Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

PUSKSEMAS CAKRANEGARA
Jl. Brawijaya No. 3B MandalikaTelp. (0370) 671946

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT / CUTI


NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Cakranegara.

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama :

b. Umur :

c. Pekerjaan :

d. Aalamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan diketahui yang bersangkutan menderita sakit, maka

kepadaya diberikan istirahata selama ......... ( ............................. ) hari, terhitung

tanggal .................. s/d tanggal ....................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Cakranegara, ..............................

........................................
NIP

Anda mungkin juga menyukai