PUSKSEMAS CAKRANEGARA
Jl. Brawijaya No. 3B MandalikaTelp. (0370) 671946
a. Nama :
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Aalamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
Cakranegara, ..............................
........................................
NIP