ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PADA Tn. S DI RUANG DAHLIA

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS

Disusun Oleh:

STEVI TRI LESTARI

PO.62.20.1.22.046

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

PRODI D-III KEPERAWATAN REGULER XXV A

TAHUN 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang membuat Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa : Stevi Tri Lestari

NIM : PO.62.20.1.22.046

Tingkat/Semester : Semester III

Program Studi : DIII Keperawatan

Tahun Akademik : 2022

Yang menyetujui Asuhan Keperawatan,

Pembimbing Klinik : Riko.,AMd.Kep

Pembimbing Institusi : 1. Ns. Maria Magdalena. S.Kep., MMedEd

2. Ns. Sucipto Dwitanta M.Kep. Sp. KMB

Pembimbing Klinik Palangka Raya, November 2023

Pembimbing Institusi

(............................................) (...........................................)
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata
1. Nama : Tn. S
2. Usia/Tanggal Lahir : 52 / 20 November 1971
3. Jenis Kelamin :L
4. Alamat : Jl. Desa Sugai ubar
5. Suku/Bangsa : Dayak
6. Status perkawinan : Sudah Menikah
7. Agama/Keyakinan : Hindu
8. Pekerjaan/Sumber pendapatan : Petani
9. Diagnostik Medik : Tumor Intra-Obdoman
10. No. Medikal Record : 43.84.47
11. Tanggal Masuk : 16 November 2023
12. Tanggal Pengkajian : 24 November 2023
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn.A
2. Usia : 22 Tahun
3. Jenis Kelamin :L
4. Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Buruh
5. Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri diperut dan perut terasa keras dan semakin besar
Sejak 10 bulan ini.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan perut terasa keras dan semakin membesar sejak 10 bulan
ini.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan perut terasa keras dan semakin membesar sejak 10 bulan
ini.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki Riwayat penyakit seperti
yang dialaminya.

IV. PENGKAJIAN
A. Keadaan Umum Klien
Pasien tampak lebih membaik.
B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 119/76
2. Nadi : 72
3. Pernafasan : 20
4. Suhu : 36,6
5. SPO2 : 95

PEMBIMBING KLINIK Palangka Raya, November 2023

Praktikan

(……………………….)
(……………………….)
 ANALISA DATA

TANGGAL/ KEMUNGKINAN MASALAH

PENGELOMPOKAN
JAM PENYEBAB/ETIOLOGI

24-11-2023 DS: - Perubahan sirkulasi Nyeri akut

09.00 WIB - Kelembaban (D.0077, Hal.172)
- Merasa bingung
- Perubahan hormonal Berhubungan
- Merasa khawatir
- Nyeri di bagian perut dengan proses
dengan akibat
penyakit
dari kondisi yang
(penekanan
dihadapi
kerusakan jaringan
- Sulit
syaraf, infiltrasi
berkonsentrasi system suplai
- Nyeri di bagian syaraf, obtruksi
perut jalur syaraf,
DO: inflamasi).

- Pasien tampak
kebingungan
- Pasien tampak
bertanya kepada
perawat
TTV
- TD = 119/76
- S = 36,6
- RR = 20 x/menit
- N = 72x/menit
- SpO2 = 95%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 21-11-2023 Nyeri akut (D.0077, Hal.172)

09.00 WIB Berhubungan dengan proses penyakit
(penekanan kerusakan jaringan syaraf,
infiltrasi system suplai syaraf, obtruksi jalur
syaraf, inflamasi).
 RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL PARA

