ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN KESADARAN DI

RUANG IGD RSAL dr RAMELAN SURABAYA

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa, 19 Desember 2021
Jam : 14.35 WIB
Oleh : Putri Noviarama Dhita

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No Register : 00054312

Ruang : B2

Tanggal / Jam MRS : 17 Mei 2018 / 14.00

Tanggal Penkajian : 17 Mei 2018

1. Identitas :
a. Biodata Pasien
Nama :Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 68 thn
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Mojokerto
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 35 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
 Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan Px : Anak
Alamat : Mojokerto
2. Riawat Kesehatan
a. Keluhan utama
Penurunan kesadaran

b. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSAL dr Ramelan Surabaya atas rujukan dari RSUD Basoeni
Mojokerto pada tanggal 17 Mei 2018 tiba di IGD RSAL pukul 14.00 WIB,
sebelumnya di rawat di RSUD Basoeni pada tanggal 13 Mei 2018, alasan di Rujuk
karena Trombosit pasien tidak kunjung naik dan pasien tidak megalami perubahan.
Dari IGD RSAL pasien di rawat di Ruang B2, kemudian karena pasien mengalami
penurunan kesadaran sehingga pasien di pindahkan di ruang HCU pada tanggal 26
Mei 2018 pukul 20.30 WIB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasian mengatakan bahwa Px memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
diabetes militus.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien (Anak pasien) mengatakan bahwa ayah dari pasien memiliki diabetes
miltus.

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan Lemah, Kesadaran apatis,Tekanan Darah : 150/90 mmHg, Suhu 36oC, Nadi
89x/menit, frekuensi nafas 20x/menit.

b. Kesadaran
Tidak sadarkan diri
c. Pernapasan
Bentuk dada normochest, Pergerakan dada simetris, Otot bantu nafas tidak terlihat,
Irama nafas regular, Pola nafas teratur, Suara nafas vesikuler, suara nafas tambahan
tidak ada, Sesak nafas ada, batuk, tidak ada, Sputum tidak ada, Sianosis tidak ada.
Pada tanggal 06 Juni 2018 muncul masalah baru yaitu pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan depresi pusat pernafasan. Di tandai dengan adanya otot bantu
nafas, fase ekspansi memanjang, pola nafas abnormal (takipnea).

d. B2 ( Kardiovaskuler )
Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula line sinistra, Nyeri dada tidak ada, Irama
jantung regular, Bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT>3 detik. Akral dingin, kering,
pucat, Pembesaran kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran. Tekanan darah :
150/90 mmHg, nadi : 89 x/menit, tidak ada pemeriksaan EKG.Hasil laboraturium
pada tanggal 4 juni 2018 GDA 419 mg/dl.

e. B3 ( Neurologi )
GCS eye : 3 verbal : 1 motorik : 4 total : 8
Reflek fisiologi : bisep -/- trisep -/-
patella -/- achiles -/-
Reflek patologis : kaku kuduk (-) brudzinki 1&2 (-)
Nervus Kranial I : pasien mampu mencium bau minyak kayu putih
Nervus Krania lI : lapang pandang normal bisa melihat kesekitar
Nervus Krania III : pasien mampu menggerakkan bola mata
Nervus Krania IV : pasien mampu menggerakkan bola mata
Nervus Krania V : pasien dapat merasakan rangsangan
Nervus Krania VI : pasien mampu menggerakkan bola mata
Nervus Krania VII : pasien mampu mengerutkan dahi
Nervus Krania VIII : tidak ada laterasi di kedua telinga
Nervus Krania lX : pasien tidak mampu menelan
Nervus Krania X : pasien tidak mampu menelan
 Nervus Krania XI : otot bantu nafas tidak terlihat
Nervus Krania XII : pasien tidak mengikuti perintah
Nyeri kepala : tidak ada
Paralisis : tidak ada
Penciuman
Bentuk hidung : simetris
Septum : ditengah
Gangguan/ kelainan : tidak ada
Polip : tidak ada
Wajah &penglihatan :
Mata : simetris - Kelainan : tidak ada
Pupil : isokor - Reflek cahaya : +/+
Konjungtiva : tidak anemis 31
Sclera : tidak ikterik
Lapang pandang : kesegala arah
Pendengaran :
Telinga : simetris - Kelainan : tidak ada
Kebersihan : bersih
Gangguan : tidakada - Alatbantu : tidak ada
Lidah :
Kebersihan : bersih - uvula : ditengah
Kesulitan telan : terpasang NGT -berbicara : tidak mau berbicara

