KLINIK PRATAMA QATRUNNADA MEDICA 2

Jl. Teropong (Samping Alfamart) Kel. Kubang Jaya,

Kec. Siak Hulu, Kab. Kampar Telp. 082334754343
Email: Qatrunnada.medica2@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN

SKRINING NYERI:
Pasien Merasa Nyeri :  Ya  Tidak

Status Sosial, Ekonomi, Spiritual

Cara Pembayaran Pekerjaan Tinggal Bersama
 Pribadi  Wiraswasta  PNS  Keluarga  Orangtua
 JKN  TNI / Polri  Anak  Sendiri
 Asuransi lain :  Tidak bekerja  Lain-lain :
Nilai – nilai yang di anut / kepercayaan :
Suku  Tidak ada  Pantang makan
 Jawa  Melayu  Pantang hari rawat / pulang  Pantang
Lainnya Dilayani petugas beda jenis
 Pantang tindakan
Membutuhkan bimbingan / pendamping rohani :  Tidak  Ya

Bahasa Gangguan bicara :  Cara belajar yang

 Indonesia Tidak  Ya disukai :
 Daerah : Butuh Penerjemah Bahasa :   Mendengar 
Tidak  Ya Menulis  Membaca
Hambatan belajar : 
Tidak  Ya
  sadar dan orientasi

Status Tenang  Sedih Status baik
Marah
Psikologis   Lain-lain Mental  ada masalah perilaku,
 Takut
Cemas sebutkan
 Obat-obat  Lain-
Penggunaan  Tidak Jenis
lain :
restrain  Ya, alasan : restrain
 Alat, menggunakan :
 KLINIK PRATAMA QATRUNNADA MEDICA 2
Jl. Teropong (Samping Alfamart) Kel. Kubang Jaya,
Kec. Siak Hulu, Kab. Kampar Telp. 082334754343
Email: Qatrunnada.medica2@gmail.com

Nama :
No RM :
Tgl Lahir :

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN

ANAMNESIS
 Auto Anamnesa  Allo Anamnesa
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :
RIWAYAT ALERGI :  Tidak Ada  Ada (Sebutkan)
Keadaan Umum: tampak  tidak sakit  sakit ringan  sakit sedang  sakit berat
GCS : E
Kesadaran : compos mentis apatis  somnolens sopor coma
V M
Laju napas
Tanda Vital: TD : mmHg, Nadi x/mnt, Suhu °C
x/mnt

Pemeriksaan Fisik
Mata : Normal Tidak Normal : …….…………
Hidung : Normal Tidak Normal : ………………
Telinga : Normal Tidak Normal : ………………
Orofaring
Tonsil : Normal Tidak Normal : ………………
KGB: Membesar Tidak Membesar Kelenjar Thyroid : Membesar Tidak
Membesar
Paru – Paru
Ronchi : Wheezing :

Jantung : Murmur : Positif Negatif

Abdomen : Bising Usus : Positif Negatif Nyeri Tekan
Ekstremitas Atas : Edema : Positif Negatif Parese : Positif Negatif
Ektremitas Bawah : Edema : Positif Negatif Parese : Positif Negatif
Pemeriksaan Penunjang
Masalah Medis Diagnosa Kerja, Diagnosis
Banding

Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

Rencana Asuhan
( Terapi/ Instruksi/ Standing Order)

KLINIK PRATAMA QATRUNNADA MEDICA 2

Jl. Teropong (Samping Alfamart) Kel. Kubang Jaya,
Kec. Siak Hulu, Kab. Kampar Telp. 082334754343
 Email: Qatrunnada.medica2@gmail.com

PENILAIAN GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tool)

Berat Badan :
Tinggi Badan : cm IMT : kg/m2
kg
Nilai
No Parameter Skor
Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yg tidak direncanakan /
tidak diinginkan dlm 6 bulan terakhir ?
 Tidak ada penurunan berat badan 0
 Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 >15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu
makan ?
 Tidak 0
 Ya 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
(misal : penurunan imunitas, penyakit ginjal kronik
hemodialisis, geriatri, kanker kemoterapi, luka bakar,
 Ya  Tidak
DM, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis,
transplantasi, cedera kepala berat, pneumonia berat,
stroke, bedah digestif, patah tulang, dll)
Jika skor total ≥ 2, dan atau pasien dengan kondisi khusus, Skor
 dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi. Total
Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

RENCANA ASUHAN