KLINIK PRATAMA

Jl. Teropong (Samping Alfamart) Kel. Kubang Jaya, Kec. Siak Hulu Kab. Kampar Telp.
08233475343

SURAT PERNYATAAN
PINDAH FASKES TINGKAT I

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

No KK :
Nama Peserta :
Nik :
Tempat/ tanggal lahir :
No HP :
No BPJS :
Alamat :

Dengan ini menyatakan saya dan anggota keluarga saya bersedia melakukan perpindahan pelayanan fasilitas BPJS Kesehatan ke
Klinik Pratama Qatrunnada Medica 2.
Pengururusan tidak dapat di lakukan sendiri dikarenakan terkendala waktu dan jarak yang jauh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Diketahui Kampar,
Yang membuat pernyataan

.…………………. …………………….