Nama Mahasiswa : Lia Bareta

NBP : 1911316059
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2021

Tanggal klien masuk :

No RM :

IDENTITAS DATA
Nama Anak : Raka Alfarezi BB/TB : 13kg/ 95cm
TTL/ Usia : Bengkulu, 21 Januari 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Anak :
Anak ke : 1
Nama Ibu : Fitri
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat: Karang Suci
Diagnosis Medis : Gastroenteritis Akut

KELUHAN UTAMA
(Alasan Masuk RS) : Ibu mengatakan anak mencret lebih dari 8 kali sejak kemarin

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1 Prenatal :
2 Intranatal :
3 Postnatal:
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1 Penyakit yang diderita sebelumnya : demam
2 Pernah dirawat di RS : pernah
3 Obat-obatan yang pernah digunakan :
4 Alergi : udang
5 Kecelakaan :
6 Riwayat imunisasi : lengkap

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Disertai genogram 3 (tiga) generasi

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1 Kemandirian dan bergaul : anak mampu bergaul dengan teman
2 Motorik Kasar : baik
3 Motorik Halus : baik
4 Kognitif dan Bahasa baik:
5 Psikososial :
6 Lain-lain:

RIWAYAT SOSIAL
1 Yang mengasuh klien : orang tua
2 Hubungan dengan anggota keluarga : anak kandung
3 Hubungan dengan teman sebaya : baik
4 Pembawaan secara umum : baik
5 Lingkungan rumah : rumah semi permanen dengan lngkungan yang bersih
PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan umum : baik, kesadaran compos mentis
2 TB/ BB (cm) : 13kg/95 cm
Kepala
a Lingkar kepala :
b Rambut : hitam lurus
Kebersihan : bersih
Warna : hitam
Tekstur : halus
Distribusi rambut : rata
Kuat/mudah tercabut : kuat
Mata :
a Simetris : ya
b Sclera : nonikterik
c Konjungtiva : tidak anemis
d Palpebra :
e Pupil : simetris
f Reaksi Cahaya : +/+
Telinga :
a Simetris : ya
b Serumen :
c Pendengaran : baik
Hidung :
a Septum simetris : ada
b Sekret : ada
c Polip :
7 Mulut : Kebersihan :
Warna Bibir : merah muda
Kelembapan : lembab
a Lidah : bersih
b Gigi : terdapat caries
Leher
a Kelenjer Getah Bening : tidak teraba
b Kelenjer Tiroid : tidak teraba
c JVP :
Dada
a Inspeksi :
b Palpasi :
Jantung
a Inspeksi :
b Palpasi :
c Auskultasi :
Paru-paru
a Inspeksi :
b Palpasi :
c Perkusi :
d Auskultasi :
Abdomen
a Inspeksi :
b Palpasi :
c Perkusi :
d Auskultasi :
13 Punggung : Bentuk
14 Ekstremitas :
Kekuatan dan tonus otot :
Refleks-refleks :
a Atas :
b Bawah :
15 Genitalia :
Kulit:
Warna Tugor Integritas Elastisitas
Pemeriksaan neurologis :
Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang dll
PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN
- STATUS GIZI

PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

PEMERIKSAAN CAIRAN Intake dan output cairan

PEMERIKSAAN SPIRITUAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Laboratorium :
2 Rontgen :
3 Lain-lain:

KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

Di Rumah/ sebelum
No Jenis Kebutuhan sakit Di Rumah Sakit

1 Makan
2 Minum
3 Tidur
4 Mandi
5 Eliminasi
6 Bermain

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas klien, BB dan TB, TTV, semua data/
pengkajian yang abnormal/data fokus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

ANALISIS DATA (minimal 3 masalah keperawatan)

No Data Patofisiologi Masalah
DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
(NANDA)

ASUHAN KEPERAWATAN
Hari/ tanggal Tujuan dan Intervensi
No Diagnosis Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
(NOC)

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx Perawa
S:

O:

A:

P: