FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nuraida Komala

NIM : 224291517034
Tempat Praktik : RSBA
Tanggal : 18 April 2023

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Tempat/tgl lahir : Bukit tinggi, 2 Oktober 1959
Golongan Darah : A/B/AB/O
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Padang
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Baru Kinyang 2 Condet Raya
Diagnosa Medis : CKD

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : M. Ardiles
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Padang
Hubungan dgn klien : Anak
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Baru Kinyang 2 Condet Raya

50
 B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
2. Keluhan Tambahan: Pasien mengatakan mudah lelah jika beraktifitas
3. Riwayat Penyakit Sekarang : CKD
4. Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi
5. Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi
C. 11 Pola Fungsi Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, dan harus malekukan kontrol rutin
2. Pola Nutrisi Metabolik
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang karena mual dirasakan
3. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan BAB lancar 1x sehari dan BAK 2 kali dan sedikit, warna
kuning kecoklatan
4. Pola Latihan-Aktivitas

Penilaian
No Aktivitas
0 1 2 3 4
1 Kemampuan melakukan ROM √
2 Kemampuan mobilitas ditempat tidur √
3 Kemampuan makan dan minum √
4 Kemampuan toileting √
5 Kemampuan mandi √
6 Kemampuan berpindah √
7 Kemampuan berpakaian √

51
 5. Pola Kognitif Perseptual/Persepsi Sensori
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien fokus, pasien dapat
menjawab pertanyaan perawat dengan kooperatif.
6. Pola Istirahat Tidur
Paien mengatakan tidur mulai pukul 20.00 WIB, dan malam tidak terbangun,
bangun pukul 04.00. Tidur siang pukul 11.00 WIB
7. Pola Konsep Diri/Persepsi Diri
Pasien sebagai ibu dalam keluarga, pasien selalu bersyukur dengan apa yang
dimiliki, pasien mengatakan tidak peduli dengan omongan orang lain terhadap
dirinya dan selalu tidak mau merepotkan orang lain kecuali anak dan
keluarganya.
8. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan sebagai orang tua dari anak anaknya dan mempunyai
hubungan yang baik dengna anak nya, pasien selalu ditemani oleh ankanya saat
HD
9. Pola Reproduksi Seksual
Tidak Terkaji
10. Pola Pertahanan Diri (Koping)
Pasien mengatakan jika ada masalah yang dihadapi pasien bercerita kepada anak
dan berdiskusi tentang apa yang dihadapinya dan mencari jalan keluar
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan sholat 5 waktu tepat waktu dan menjalankan puasa sunah.

52
D. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Berat badan : 53 kg Sebelum sakit 58 kg
b. Tinggi badan. : 165 cm
c. Tekanan : 130/70 mmHg
darah
d. Nadi : 96x/menit
e. Frekuensi : 18 x/menit
nafas
f. Suhu tubuh : 36,4° C
g. Keadaan ( ) Sakit Ringan (√) Sakit Sedang
umum ( ) Sakit Sedang
h. Pembesaran (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................
kelenjar
betah bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola (√) Normal ( ) Abnormal
mata
d. Konjunctiva (√) Merah muda ( ) Sangat merah
( ) Anemis
e. Kornea (√) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera ( ) Ikterik (v ) Anikterik
g. Pupil (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan (√) Baik ( ) Kabur

53
 ( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda : Tidak ada tanda-tanda peradangan
radang
k. Pemakaian kaca : tidak , jenis : Tidak : ( )
mata
l. Pemakaian kontak : Tidak menggunakan lensa kontak
lensa
m. Reaksi terhadap : Pupil mengecil saat ada cahaya
cahaya

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga (√) NormalWarna : ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen coklat Konsistensi : Padat

Bau : Tidak berbau

c. Kondisi telinga tengah (√) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga (√) Tidak ( ) Darah

( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di ( ) Ya (√) Tidak
telinga
f. Tinitus ( ) Ya (√) Tidak
g. Fungsi pendengaran (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan ( ) Ya (√) Tidak
keseimbangan
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (√) Tidak

