LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. M DENGAN

DIAGNOSA EFUSI PLEURA DIRUANG
C2 RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :
Amanda Mela Sabrina
2130130

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 8 November 2021 Jam : 19.27

Tgl MRS : 6 November No Rekam Medik : 67xxxx
Ruang : C2 Diagnosa Medis : Efusi pleura sinistra

Nama : Musriah Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Umur : 56 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Agama : islam Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMP Status perkawinan : sudah kawin
Alamat : plintahan 4/2 prambon, Penanggung biaya : BPJS
sidoarjo

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Nyeri dada dan sesak nafas
utama
Riwayat Pasien datang di IGD RSPAL pada tanggal 6 November pukul 19.27 bersama anaknya dengan
penyakit Keluhan sesak nyeri dada, P: nyeri saat bernafas, Q: nyeri tajam, R: dada sebelah kiri, S: 8 (1-10), T:
sekarang terus menerus . Pada pukul 21.00 pasien dipindahkan diruangan C2, saat dipindahkan Pasien
mengatakan nyeri dada, sesak nafas dan tidak nafsu makan. Di C2 pasien mendapatkan infus NS,
dan diobservasi dengan hasil TD: 121/59, N: 85, S: 36,6 C, RR 22x/mnt, dan Spo2: 94-95%

Riwayat Pasien mengatakan tidak ada penyakit serupa dengan penyakit yang dideritanya sekarang (efusi
penyakit pleura)
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Tidak memiliki alergi

Keadaan umum : Kesadaran : GCS 456

Tanda vital :
TD: 131/92mmHg N: 88x/menit S: 36,8 C RR: 20x/menit Spo2: 95%

Nyeri: P: nyeri saat bernafas

Q: adanya infeksi/peradangan dipermukaan pleura)

R: dada sebelah kiri

S: 8 (9-10)

T: terus menerus
Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
4
5
: Perempuan

: Ada hubungan

: Tinggal serumah

X : meninggal

: Pasien

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : pasien terpasang oksigen, nyeri dada P: nyeri saat bernafas, Q: nyeri tajam, R: dada sebelah kiri, S: 8 (1-
10), T: terus menerus , dan dipsnea

Inspeksi : diameter thorax anterior-posterior meningkat, RR: 20x/mnt, penggunaan otot bantu nafas,

Palpasi : taktil fremitus bergetar kanan dan kiri terdengar lemah,

Perkusi : Pada saat perkusi bagian kiri terdengar redup dibagian anterior ICS III

Auskultasi : vesikuler

Masalah keperawatan: pola nafas tidak efektif, nyeri akut

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Wajah pasien terlihat pucat, mata terlihat cowong , akral kaki dan tangan hangat , tidak terpasang

JVP dan CVP

Palpasi : CRT < 2detik, akral teraba hangat ,nadi teraba 89x/mennit, ictus cordis teraba, tidak ada nyeri dada,

nadi teraba reguler 80x/mnt, sklera konjungtiva normal

Auskultasi : irama jantung reguler , bunyi jantung S1 S2 tunggal

Tidak ada Masalah Keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 456, reflek cahaya normal, pupil isokor
a. Nervus kranial I: Pasien mampu membedakan bau
b. Nervus kranial II: Pasien tidak menggunakan kacamata
c. Nervus kranial III: Pasien mampu menggerakan bola mata
d. Nervus kranial IV: Pasien mampu menggerakan mata keatas dan kebawah
e. Nervus kranial V: Pasien mampu menggerakan rahag keatas dan kebawah
f. Nervus kranial VI: Pasien mampu menggerakan mata kearah lateral
g. Nervus kranial VII: Pasien mampu tersenyum dengan normal
h. Nervus kranial VIII: Pasien mampu mendengar pertanyaan
 B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : pasien mengatakan frekuensi berkemih 3x dalam sehari ,pasien tidak memiliki gangguan berkemih

