Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAHAN PROVINSI NUSA

TENGGARA BARAT PEMERINTAHAN PROVINSI NUSA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENGGARA BARAT
Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telp (0370) 7502424 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Mataram Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telp (0370) 7502424
Kode Post : 83232 Mataram
Email : rsud@ntbprov.go.id Kode Post : 83232
Email : rsud@ntbprov.go.id

SURAT KETERANGAN SAKIT


SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………
Umur : …………………………………… Nama : ……………………………………
Alamat : …………………………………… Umur : ……………………………………
Pekerjaan : …………………………………… Alamat : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Diberikan istirahat sakit selama ..................(...................) hari
terhitung mulai tanggal ............................................. s.d tanggal Diberikan istirahat sakit selama ..................(...................) hari
............................................. terhitung mulai tanggal ............................................. s.d tanggal
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan .............................................
dipergunakan semestinya. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan semestinya.
Mataram, …………………2019
Mataram, …………………2019
Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa

( )
( )

Anda mungkin juga menyukai