54
4. Sistem Wicara
(√) Normal ( ) Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : (√) Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : ..................
b. Pernafasan : ( ) Sesak (√) Tidak sesak
c. Penggunaan otot : ( ) Ya (√) Tidak
bantu
d. Frekuensi : 18x / menit
e. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (√) Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull ( ) Biot
( ) lainnya....................
g. Kedalaman : (√) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya (√) Tidak
Produktif / tidak produktif
i. Sputum : ( ) Ya (√) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : tidak ada krepitasi pada dada
m. Perkusi dada : suara sonor
n. Suara nafas : ( √) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat : ( ) Ya (√ ) Tidak

bernafas

55
 p. Penggunaan alat : ( ) Ya (√) Tidak
bantu nafas

6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
§ Nadi : 96 x / menit
Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat
§ Tekanan darah : 130/70mmHg
§ Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√) Tidak

§ Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin

§ Warna kulit : ( ) Pucat (√) Kemerahan
( ) Cyanosis
§ Pengisian kapiler : <3detik
§ Edema : (√) Ya : ( ) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
(√) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka
Waktu Kembali 2 detik

b. Sirkulasi jantung
§ Kecepatan denyut : 96 x / menit
apikal
§ Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
§ Kelainan bunyi : ( ) Murmur ( ) Gallop
jantung
§ Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak

56
 Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
Skala nyeri : tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
§ Pucat : ( ) Ya (√) Tidak
§ Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis

8. Sistem saraf pusat

§ Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
(√) Lainnya: tidak ada
§ Tingkat kesadaran : (√) Compos mentis ( ) Somnolent
( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
§ Glasgow Coma Scale : E:4 V:5
( GCS ) M:6
§ Tanda-tanda : ( ) Ya (√) Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
§ Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan

57
 ( ) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )
§ Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak
Reflekpatologis : ( ) Ya (√) Tidak

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
§ Karies : ( ) Ya (√) Tidak
§ Gigi berlubang : ( ) Ya (√) Tidak
§ Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
§ Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
§ Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
§ Salifa (√) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah
( ) Ya (√) Tidak
§ Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
§ Warna : ( ) Sesuai warna ( ) Kuning
makanan ( ) Hitam
( ) Kehijauan
§ Frekuensi : ( ) Coklat x / hari
§ Jumlah : ………………………… ml
…………………………

c. Nyeri daerah perut

( ) Ya (√) Tidak
d. Skala nyeri tangan:
e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk- ( ) Melilit ( ) Kanan atas
tusuk

58
 ( ) Panas / seperti ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
terbakar
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp (√) menetap

f. Bising usus 8x/menit

g. Diare
( ) Ya (√) Tidak
Lamanya :
.................................
Frekuensi : .................... x /
hari
h. Warna Feses
§ kuning ( )
§ Coklat (√)
§ Hitam ( )
§ Putih seperti air cucian ( )
beras ( )
§ Seperti dempul
i. Konsistensi Feses
§ Setengah padat (√) § Berdarah ( )
§ Terdapat lendir ( ) § Tidak ada kelainan ( )
§ Cair ( )
j. Konstipasi
§ Ya ( ) § Tidak (√)
§ Lamanya : ...................
hari
k. Hepar
§ Teraba (√) § Tidak teraba ( )
l. Abdomen
§ Lembek (√) § Assites ( )
§ Kembung ( ) § Distensi ( )

59
 10. Sistem endokrin
§ Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
§ Nafas bau keton : ( ) Ya (√) Tidak
§ Luka Gangren : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi :
.......................
§ Polidipsi ( )
§ Pilophagi ( )
§ Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan
Pasien mengatakan intake cairan dibatasi 600 ml/hari
b. Perubahan pola kemih
§ ( ) Retensi § ( ) Urgensi § ( ) Disuria
§ ( ) Tidak lampias § ( ) Nokturia § ( ) Inkontinensia
§ ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
§ ( ) Kuning jernih § (√) Kuning kental / coklat
§ ( ) Merah § ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (√) Tidak

60
 e. Sakit pinggang
( ) Ya (√) Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

§ Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
§ Temperatur kulit : 36,4° C
§ Warna Kulit :
( ) Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan

§ Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : Selangkangan
( ) Insisi operasi, lokasi : tuberculum fubicum
Kondisi luka : Baik, tidak ada tanda-tanda infeksi
( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka ............. %
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen

§ Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. (√) Tidak
§ Kondisi kulit daerah pemasangan infus : tidak tampak kemerahan
§ Keadaan rambut
Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ......................
§ Keadaan kuku
(√) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

61
13. Sistem Muskuloskeletal
§ Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
§ Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
§ Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................
§ Kelainan bentuk tulang sendi :
( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
§ Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
§ Keadaan tonus otot
(√) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni
§ Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

62
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah lengkap (27-4-23)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 10.0 g/dL 13.2 - 17.3
HCT 34 % 40 - 52
WBC 11.0 ribu/uL 3.8 - 10.6
MCH 28.3 pg 26 - 34
MCHC 33.9 g/dL 32 - 36
MCV 83.7 fL 80 - 100
Trombosit 433 ribu/uL 150 - 440
GDS 100 mg/dL 70 - 110
Eritrosit 4.4 juta
Natrium 138 mmol/L 135 - 155
Kalium 3.9 mmol/L 3.6 – 5.5
Clorida 105 mmol/L 98 – 109
Ureum 97 mg/dL 13-43
Kreatinin 6.56 mg/dL

63
 F. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : Hipervolemi Penurunan haluaran

- Pasien mengatakan cepat lelah setelah urin, retensi cairan
aktivitas serta sesak dan natrium
Do :
- tampak ekstremitas bawah kanan
bengkak saat ditekan pengisian
kembali 2 detik
- Hasil Lab
Hb 10.00 g/dL
HCT 34%
- TTV
TD : 130/70 mmHg, N : 96x/menit, RR
: 18x/menit, S : 36,4, SpO2 : 99%
- Terpasang CDL

2. Ds : Resiko Infeksi Efek prosedur infasif

- Pasien mengatakan terpasang cdl
sudah 2 bulan yang lalu

Do :
- terpasang CDL di clavikula dextra
- Skala nyeri VAS 4
TD : 130/70 mmHg, N : 96x/menit, RR
: 18x/menit, S : 36,4, SpO2 : 99%
- Hasil WBC : 11,0 ribu/uL

64
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipervolemia
2. Resiko Infeksi

65
 63

C. Nursing Care Plan

No. Dx. Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan
1. Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia Selasa 18- 04-2023
tindakan keperawatan Observasi : - Mengidentifikasi intake
selama 1x4 jam - periksa tanda dan gejala output
diharapkan hipervolemia (edema dan Hasil : Pasien mengatakan
Hipervolemia teratasi dispnea) minum dibatasi 600 ml,
dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab kadang lebih minum jika
Keseimbangan Cairan hipervolemia haus
- Asupan Cairan cukup - Monitor status dinamik - Memberikan posisi nyaman
meningkat (frekuensi jantung dan untuk pasien
- Haluaran urine cukup tekanan darah) Hasil : pasien lebih nyaman.
meningkat - Monitor intake output posisi duduk
- Kelembaban Terapeutik : - Monitor status hemodinamik
membran mukosa - timbang BB setiap hari Hasil : TD : TD : 130/70
cukup meningkat pada waktu yang sama mmHg, N : 94x/mnt, RR:
- Edema cukup - Batasi asupan cairan dan 18x/mnt, S : 36,4oC
menurun garam - Menganjurkan pasien untuk
- Dehidrasi cukup - tinggikan kepala, tinggi membatasi asupan cairan
menurun tempat tidur 30-40 Hasil : Pasien tampak
Edukasi : kooperatif
- Anjurkan konsultasi jika - Menganjurkan pasien
haluaran urin menimbang BB setiap hari
<0,5ml/kg/jam dalam 6 pada waktu yang sama
jam Hasil : Pasien menimbang bb
- Anjurkan melapor jika dirumah
BB bertambah >1kg
dalam sehari
- Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik
- kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
2. Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Selasa, 18/4/23
tindakan keperawatan Observasi - Mengidentifikasi tanda gejala
selama 1x4 jam - Monitor tanda gejala infeksi pada CDL
diharapkan derajat infeksi lokal dan Hasil : tidak ada tanda-tanda
infeksi menurun sistemik infeksi pada area pemasangan
dengan kriteria hasil : Terapeutik CDL
- Demam tidak ada - Melakukan perawatan CDL
- Batasi jumlah pengujung
- Kemerahan tidak ada Hasil : Pasien mengatakan
- Nyeri tidak ada - Berikan perawatan Kulit tidak nyeri saat dilakukan
- Bengkak tidak ada perawatan. akses CDL lancar
- cuci tangan sebelum dan
- Kadar sel darah putih 99%
sesuda kontak dengan
membaik - Menjelaskan tanda dan gejala
pasien dan lingkungan
infeksi
 64

Hasil : Pasien mengerti yang

- Pertahankan teknik
dijelaskan perawat tentang
aseptik
tanda gejala infeksi dan
Edukasi
mampu mengulang kembali
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara memeriksa
luka
Kolaborasi
- Kolanorasi pemberian
imunisasi, jika perlu