Inspeksi : pasien tidak terpasang kateter , jumlah urine yang dikeluarkan kurang lebih 1300cc/24 jam, warna kuning,
bau menyengat

Palpasi : Tidak ada Nyeri tekan pada kandung kemih

Perkusi : suara kandung kemih timpani

intake output/ Balance cairan:

total input: -inf. Bluid:D5= 2:1= 1500 , -minum 1,5 L/hari = 1500 (total 3000)
total output: -BAK= 700
Hasil balance 3000cc-700c = 2300cc/jam
Tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : pasien mengatakan tidak nafsu makan karena nyeri yang dirasakannya

Inspeksi : paseien jarang menghabiskan makanan ,pasien tidak terpasang NGT ,ada reflek menelan, membran mukosa

pucat

Palpasi & perkusi : tidak ada nyeri abdomen

Auskultasi : peristaltik usus 10x/mnt

IMT: 20,1
BB sebelum sakit: 58kgBB saat sakit: 51 kg
Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : tidak terdapat edema ,kemampuan pergerakan sendi bebas ,sakala kekuatan otot

5555 55555
5555 55555
tidak ditemukan hemiprase , tidak ada deformtias ,nyeri sendi dan tulang tidak ada,tidak terdapat alat bantu seperti
gips
Palpasi : turgor kulit baik dan elastis dan tidak terdapat kelemahan otot

Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Integumen

Inspeksi: warna kulit normal tidak ada kelainan pigmentasi

Palpasi : turgor kulit elastis,suhu kulit hangat
Tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur :
Jumlah tidur siang SMRS : ± 2 jam (14.00-15.00 WIB) MRS : ± 1 jam (13.00-14.00 WIB) Jumlah tidur
malam SMRS : ± 7 jam (22.00-04.00 WIB) MRS : ± 9 jam (20.00-05.00 WIB)
Pola tidur baik, tidak terdapat kehitaman pada lingkar mata, sebelum tidur berdoa terlebih dahulu
Gangguan tidur : Tidak ada insomnia
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : lapang pandang normal, pasien tidak buta warna, pasien dapat membaca dengan jarak 30cm

Sistem pendengaran : tidak ada serumen, keadaan telinga bersih, sistem pendengaran baik

Sistem penciuman : tidak ada polip, mukosa hidung lembab

Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin

keadaan tiroid : Tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan pada tiroid
stem repoduksi / genitalia
Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Reproduksi/ genetalia

Inspeksi :keadaan genetalia bersih

Tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene

Mandi: SMRS 2x sehari, MRS 1x dengan diseka keluarga

Keramas:SMRS 1x sehari, MRS tidak keramas
Ganti pakaian:SMRS 2x sehari MRS 1x sehari
Sikat gigi:SMRS 2x sehari MRS 1x sehari
Memotong kuku:SMRS 1Xx seminggu MRS belum potong kuku
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Psikososiocultural
Ideal diri :pasien yakin penyakit yang dialami bisa teratasi meskipun tidak total dan pasien yakin bisa untuk
mengontrol penyakitnya

Gambaran diri: pasien dapat menjelaskan peresepsi diri sendiri

Peran diri : Pasien adalah seorang istri dan ibu

Harga diri: Kemampuan berbicara lancar, bahasa yang digunakan Jawa dan Indonesia. Pasien mampu beradaptasi
terhadap masalah dengan baik, pasien tidak ansietas.

Identitas diri: Pasien mengatakan berjenis kelamin laki laki dan berumur 63thn

Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak terasa malu dengan penyakit yang di alami saat ini.

