SURAT PERMOHONAN

KURSI RODA

Kepada Yang Terhormat :

Lazismu Kota Surabaya

Jl.Wuni No.9 Kota Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHADJIR

Alamat : Jl.Manukan Kasman No. 91 Surabaya

No.Telp/Hp : 081331367238

Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 30 Juni 1952

Pekerjaan : Wirasawsta

NIK : 3578143006520003

Dengan ini mengajukan permohonan Kursi Roda

Atas Nama :

Nama : ASTUTIK

Alamat : Jl.Manukan Kasman No.91 Surabaya

No. Telp/Hp : ……………………………………………

Tempat,Tgl Lahir : Surabaya, 30 Juni 1953

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

NIK : 35781470065300040

Bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP Pemohon dan calon Penerima

2. Foto Copy KK
3. Surat Rekomendasi dari pimpinan Cabang Muhammadiyah setempat
4. Foto tempat tinggal dan foto calon Penerima

Demikian Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan
terima kasih

Surabaya. 30 Oktober 2023

Pemohon

( MUHADJIR )