4. B4 ( Bladder )
Kandung kemih distensi, Eliminasi urin Sebelum Masuk Rumah Sakit tidak
terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.Terpasang cateter jumlah urine
700 cc/8 jam Warna merah darah.
Masalah Keperawatan : Gangguan Eliminasi Urine b.d Efek Tindakan
Medis dan Diagnostik, Resiko Infeksi.
5. B5 ( Bowel )
 Mulut pasien bersih, membrane mukosa kering pucat, Tidak ada gigi palsu, tidak
ada peradangan Faring, makan & minum SMRS pasien makan 3x sehari (nasi, sayur, lauk
pauk) Minum : ± 2000 cc/hari (air putih dan teh) Pasien terpasang NGT, diit di RS Susu
Rendah Gula 2100 kkal/ hari, Frekuensi makan 3x sehari. Bentuk perut datar, tidak ada
Kelainan abdomen Hepar & lien tidak teraba pembesaran, Nyeri abdomen (tidak terkaji),
tidak ada hemoroid Rectum dan anus. 32 BAB saat Masuk Rumah Sakit1x dengan Warna
kecoklatan.

Masalah keperawatan : Resiko Aspirasi

6. B6 ( Muskuloskeletal )
Rambut, kulit kepala: hitam, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, Warna kulit ,
kecoklatan, ROM: Bebas terbatas

Kekuatan otot : 1111 1111

1111 1111

Kelainan jaringan : Tidak ada

Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik b.d Pemurunan Kekuatan Otot.

7. Endokrin
Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar thyroid, terdapat adanya
hiperglikemia dengan GDA stick tanggal 4 Juni 2018 dengan hasil 419 mg/dl.

Masalah Keperawatan : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Disfungsi

Pankreas.

8. Seksual – Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak pernah melakukan pemeriksaan testis.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Kemampuan Perawatan Diri
Menurut data dari keluarga Pasien (Anak) mengatakan ketika sebelum MRS
pasien mampu melakukan aktifitas diri secara mandiri seperti mandi, berpakaian,
berdandan, berjalan. Tetapi setelah MRS pasien tidak mampu melakukan aktivitas,
toileting , mandi, dan kegiatan personal Hygine lainnya.

Masalah keperawatan :Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot

10. Personal Hygiene
Menurut data darikeluarga (Anak) mengatakan saat sebelum masuk rumah sakit
mengatakan melakukan mandi 2x sehari, melakukan keramas 2hari sekali, ganti pakaian
2x sehari, menyikat gigi 2x sehari. ketika masuk rumah sakit pasien dilakukanseka 2x
sehari, mengantipakaiansetiap kali di sekadandilakukan Oral hygine.

Masalah kepererawatan :Defisit perawatan diri b.d Kelemahan

11. Istirahat Tidur
Menurut data darikeluarga (Anak) mengatakan saat dirumah tidur siang jam
13.00-14.00 WIB dan tidur malam pukul 23.00-05.00 WIB dengan jumlah : 7 jam. Saat
masuk rumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga cenderung untuk
menutupmata.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Kognitif Perspektual
Menurut data dari keluarga pasien (Anak) pasien adalah seorang perokok,
sebelum sakit kemampuan bicaranya baik bahasa yang di gunakan sehari hari adalah
bahasa jawa, kegiatan sehari-hari di rumah saja karena pasien sudah tidak berkerja,
keluarga sangat mensupport untuk kesembuhan pasien, hubungan pasien dengan orang
lain baik, kegiatan spiritual pasien adalah Sholat, di Rumah sakit pasien tidak
mengerjakan sholat namun keluarga pasien selalu membimbing pasien untuk Istighfar
pasien dan keluarga juga tidak menggunakan pelayanan Rohani.
Masalah keperawatan : tidak ada maslah keperawatan

