1/5/2018 Questionnaire Report

/*

noitartsinimdA

You are logged in as Syaiful Ghozali PSIK 2017-19971 (Log out)

Log out Home My Course Course Student Portal Guideline Download Technical Support

Information

Dashboard ► Academic ► Undergraduate ► Pemkes FK UGM ► Pendaftaran Pemeriksaan Kesehatan RSA UGM
Mahasiswa S1 FK UGM Angkatan 2017 ► PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT ► Your response

Your response
Respondent: Syaiful Ghozali PSIK 2017-19971 Submitted on: Wednesday, 22 November 2017, 3:43 PM
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM
1 Nama Lengkap :

SYAIFUL GHOZALI

2 Tempat, Tanggal Lahir :

Purworejo. 23 November 1998

3 Alamat KTP :

Cengkir Legi, Desa Kalimeneng Rt 02 Rw 02, Kec. Kemiri, Kab Purworejo

4 PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mentaati peraturan yang ada di RS UGM ( Hereby
declare that/ will obey all regulation at UGM Hospital ).
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan / tindakan yang diperlukan
dalam upaya kesembuhan / keselamatan jiwa saya / pasien tersbut di atas. ( Hereby agree to do
inspection / necessary medical treatment in order to healing / safety of my soul / patient mentioned
above ).
Saya memberi kuasa kepada dokter yang merawat saya untuk memberikan keterangan medis saya
kepada pihak yang bertanggung jawab atas biaya perawatan saya. ( Authorize the physician who
treated me to give a medical certificate to the person responsible for the cost of my care ).
Saya setuju identitas saya diinformasikan kepada Fakultas Kedokteran UGM. ( Agree my identity to
be informed to Fakultas Kedokteran UGM ).

5 Yogyakarta, ..................
.
.
.
(..................................)
Formulir ini wajib dibawa saat pemeriksaan kesehatan di RS UGM.

You are logged in as Syaiful Ghozali PSIK 2017-19971 (Log out)

http://gamel.fk.ugm.ac.id/mod/questionnaire/myreport.php?instance=406&user=24353&byresponse=1&action=vresp 1/2
1/5/2018 Questionnaire Report

http://gamel.fk.ugm.ac.id/mod/questionnaire/myreport.php?instance=406&user=24353&byresponse=1&action=vresp 2/2