Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2020

LAPORAN HASIL PERAWAT ASSOCIATE

Tanggal :26 Mei 2021
1. Identitas Klien
Nama : Tn. E MR: 123456
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 25 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2021
Diagnosa Medis : Necrotic wound manus sinistra

2. Alasan Masuk
Klien masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan terdapat luka yang tidak sembuh-sembuh
dipunggung tangan kiri

3. Data Fokus
Data Pasien:
DS:
 Klien mengatakan luka dipunggung tangan kirinya tidak sembuh-sembuh.
 Klien mengatakan luka awalnya karena tertusuk paku
 Klien mengatakatan luka sudah semnejak 1 bulan yang lalu
 Klien mengatakan luka terasa nyeri dengan skala 5 yang berdurasi 1-2 menit, seperti
tertusuk
 Klien mengatakan sebelumnya luka tidak pernah diobati atau dibersihkan

DO:
 Tampak luka di punggung tangan kiri klien
 Luka tampak memerah, bersih dan keluar pus
 Klien tampak meringis
 TD : 130/80, N : 98 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,6°C

4. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
- Gangguan Integritas jaringan berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan

5. Data Penunjang
- Rontgen

6. Terapi

Metronidazole 2x1 gr
Ceftriaxone 2x1 gr
Kelompok Q’19
 Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2020

IVFD Nacl 8 jam/kolf

7. Intervensi Keperawatan
Manajemen Nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
- Indentifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
- Berikan teknik non farmakologis
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi pemberian analgetik

8. RTL
- Melakukan Perawatan Luka

Kelompok Q’19
 Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2020

LAPORAN HASIL PERAWAT ASSOCIATE

Tanggal :26 Mei 2021

1. Identitas Klien
Nama : Ny.N MR: 123457
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 24 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2021
Diagnosa Medis : Kolelitiasis

2. Alasan Masuk
Klien masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada perut pada bagian tengah hingga ke
kanan.

3. Data Fokus
Data Pasien:
DS :
 Klien mengatakan nyeri pada pinggang
P : nyeri pada pinggang (kolelitiasis)
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pinggang
S : skala nyeri 6
T : terus menerus
 Klien mengatakan perutnya mual
 Klien mengatakan terkadang muntah
 Klien mengatakan tidak selera makan
DO :
 Klien tampak menahan nyeri
 TD : 120/75 mmHg
 N : 95 x/menit
 RR : 23 x/menit
T : 370C

4. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (kolelitiasis)
- Risiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

5. Data Penunjang
- USG

6. Terapi

Kelompok Q’19
 Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas 2020

 IVFD RL 1000 cc/24 jam

 Ketorolak 30 mg/8jam/iv
 Ceftriaxxone 1 gr/12jam/iv
 Ranitidine 1 amp/12jam/ivIntervensi Keperawatan

7. Intervensi Keperawatan
Manajemen nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk menurangi rasa nyeri
Manajemen nutrisi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Monitor asupan makanan
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan
- Ajarkan posisi duduk
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan

8. RTL
- Melakukan Perawatan Luka

Kelompok Q’19