B. pemeriksaan penunjang

Nama : Tn. S,

Usia : 68 thn

Tanggal : 17 Mei 2018

 jenis pemeriksaan hasil normal
WBC 4,00 –
(White Blood Cell : sel 3.85 10^3/uL 11,0/L10^3/mm^3
darah putih)
RBC 3,50 –
(Red Blood Cell : sel 3,19 5.00/10^6/mm^3
darah merah)
PLT
(Platelet : keeping darah) 810^3/uL 150 – 450

GDA
(Gula Darah Acak) 419mg/dl <140mg/dl

Natrium 148.30 mmol/L 135.00 – 145.00

Kalium 5.46 mmol/L 3.50 – 5.00

Chlorida 119.30 mmol/L 95.00 – 108.00

HGB 9.4g/dl 11.00 – 16.00

C. Pemberian Terapi
 Nama : Tn.S, Ruang : A2/6

Usia : 68 Tahun RM : 00048xx

Dosis dan jam

No Nama Obat Rute pemberian Indiksi

3x1
1. Cinam Intra vena (04-12-20) Anti biotik

2x1 Mencegah asam

2. Omepprazole Intra vena (06-18) lamung naik

Mengobati
pendaraan yang
Intra vena 2x1 disebabkan obat
3. Vit k ( drip Ns 100cc) (06-12-18) anti koagulain

Membantu
3x1 menghentikan
4. Transamin Intra vena (06-12-18) pendarahan

3x1 Meningkatkan
5. Citicolin Intra vena (04-12-20) kadar O2 ke otak

Anti onvulsan
2x100 (mencegah
6. Penitoin Intra vena (04-16) kejang)

7. Lasix Intra vena 1x1

Mengeluarkan
 (12) cairan

Mengkontrol
kadar glukosa
8. Nevoparid Sub cutan 8x8 unit darah

D. Diagnosa keperawatan
1. Analisa Data

Nama : Tn.S, Ruang : IGD

Usia : 68 Tahun RM : 55.09XX

No ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : TidakTerkaji, pasien Disfungsipankreas Ketidakefektifan kadar
mengalami penurunan kesadaran glukosa darah
DO :
- Keadaan pasien lemah
- Guladarah pasien 419mg/dl
- Pasien mudah mengantuk
- Ttv
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu : 360C
RR : 20x/ menit
 - Infus RL 2 kolf/24 jam
14 tpm

 2  DS : TidakTerkaji, pasien  Hiperglikemia  Perfusi perifer tidak

mengalami penurunan kesadaran efektif

DO :
- CRT > 3 detik
- Akral dingin
- Warna kulit pucat

 3  DS : TidakTerkaji, pasien  Efek tindakan medis  Gangguan Eliminasi

mengalami pnurunan kesadaran dan dignostik urine

DO :
- Distensi kandung kemih
- Urine berwarna merah darah
- Mendapat terapi medis Lasix
- Terpasang kateter urine

 NO.  ANALISA DATA  ETIOLOGI  MASALAH

 4  DS: Tidak terkaji, pasien Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas

mengalami penurunan kesadaran otot fisik
 DO :
- Pasien tidak dapat duduk
- Tidak dapat mika-miki secara
mandiri.

