Anda di halaman 1dari 1
exons oe nn. 21 SIA ee reunom-ouoztine tart sna 28 | Alsen FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KEPELATIHAN NASIONAL SENI GERAK TARUNG DERAJAT TAHUN 2022 Formulir Provinsi “Tingkatan Sabuk/Jabatan {Asal kota/Kabupaten Dzat ll / Pelatih Utama Kota Surabaya ‘Kabupaten Sidoarjo Atlet Pengkab Lamongan 1 |_2._| Maki Mubarok ,S.H_| D: 3._| Dyan Eka Agustin 14, | David Rengga Dwi angestu Allot Pengkab Malang ‘Surat Rekomendasi ‘Yang bertandatangan dibawah ini: I H.Bambang Haryo Soekartono di dalam jabatan selaku Ketua Umum KODRAT Pengurus Provinsi Jawa Timur berkedudukan di kota Surabaya sesuai dengan kewenangan yang ada padanya berdasarkan AD dan ART PB. KODRRAT, dengan ini memberikan rekomendasi tanpa hak subsitusi kepada nama-nama yang tercantum pada point A. Formulir Provinsi yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari B. Surat Rekomendasi ini. Dimana nama-nama tersebut telah disetujui sebagai peserta Kepelatinan Nasional Seni Gerak Tarung Derajat Tahun 2022, dan wajib mengikuti seluruh rangkaian acara yang diselenggarakan pada tanggal 18 Agustus 2022, pukul 06.00 WIB sid tanggal 20 Agustus 2022, pukul 23.59 WIB, di Kawah Drajat, JI. Antabaru V No. 2 - 4, Margacinta, Bandung - Jawa Barat, 40286. Surat Rekomendasi ini dibuat agat dapat dipergunakan untuk memenuhi persyaratan keikutsertaan peserta dan berlaku hingga selesainya kegiatan yang dimaksud Dibuat dan ditandatangani di Surabaya Pada hari ini, Rabu tanggal 10 bulan Agustus 2022 Keluarga Olahraga Tarung Derajat Pengurus Provinsi Jawa Timur

Anda mungkin juga menyukai