PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln.Soekarno Hatta No. 1,Tanjung Balai karimun 29661
PO BOX 88/TBK.Tel. 0777 – 327808 (Hunting),Fax 0777 – 3271818
E-mail : karimunhospital@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. /SKK-RSUD/ /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,dokter RSUD Karimun Tanjung Balai
Karimun menerangkang bahwa :

Nama :

Umur / J.K. :

Pekerjaan :

Alamat :

Telepon :

Sehubungnya dengan penyakitnya, yang bersangkutan perlu istirahat total

Selama hari, dari tanggal S/d

Demikian keterangan ini kami berikan untuk dapat di maklumi.

Tg.Balai Karimun ,……………………… 2 …….

Dokter yang memeriksa,

(Dr. )