Orang paling dekat : Pasien dekat dengan keluarga terutama dengan istri dan anak-anaknya

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Pasien mengikuti kegiatan dikampungnya

Keyakinan dan nilai : selama dirumah sakit pasien berbaring saja

Tidak ada masalah keperawatan

 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 06/11/2021
- Elektrolit:
natrium ; 134.6 (135-147)
kalium : 5,44 (3.0-5.0)
clorida: 100.5 (95-105)

Hasil LAB DL (06/11/2021)

Hematologi
leukosit : 10,09 (4.00-10.00)
neutrofil: 7.40 (2.00-7.00)
entrosit: 5.04 (3.50-5.00)
hemoglobin: 13.20 (12-15)
trombosit: 386.000 (150-450)
SGOT: 41 0-35)
SGPT: 6 (0-37)
Kreatinin: 0.52 (0.6-1.5)
Bun: 11 (10-24)

FOTO THORAX
Cor: batas kiri jantung tertutup perselubungan
Pulmo: tak tampak infiltrat dilapang paru kanan
Tampak perselubungan homogen di hemithorax kiri bawah hingga atas
Sinus phrenicocostalis: kanan tajam
Kedua hemidiafragma: normal
Terapi Medis ( sudah jelas)
Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
/11/2021 Infus Bluid : D5 2:1 IV -

-untuk mengurangi rasa

/11/2021 Inj. ketorolac 3x30mg IV nyeri dan peradangan

-untuk suplemen
/11/2021 Curcuma 3x1 Oral makan

Surabaya, 8 November 2021

Mahasiswa

.Amanda..Mela
2130130

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS: pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri Agen pencedera fisiologis
P: nyeri saat bernafas Nyeri akut (SDKI, 0077, Hal
172)
Q: nyeri tajam

R: dada sebelah kiri

S: 8 (9-10)

T: terus menerus

DO:
- Tampak meringis
- Gelisah
- Nafsu makan berubah

Hambatan upaya nafas (nyeri) Pola nafas tidak efektif (SDKI,

DS: pasien mengatakan sesak nafas D.0005, Hal 26)

DO:
- Dipsnea
- Penggunaan otot bantu nafas
- Fase ekspirasi memanjang

Faktor psikologis (keengganan untuk Defisit nutrisi (SDKI, D.0019,

DS: pasien mengatakan tidak nafsu makan makan) Hal 56)
DO:
- BB SMRS: 58kg, MRS: 51 (BB menurun 10%)
- Membran mukosa pucat
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1 Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas 8/11/2021 AMS
(nyeri)
(SDKI, D.0005, Hal 26)

2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 8/11/2021 AMS

(SDKI, 0077, Hal 172)

3 Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (SDKI, D.0019, Hal 8/11/2021 AMS
56)

