PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) KECAMATAN

JAMBANGAN
KOTA SURABAYA
JL. JAMBANGAN SAWAH NO. 2 SURABAYA

Nomor : 200.2/ /436.9.10/2023

Tanggal : 9 Mei 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk
KCP Surabaya Diponegoro
Jl. Diponegoro No 155 Surabaya

Perihal : Perubahan Speciment Tanda Tangan Sekretariat PPK Jambangan

Berdasarkan Tanda Tangan Speciment Rekening Giro yang diterbitkan sebelumnya, terdapat perubahan otorisasi pada
pejabat yang berwenang, sesuai SK Walikota Surabaya Nomor : 100.3.3.3/130/436.1.2/2023 Tentang Perubahan Kedua
atas Keputusan Walikota Surabaya Nomor 100.3.3.3/19/436.1.2/2023 Tentang Penetapan Sekretaris Dan Staf Sekretariat
Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.
Yang sebelumnya Pejabat yang berwenang untuk Rekening Giro atas nama Sekretariat PPK Jambangan Kota Surabaya No
rekening :

Adalah
1. Nama : Verawati Agustiningrum, S.Sos
NIP : 197408272001122002
No HP : 085334334184
Jabatan : Sekretaris PPK Kecamatan Jambangan

2. Nama : Nurul Chasanah

NIP : 197404072014122002
No HP : 082233337874
Jabatan : Bendahara PPK Kecamatan Jambangan
+ Stempel

Berubah menjadi
1. Nama : Denny Listyo Irawan, S.Sos
NIP : 197206122001121005
No HP : 082299911479
Jabatan : Sekretaris PPK Kecamatan Jambangan

2. Nama : Nurul Chasanah

NIP : 197404072014122002
No HP : 082233337874
Jabatan : Bendahara PPK Kecamatan Jambangan
+ Stempel

Sehingga terhitung mulai tanggal 9 Mei 2023 otoritas tanda tangan pejabat yang berlaku adalah Denny Listyo Irawan, S.Sos
dan Nurul Chasanah + Stempel

Demikian Surat Perubahan specimen ini dibuat selanjutnya dengan ini menyatakan akan bertanggungjawab sepenuhnya
terhadap segala kerugian yang mungkin timbul karena sebab apapunjuga sebagai akibat dari perubahan otorisasi tanda
tangan ini dan dengan ini surat ini membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul di
kemudian hari.

Surabaya 9 Mei 2023

Sekretaris PPK Bendahara PPK

Denny Listyo Irawan, S.Sos Nurul Chasanah