exons oe nn. 21 SIA ee
reunom-ouoztine tart sna 28 | Alsen
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KEPELATIHAN
NASIONAL SENI GERAK TARUNG DERAJAT TAHUN 2022
Formulir Provinsi
“Tingkatan Sabuk/Jabatan {Asal kota/Kabupaten
Dzat ll / Pelatih Utama
Kota Surabaya
‘Kabupaten Sidoarjo
Atlet Pengkab Lamongan
1
|_2._| Maki Mubarok ,S.H_| D:
3._| Dyan Eka Agustin
14, | David Rengga Dwi
angestu
Allot Pengkab Malang
‘Surat Rekomendasi
‘Yang bertandatangan dibawah ini:
I H.Bambang Haryo Soekartono di dalam jabatan selaku Ketua Umum KODRAT
Pengurus Provinsi Jawa Timur berkedudukan di kota Surabaya sesuai dengan
kewenangan yang ada padanya berdasarkan AD dan ART PB. KODRRAT, dengan
ini memberikan rekomendasi tanpa hak subsitusi kepada nama-nama yang
tercantum pada point A. Formulir Provinsi yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari B. Surat Rekomendasi ini. Dimana nama-nama tersebut telah
disetujui sebagai peserta Kepelatinan Nasional Seni Gerak Tarung Derajat
Tahun 2022, dan wajib mengikuti seluruh rangkaian acara yang diselenggarakan
pada tanggal 18 Agustus 2022, pukul 06.00 WIB sid tanggal 20 Agustus 2022,
pukul 23.59 WIB, di Kawah Drajat, JI. Antabaru V No. 2 - 4, Margacinta,
Bandung - Jawa Barat, 40286.
Surat Rekomendasi ini dibuat agat dapat dipergunakan untuk memenuhi
persyaratan keikutsertaan peserta dan berlaku hingga selesainya kegiatan yang
dimaksud
Dibuat dan ditandatangani di Surabaya Pada hari ini, Rabu tanggal 10 bulan
Agustus 2022
Keluarga Olahraga Tarung Derajat
Pengurus Provinsi Jawa Timur