No Masalah Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b.d
hambatan upaya nafas (nyeri)
(SDKI, D.0005, Hal 26)
Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan (SLKI, Hal 95) : - Manajemen jalan nafas (SIKI, Hal 186)
keperaawatan selama 2x6
1. dipsnea menurun Observasi:
jam diharapkan sekresi atau
sputum bisa keluar 2. frekuensi nafas membaik 1. monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha 1.Untuk mengetahui pola nafas pada pasien
2. Untuk mengetahui apakah ada nafas tambahan
3. penggunaan otot bantu nafas)
Pada pasien
nafas menurun 2. monitor bunyi nafas tambahan (misal; wheezing, 3. Membantu pasien dalam mengeluarkan Secret
Tertahan
5. pemanjangan fase ronki, gurgling)
4. Upaya untuk mengeluarkan scret yang
ekspirasi menurun Terapeutik: Tertahan
5. membantu memperlancar pernafasan pasien
6. kedalaman nafas membaik 3. lakukan fisioterapi dada, jika perlu
6. membantu pasien mengeluarkan scret secara
4. lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Mandiri
7. pemebrian kolaboratif jika diperlukan
5. berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
6. ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
7. kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
jika perlu
- Pemantauan respirasi (SIKI, Hal 247)
Observasi:
1. monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
1.mengetahui perfasan pada pasien untuk
nafas Tindakan selanjutnya
2. memantau adanya tanda tanda kelianan pada
2. monitor pola nafas (seperti; takipnea, bradipnea,
Pola nafas pasien
kussmaul, dll) 3. mengetahui kemampuan pasien dalam batuk
Efektif
3. monitor kemampuan batuk efektif
4. mencatat hasil dari pemantuan untuk
Terapeutik: Tindakan selanjutnya
5. memudahkan pasein untuk memahamu
4. dokumentasikan hasil pemantauan
Tujuan tersebut
Edukasi:
5. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Nyeri akut b.d d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan
fisiologis (SDKI, 0077, Hal
172)
3 Defisit nutrisi b.d faktor
psikologis (SDKI, D.0019, Hal keperaawatan selama 2x6
56)
keperaawatan selama 2x6
keperawatan diharapkan
jam diharapkan naafsu
makan meningkat (SLKI, Hal 95) :
Setelah dilakukan tindakan
jam diharapkan respon
fisiologis terhadap aktivitas
meningkat
- Manajemen nyeri (SIKI, Hal 201)
Observasi:
1. identifikasi lokasi, 1.Untuk mengetahui nyeri yang terjadi pada
karakterisktik,durasi,frekuensi,intensitas,skala nyeri Pasien
2. identifikasi respon non verbal 2. mengetahui respon pasien
1. keluhan nyeri menurun
Terapeutik: 3. membantu mengurangi rasa nyeri pada pasien
2. meringis menurun 3. berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi Dengan cara nonfarmakologi
rasa nyeri (hipnosis, terapi musik,pijat,kompres 4. Menambah penetahuan dan wawasan pasien
3. gelisah menurun
hangat atau dingin) Terhadapa nyeri
4. kesulitan tidur menurun Edukasi: 5. Pemberian analgesik jika diperlukan dengan
4. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Arahan dokter
5. frekuensi nadi membaik
Kolaborasi
5. kolaborasi pemberian anlagetik, jika perlu
(SLKI, Hal 121 ) : - Manajemen nurtrisi (SLKI, Hal 200)
Observasi:
1. berat badan membaik
1. Identifikasi makanan yang disukai 1.Mengetahui makanan kesukaan pasien untul
2. porsi makan yang
2. Monitor asupan makanan Menambah nafsu makan pasein
dihabiskan meningkat
3. Monitor berat badan 2. memantau asupan makanan pasien
3. perasaan cepat kenyang
Terapeutik: 3 untul mengetahui asupan nutrisi pada pasien
menurun
4. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang Sudah tercukupi
4. nafsu makan membaik
sesuai 4. untuk menambah nafsu makan pasien
5. frekuensi makan membaik
5. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah 5. agar makanan mudah dicerna oleh pasien
6. membran mukosa
konstipasi 6. untuk mempercepat turunnya mkanan ke
membaik
Edukasi: Pencernaan paien
6. Anjurkan posisi duduk, jika perlu 7. melakukan kolaborasi untuk menambah
Kolaborasi: Nutrisi pada pasien
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
Sen 8/11/2021 AMS Sen 811/2021 1 S: pasien mengatakan masih sesak, tapi sudah berkurang AMS
1,2,3 14.00 1. Monitor TTV 19.00 O:
TD: 131/92 mmHg TD: 131/92 mmHg
N: 88x/mnt N: 88x/mnt
S: 36,8 C S: 36,8 C
RR:20x/mnt RR:20x/mnt
1 14.10 2. memonitor bunyi nafas tambahan (terdapat suara nafas SpO2: 94%
vesikuler) Oksigen: nasal kanul 4 lpm
1 14.15 3. memberikan oksigen nasal kanul 4 lpm A: masalah teratasi sebagian
2 14.20 4. mengidentifikasi lokasi,
karakterisktik,durasi,frekuensi,intensitas,skala nyeri P: intervensi 1,3 dilanjutkan
P: nyeri saat bernafas
Q: nyeri tajam Sen 8/11/2021 2 S: pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri
R: dada sebelah kiri 19.00 O:
S: 8 (9-10) - P: nyeri saat bernafas
T: terus menerus Q: nyeri tajam
2 14.30 5. mengidentifikasi respon non verbal (didapatkan pasien R: dada sebelah kiri
tampak meringis kesakitan) S: 8 (9-10)
3 18.00 6. Memonitor asupan makanan T: terus menerus
3 18.05 7. menganjurkan posisi duduk untuk makan - pasien tamapak meringis kesakitan
3 18.20 8. Mensajikan makanan secara menarik
3 19.00 9. Mengkolaborasi pemberian anlagetik (ketorolac) A: masalah belum teratasi
P: Intervensi 4,5, dan 9dilanjutkan

