KLINIK PRATAMA

PT.GEMILANG SAWIT KENCANA (PT.GSK)

Dusun Ampar Pancur Desa Kumpang Tengah Kecamatan Sebangki kabupaten Landak

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat / Asal unit :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan
tindakan medis:

Terhadap diri saya sendiri (Pasien)/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Lain-lain :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat / Asal unit :

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah diberikan penjelasan oleh petugas kesehatan klinik pratama PT.GSK mengenai
tindakan yang akan dilakukan, bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang
timbul sebagai akibat tindakan medis tersebut.
2. Saya yakin bahwa petugas kesehatan klinik pratama PT.GSK yang melakukan tindakan
medis ini akan melakukan tindakan tersebut sebaik-baiknya sesuai pengetahuan dan
keterampilan yang dimilikinya dan menghindarkan terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan.
3. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan petugas kesehatan klinik
pratama PT.GSK tersebut dan menerima resiko yang timbul akibat dari tindakan medis
tersebut.

Petugas Kesehatan ,.........................................20

Yang menerangkan Yang membuat pernyataan
( ) ( )