Surabaya, 27 September 2023

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Heru Suhardiyanto, S.PdI
Tempat, tanggal lahir : Magetan, 18 Oktober 1976 Usia: 46 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi yang dilamar : PPPK Guru
Jabatan yang dilamar : Guru PAI
Kualifikasi Pendidikan : Strata 1 Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja Penempatan : SLB Panca Bhakti Magetan
Alamat sesuai KTP : JL. JAWA 3C RT 002 RW 003 Kepolorejo Kab. Magetan Jawa
Timur
Nomor HP : 085735679024
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar
menjadi PPPK Guru di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan memiliki masa kerja sesuai dengan jabatan yang relevan;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Ijazah asli;
6. Transkrip nilai asli;
7. Pas foto terbaru;
8. STR;
9. Surat Keterangan Disabilitas.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Heru Suhardiyanto, S.PdI