ANALISA DATA

HARI,
TANGGA DATA MASALAH ETIOLOGI
L
Kamis, 28 DO Gangguan dispnea
oktober Kesadaran coma ventilasi
2021  Pola nafas terengah-engah spontan
 Pasien terpasang ventilator
 Pasien terpasang ET
 TTV per jam 07.00
RR : 13 x/menit
TD : 101/50
N : 110 x/menit
DS
-
DO Risiko Peningkatan
 Diagnosa medis SNH ketidakefektifan tekanan
 Kesadaran coma perfusi jaringan intrakranial
 TTV per jam 07.00 otak
RR : 13 x/menit
TD : 101/50
N : 110 x/menit
DS
 -
DO Risiko infeksi Terpasang
Kesadaran Coma alat invasive
 SNH
 Tidak ada decubitus
 Tidak ada luka terbuka
 Pasien diare dengan BAB
konsistensi lembek cair
 Pasien terpasang alat invasive
Iv line
Arteri line
ETT
NGT
DCath
DS
-
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSIS TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

O
1. Gangguan ventilasi spontan d.d Respon ventilasi mekanik: Dewasa Manajemen ventilasi mekanik: Invasif
dispnea, peningkatan frekuensi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama  Konsultasi dengan tenaga kesehatan
jantung, penurunan SaO2 2x24 jam diharapkan, lain dalam pemilihan jenis tipe
(041102) Tingkat pernapasan dengan skor 4 ke 5 ventilator
(041103) Irama pernapasan dengan skor 3 ke 4  Monitor setting ventilator
(041104) Kedalaman inspirasi dengan skor 3 ke 4  Cek secara teratur sambungan
(041106) Volume tidal dengan skor 4 ke 4 ventilator
(041108) FiO2 dengan skor 4 ke 4  Monitor adanya penurunan volume
(041112) SaO2 dengan skor 5 ke 5 dan peningkatan tekanan pernafasan
(041122) Gerakan dinding dada asimetris dengan  Monitor aktivitas selama konsumsi
skor 5 ke 5 oksigen (demam, kejang, menggigil)
(041124) Kesulitan bernafas dengan ventilator  Monitor efektifitas ventilasi mekanik
dengan skor 3 ke 4 terhadap status fisiologi dan psikologi
(041132) Sekresi pernapasan dengan skor 2 ke 4 pasien
 Gunakan Teknik aseptic terhadap
Ket :
semua prosedur suction
1 = berat
 Monitor suara napas pasien
2 = cukup berat
 Monitor banyaknya secret pulmonar,
3 = sedang
warna dan konsistensi
4 = ringan
 Tingkatkan cairan adekuat dan asupan
5 = tidak ada
nutrisi
 Berikan perawatan mulut secara rutin

2. Risiko ketidakefektifan perfusi Perfusi jaringan: Serebral Pencegahan kejang

 jaringan otak b.d tumor otak Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan,
(040602) Tekanan intracranial dengan skor 4 ke 5
(040613) Tekanan darah sistolik dengan skor 3 ke 4
(040614) Tekanan darah diastolic dengan skor 3 ke 4
(040617) Nilai rata-rata tekanan darah skor 3 ke 4
(040616) Demam dengan skor 5 ke 5
(040619) Penurunan tingkat kesadaran skor 1 ke 2
Ket :
1 = berat dari kisaran normal
2 = cukup besar dari kisaran normal
3 = sedang dari kisaran normal
4 = ringan dari kisaran normal
5 = tidak ada dari kisaran normal
3. Risiko infeksi b.d prosedur invasif, Integritas jaringan: Kulit dan membrane mukosa
gangguan integritas kulit, penurunan (110115) Lesi pada kulit dengan skor 5 ke 5
hemoglobin (110116) Lesi mukosa membran skor 2 ke 3
(110119) Pengelupasan kulit dengan skor 2 ke 4
(110122) Wajah pucat dengan skor 3 ke 4
Ket :
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
 Monitor pengelolaan obat
 Jaga alat suction berada di samping
tempat tidur
 Gunakan penghalang tempat tidur
yang lunak
 Jaga penghalang tempat tidur tetap
dinaikkan
Kontrol infeksi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
 Gunakan sabun antimikrobik untuk
mencuci tangan yang sesuai
 Pakai sarung tangan
 Pastikan penggunaan aseptic semua
saluran iv
 Tingkatkan asupan nutrisi
 Dorong asupan cairan yang sesuai
N HARI/
DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI
O TANGGAL
1. Kamis, 28 Gangguan (08.00) S : Pasien tidak sadar
Oktober ventilasi spontan  Melakukan pengkajian umum berdasarkan RM
2021  Melakukan monitoring rutin per 1 jam O : Kesadaran coma, pola nafas
 Memonitor setting ventilator terengah-engah, secret paru sedikit,
secret oral banyak, SaO2 100%, FiO2
 Mengecek secara teratur sambungan ventilator 60, RR 25, GCS 3
(10.00)
 Memonitor adanya penurunan volume dan peningkatan A : Pola napas pasien masih berat,
tekanan pernafasan tarikan dinding dada masih dalam,
 Memonitor aktivitas selama konsumsi oksigen (demam, takipneu
kejang, menggigil)
 Memonitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status P : Monitoring ventilasi mekanik dan
fisiologi dan psikologi pasien pola napas pasien
 Menggunakan Teknik aseptic terhadap semua prosedur
suction )
 Memonitor suara napas pasien
 Memonitor banyaknya secret pulmonar, warna dan
konsistensi
 Meningkatkan cairan adekuat dan asupan nutrisi
 Mengganti NaCl 0,9% iv
(12.00)
 Memberikan makan parenteral 200 cc
 Memberikan terapi nebulizer
Risiko (08.00) S : Pasien tidak sadar
ketidakefektifan  Melakukan pengkajian umum berdasarkan RM
perfusi jaringan  Melakukan monitoring rutin per 1 jam O : Kesadaran coma, tidak kejang, TD
 otak (10.00) 130/55 mmHg, N 113, S 37,3, RR 25,
 Memonitor pengelolaan obat GCS 3
 Menjaga alat suction berada di samping tempat tidur
A : Tingkat kesadaran coma
 Menggunakan penghalang tempat tidur yang lunak
 Menjaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan P : Monitoring kondisi pasien dan
(12.00) tanda-tanda kejang
 Memberikan makan parenteral 200 cc
 Memberikan terapi nebulizer

