Perihal Permohonan Menjadi Pendamping Teknis Provinsi Riau

Kepada Yth.

Kepala Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan

c.q Koordinator Teknis SSGI Provinsi Riau

Di Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Eka Puspita, SKM

Nip :-

Pangkat/ Golongan :-

Jabatan : Staff UPT Puskesmas Teluk Merbau

Mengajukan permohonan sebagai Pendamping Teknis Provinsi Riau pada Survei Gizi Indonesia Tahun
2022. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan:

1. Scan Ijazah
2. Scan KTP
3. Scan foto berwarna
4. Scan Surat Keterangan Persetujuan Atasan
5. Scan Surat Keterangan Persetujuan Suami
6. Scan Sertifikat Vaksinasi Booster

Scan Surat Keterangan Sehat

Demikian surat permohonan ini saya ajukan , besar harapan saya untuk bergabung dengan kegiatan
Survei Status Gizi Indonesia Provinsi Riau Tahun 2022. Atas pehatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Simpang Lalang, 29 juli 2022

Hormat Saya

Eka Puspita, SKM

SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini, saya selaku suami :

Nama :Waluyo, SE

Alamat : Jl. Simpang Lalang RT 002 RW 002

Pekerjaan : ASN

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Nama : Eka Puspita, SKM

Alamat : Jl. Simpang Lalang RT 002 RW 002

Pekerjaan : Honorer UPT Puskesmas Teluk Merbau

Untuk mengikuti kegiatan SURVEI STATUS GIZI INDONESIA 2022 Sebagai Pendamping Provinsi
Riau mulai tanggal 8 Juli s/d 31 Oktober 2022.

Demikian surat izin kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Simpang Lalang, 29 juli 2022

Hormat Saya

Waluyo, SE