PEKAN OLAHRAGA PROVINSI (PORPROV)

JAWA TIMUR VII/2022

CABOR TARUNG DERAJAT
Sekretariat: jl. Kombes Pol. M. Duriyat no. 23 Surabaya
Telp.: 081999392259 e-mail: dayat.pandre69@gmail.com

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ...............................................................................................

Tempat tanggal lahir : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Selaku wali dari:

Nama lengkap : ...............................................................................................

Tempat tanggal lahir : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Tingkat/Kurata : ...............................................................................................

Kelas yang diikuti : ...............................................................................................

Menyatakan secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk memberikan ijin
mengikuti Kejuaraan Tarung Derajat pada Pekan Olahraga Provinsi (PORPROV) Jawa
Timur VII/2022.
Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan semoga dapat digunakan
semana mestinya.

...................,................................

Materai 10.000

(.................................................)

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT

AKU TUNDUK BUKAN BERARTI TAKLUK
 PEKAN OLAHRAGA PROVINSI (PORPROV)
JAWA TIMUR VII/2022
CABOR TARUNG DERAJAT
Sekretariat: jl. Kombes Pol. M. Duriyat no. 23 Surabaya
Telp.: 081999392259 e-mail: dayat.pandre69@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

BOX! (Salam Persaudaraan Tarung Derajat)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : ...............................................................................................

Tempat tanggal lahir : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Tingkat/Kurata : ...............................................................................................

Kelas yang diikuti : ...............................................................................................

Menyatakan secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun bahwa saya selama
mengikuti Kejuaraan Tarung Derajat pada Pekan Olahraga Provinsi (PORPROV) Jawa
Timur VII/2022 siap menanggung segala resiko yang terjadi selama pertandingan
berlangsung dan tidak akan menuntut pihak manapun.

Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Warahmatullohi Wabarakatuh

BOX!

...................,................................

Materai 10.000

(.................................................)

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT

AKU TUNDUK BUKAN BERARTI TAKLUK