S: pasien mengatakan tidak nafsu makan karena nyeri

Sen 8/11/2021 3. O: BB SMRS: 58kg, MRS: 51 (BB menurun 10%)
19.00 - Membran mukosa pucat
A: masalah belum sebagian
P: intervensi 6,7,8 dilanjutkan
 Rab 10/11/2021 AMS S: pasien mengatakan sudah tidak sesak, tetapi kalau AMS
14.00 1. Pasien dijadwalkan KRS hari ini melakukan aktivitas yang agak berat masih merasa sedikit
1,2,3 15.00 2. TTV Rab 1. sesak
TD: 110/80 mmHg 10/11/2021 O: TD: 110/80 mmHg
N: 100x/mnt N: 100x/mnt
S: 36 C S: 36 C
RR:22x/mnt RR:21x/mnt
1 15.10 3. memposisikan pasien semi fowler SpO2: 97%
2 15.25 4. memonitor lokasi, Oksigen: sudah tidak terpasang
karakterisktik,durasi,frekuensi,intensitas,skala nyeri
A: masalah teratasi
P: nyeri saat bernafas
Q: nyeri tajam P: intervensi dihentikan (pasien KRS)
R: dada sebelah kiri
S: 6 (9-10) S: pasien mengatakan masih merasa nyeri tetapi sudah
T: terus menerus berkurang dibandingkan awal masuk rumah sakit
2 15.30 5. memonitor respon non verbal pasien (pasien terlihat Rab 2.
P: nyeri saat bernafas
eskpresi meringjs berkurang) 10/11/2021
Q: nyeri tajam
2 16.30 6. Mengkolaborasi pemberian anlagetik (ketorolac)
R: dada sebelah kiri
3 18.00 7. Memonitor asupan makan pasien
S: 6 (9-10)
3 18.05 8. Mengsajikan makanan secara menarik
T: terus menerus
O: sudah terlihat eskpresi meringjs berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan (pasien KRS)

S: pasien mengatakan sudah nafsu makan tetapi tidak bisa

langsung makan banyak
Rab 3. O: membran mukosa pucat
10/11/2021
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan (pasien KRS)
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (nyeri) (SDKI, D.0005, Hal S:
26) Pasien sudah tidak sesak tetapi jika melakukan aktivitas berat masih terasa sedikit sesak
O:
TD: 110/80 mmHg
N: 100x/mnt
S: 36 C
RR:22x/mntm
- sudah tidak terpasang oksigen
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (pasien KRS)

S:
2. Nyeri akut b.d d agen pencedera fisiologis (SDKI, 0077, Hal 172) Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
O:
P: nyeri saat bernafas
Q: nyeri tajam
R: dada sebelah kiri
S: 6 (9-10)
T: terus menerus
- pasien meringis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan (pasien KRS)

S:
3. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (SDKI, D.0019, Hal 56) Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- berat badan menurun minim 10% (SMRS: 60kg, MRS: 54kg)
- membran mukosa tampak pucat
A: Masalah teratasi sebagia
P: Intervensi dihentikan (pasien KRS)