Risiko infeksi (08.00) S : Pasien tidak sadar

 Melakukan pengkajian umum berdasarkan RM
 Memberikan perawatan mulut secara rutin O : Kesadaran coma, tidak ada
 Melakukan monitoring rutin per 1 jam decubitus, mulut telah dibersihkan
sehingga luka lebih bersih, dressing
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan sudah diganti, ada hemoroid, kulit
pasien mengelupas, TD 130/55 mmHg, N 113,
 Menggunakan sabun antimikrobik untuk mencuci tangan S 37,3, RR 25, GCS 3
yang sesuai
 Memakai sarung tangan A : kesadaran coma
(10.00)
 Memastikan penggunaan aseptic semua saluran iv P : Monitoring area terpasang alat
invasive, melakukan oral care
 Meningkatkan asupan nutrisi
 Mendorong asupan cairan yang sesuai
(12.00)
 Memberikan makan parenteral 200 cc
 Memberikan terapi nebulizer
2. Jumat, 29 Gangguan (08.00) S : Pasien tidak sadar
Oktober ventilasi spontan  Melakukan oral care
2021  Melakukan suction O : Kesadaran coma, pola nafas
 Memandikan pasien terengah-engah, secret paru sedikit,
secret oral banyak, SaO2 100%, FiO2
 Mengganti dressing NGT dan ETT
40, RR 22, GCS 4
 Melakukan pengambilan darah AGD
 Melakukan pengambilan kultur DUS (Darah, Urine, A : Pola napas pasien masih berat,
Sputum) tarikan dinding dada masih dalam,
 Melakukan monitoring rutin per 1 jam takipneu
 Memonitor setting ventilator
 Mengecek secara teratur sambungan ventilator P : Monitoring ventilasi mekanik dan
 Mengganti NGT pola napas pasien
 Mengganti tusukan infus
(10.00)
 Memonitor adanya penurunan volume dan peningkatan
tekanan pernafasan
 Memonitor aktivitas selama konsumsi oksigen (demam,
kejang, menggigil)
 Memonitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status
fisiologi dan psikologi pasien
 Menggunakan Teknik aseptic terhadap semua prosedur
suction
 Memonitor suara napas pasien
 Memonitor banyaknya secret pulmonar, warna dan
konsistensi
 Meningkatkan cairan adekuat dan asupan nutrisi
(12.00)
 Memberikan makan parenteral 200 cc
Risiko (08.00) S : Pasien tidak sadar
ketidakefektifan  Melakukan oral care
perfusi jaringan  Melakukan suction O : Kesadaran sopor, tidak kejang, TD
otak  Memandikan pasien 120/55 mmHg, N 115, S 36,8, RR 22,
GCS 4
 Mengganti dressing NGT dan ETT
 Melakukan pengambilan darah AGD A : Tingkat kesadaran coma
 Melakukan pengambilan kultur DUS (Darah, Urine,
Sputum) P : Monitoring kondisi pasien dan
 Melakukan monitoring rutin per 1 jam tanda-tanda kejang
 Memonitor setting ventilator
 Mengecek secara teratur sambungan ventilator )
 Mengganti NGT
 Mengganti tusukan infus
(10.00)
 Memonitor pengelolaan obat
 Menjaga alat suction berada di samping tempat tidur
 Menggunakan penghalang tempat tidur yang lunak
 Menjaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan
(12.00)
 Memberikan makan parenteral 200 cc

Risiko infeksi (08.00) S : Pasien tidak sadar

 Melakukan oral care
 Melakukan suction O : Kesadaran sopor, tidak ada
 Memandikan pasien decubitus, mulut telah dibersihkan
sehingga luka lebih bersih, dressing
 Mengganti dressing NGT dan ETT sudah diganti, ada hemoroid, kulit
 Melakukan pengambilan darah AGD mengelupas, TD 120/55 mmHg, N 115,
 Melakukan pengambilan kultur DUS (Darah, Urine, S 36,8, RR 22, GCS 4
 Sputum)
 Melakukan monitoring rutin per 1 jam A : pasien coma
 Memonitor setting ventilator
 Mengecek secara teratur sambungan ventilator P : Monitoring area terpasang alat
invasive, melakukan oral care
 Mengganti NGT
 Mengganti tusukan infus
(10.00)
 Memastikan penggunaan aseptic semua saluran iv
 Meningkatkan asupan nutrisi
 Mendorong asupan cairan yang sesuai
(12.00)
 Memberikan makan parenteral 200 cc