JAM KEPERAWAT KRITERIA KEPERAWATAN F
AN HASIL

21-11-2023 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen • getahui

09.00 WIB (D.0077, (SLKI:L.08066,Ha Nyeri(SIKI lokasi,
Hal.172) l.147) I.08238,Hal. 201) intensitas,
Berhubungan dan
Setelah dilakukan Observasi
dengan proses karakteris
penyakit
tindakan • Indikasi
tik nyeri
keperawatan skala nyeri
(penekanan membant
kerusakan
didapatkan kriteria • Indikasi u dalam
hasil: lokasi,
jaringan syaraf, menentuk
infiltrasi system Karakter an
• Kemampuan ,duurasi,
suplai syaraf, strategi
obtruksi jalur Frekuensi, pengelola
menuntaskan
syaraf, Kualitas, an yang
inflamasi). aktivitas Intensitas sesuai.
nyeri
• Memberi
(Meningkat) • Indekasi kan basis
pengaruh
DS: • Keluhan objektif
nyeri pada
untuk
- Merasa kualitas
nyeri menilai
bingung hidup
dan
- Merasa • Indikasi
(Menurun) memanta
khawatir pengatahuan
dan u tingkat
dengan • Meringis
keyakinan nyeri,
akibat dari memungk
(Menurun) tentang nyeri
kondisi inkan
yang Traputik
• Sikap evaluasi
dihadapi • Berikan teknik
yang
- Sulit protektif nonfarmakol
lebih
berkonsentr ogi untuk
akurat.
asi (Menurun) mengurangi
• Bermanfa
- Nyeri di rasa nyeri
at saat
bagian (terapi
nyeri
perut Teknik
tidak
Relaksasi,
 • Gelisah bimbingan dapat
DO: imajinasi). diungkap
(Menurun) • Ajarkan kan
- Pasien
keluarga atau secara
tampak • Kesulitan
orang verbal,
kebingun
tidur tedekat terutama
gan
melakukan pada
- Pasien
(Menurun) terapi pasien
tampak
relaksasi dan yang
bertanya • Menarik diri bimbingan tidak
kepada
imajinasi mampu
perawat (Menurun)
berkomun
TTV Edukasi ikasi
• Berfokus • Berikan teknik
- TD = secara
119/76 nonfarmakol verbal.
pada diri
mmHg ogi untuk • Memaha
- S = sendiri mengurangi mi faktor-
36,6° rasa nyeri faktor
(Menurun) (terapi
- RR = 20 yang
x/menit Teknik memenga
• Diaforesis Relaksasi,
- N = 72 ruhi nyeri
x/menit bimbingan membant
(Menurun)
- SpO2 = imajinasi). u dalam
95% • Perasaan • Ajarkan mengiden
keluarga atau tifikasi
depresi orang pemicu
tedekat serta cara
(Menurun) melakukan untuk
terapi
• Anoreksia mengelol
relaksasi dan a atau
(Menurun) bimbingan menguran
imajinasi gi nyeri.
• Perineum • Untuk
Edukasi
terasa • Jelaskan menguran
strategi gi nyeri
tertekan meredakan membant
nyeri u dalam
(Menurun) memberik
Kolaborasi an pilihan
yang
• Uterus terasa • Kolaborasi sesuai
pemberian untuk
membulat analgetik, pasien,
jika perlu terutama
(Menurun)
bagi yang
• Ketegangan menghind
ari obat-
otot obatan.
• Lingkung
(Menurun) an yang
kondusif
• Pupil dilatasi
dapat
(Menurun) membant
u
• Muntah menguran
gi
(Menurun) stimulus
yang
• Mual
memperb
(Menurun) uruk
nyeri,
• Frekuensi membant
u pasien
nadi merasa
lebih
(Membaik) nyaman.
• Pola napas • Istirahat
yang
(Membaik) cukup
dan tidur
• Tekanan yang baik
dapat
darah mempeng
(Membaik) aruhi
persepsi
• Proses nyeri,
membant
berpikir u pasien
untuk
(Membaik) mengelol
• Fokus a nyeri
dengan
(Membaik) lebih
baik.
• Fungsi
• Memung
berkemih kinkan
pasien
(Membaik) untuk
mengiden
• Perilaku tifikasi
situasi
(Membaik)
atau
• Nafsu makan kondisi
yang
(Membaik) memperb
uruk
nyeri,
membant
u mereka
dalam
menghind
ari atau
mengelol
a pemicu
tersebut.
• Mengajar
kan
teknik
atau
metode
yang bisa
digunaka
n oleh
pasien
untuk
menguran
gi nyeri
secara
mandiri
meningka
 tkan
kontrol
diri
terhadap
pengalam
an nyeri.
• Mengajar
kan
pasien
untuk
memanta
u tingkat
nyeri
mereka
sendiri
serta
menggun
akan
obat-
obatan
analgesik
secara
tepat dan
aman.
• Kolabora
si dengan
tim medis
untuk
memberik
an
analgesik,
jika
diperluka
n, sesuai
dengan
kebutuha
n pasien
setelah
evaluasi y
ang tepat
 FOEMAT PELAKSANAAN TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
TANGGAL/JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

Nyeri akut (D.0077, 24-11-2023 1. Melakukan pengkajian nyeri dengan

Hal.172) 09.00 WIB metode PQRST
Berhubungan dengan 2. Mengajarkan teknik relaksasi napas
proses penyakit dalam untuk mengurangi nyeri
(penekanan kerusakan 3. Melakukan kompres hangat/dingin
jaringan syaraf, pada area yang nyeri
infiltrasi system suplai 4. Melakukan masase pada daerah yang
nyeri
syaraf, obtruksi jalur
5. Melayani injeksi analgetik sesuai
syaraf, inflamasi).
permintaan
6. Mengobservasi tanda-tanda vital
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
TANGGAL/JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

Nyeri akut (D.0077, 24-11-2023 S:

Hal.172) Berhubungan 09.00 WIB • Pasien mengatakan
dengan proses penyakit nyeri luka posr
(penekanan kerusakan oporasi sudah
jaringan syaraf, infiltrasi berkurang
system suplai syaraf, O:
obtruksi jalur syaraf, • Pasien tampak
inflamasi). kooperatif
• Pasien tampak nyaman
• Kesadaran
composmentis
Ttv:
TD = 108/72 mmHg
S = 37,4°
RR = 20 x/menit
N = 110 x/menit
SpO2 = 95%
A:
• Tujuan tercapai;
respons Pasien sama
dengan hasil yang
diharapkan
P:
• Pasien tampak
membaik dari
sebelumnya

PEMBIMBING KLINIK Palangka Raya, November 2023

Praktikan

(……………………….)
(……………………….)
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan.
Edisi 1 Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.