 5  DS : Tidak terkaji, pasien

mengalami penurunan kesadaran

Do : Kelemahan Defisit perawat diri

- Gcs menurun
- Tidak mampu mandi
- Tidak mampu toilething
- Ketergantungan penuh dengan
perawat

 6
 DS : Tidak terkaji, pasien
mengalami penurunan kesadaran

Penykit kronis
DO : (diabetes mellitus) Resiko infeksi
- Hasil lab WBC 3.85 10^3/uL
- Hasil lab PLT 8 110^3uL
- Terpasang cateter + spulingPz
1000cc
- Terpasang Ngt

 7  Ds : Tidak terkaji, pasien Penurunan mobilisasi Resiko luka tekan

mengalami penurunan kesadaran

DO :
 - Pasien penurunan kesadaran
- Tidak mampu mobilisasi
- Tidak mampu mika miki

E. intervensi

Tanggal 19 Meii 2018

Nama : Tn.S, Ruang : IGD

Usia : 68 Tahun RM : 55.09XX

Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

No keperawatan hasi
 1 Ketidakefektifa  Setelah dilakukan 1. Dekati pasien 1. Tercapainya
n kadar gukosa tindakan keperawatan menggunakan salam hubungan saling
b.d disfungsi 3x24 jam diharapkan terapeutik percaya antara
pancreas glukosa dalam darah 2. Observasi tensi, nadi, pasien dan
dalam batas normal suhu dan RR pasien perawat
KH : 3. Control diit pasien, input 2. Mengetahui
- Guladarah normal dan output perubahan tanda
- Kepatuhan akan 4. Berikan informasi tanda vital
diit tercapai kepada pasien dan 3. Mengenal tanda
keluarga diit pasien tanda
sesuai program hiperlikemia
5. Berikan insulin 8 unit akan
 mempermudah
penanganan pada
sesuai anis dokter, 15 pasien
menit sebelum makan 4. Keluarga
(pagi jam 07.00, siang memiliki peran
jam 11.30 malam jam penting dalam
19.30), secara sub cutan keberhasilan
penanganan
5. Pemberian
insulin unruk
membantu
kegiatan
metabolism
dalam tubuh

 2  Perfusi perifer  Tujuan : setelh 1. Dekti pasien 1. Tercapainya

ketidakefekt b.d dilakukan tindakan menggunkan salam hubungan sling
hiperglekemia keperawatan 3x4 jam, terapeutik, ( ucapkan percaya antara
diharapkan aliran slam perkenlan diri) pasien dan
darah kembali normal. 2. Obeservasi tensi, nadi, perawat
KH : suhu dan RR pasien 2. Mengetahui
- CRT < 3 detik 3. Tingkatkan bagian perubahan tanda
- Akral hangat kepala pasien 300 tanda vital
- Mukosa tidak 4. Kaji warna kulit, tekstur 3. Meningkatkan

kering kulit Selma 4 jam sekali serkulasi pada

- Warna kulit tidak 5. Pantau tanda tanda vital. terminitas bawah

pucat Irma jantung 4 jam pasien

sekali 4. Penurunan
6. Berkan anfis dokter perfusi
pemerian analgesic yang mengakibatkan
di programkan bercak, kulit
 menjadi lebih
dingin dn tekstur
berubah.
5. Hl ini dapat
mengakibatkan
penurunan curah
jantung yang
mengakibatkan
penurunan
perfusi jantung
6. Membantu
mengurangi nyeri

 3  Ganggun  Setelah dilakukan 1. Dekati pasien 1. Tercapainya

eleminasi urine asuhn keperawatan menggunakan salam hubungan saling
b.d efek selama 3x24 jam terapeutik ( ucapkan percaya antara
tindakan medil diharapkan gangguan slam perkenalan diri) pasien dan
dan diagnostic berkemih dapat 2. Kji intake dan output perawat.
diatasi pasien 2. Mengetahui
KH : 3. Berikan hasi Lasix 1x1 peningkatan
- Input dan output mengsesuaikn anfis tekanan darah
balance dokter secara IV pukul berhubungan
- Hematuria tidak 12.00 dengan kelebihan
terjadi 4. Batasi setiap asupan volume cairan.
- Tidak ada distensi minum pasien 3. Untuk
kandung kemih mengeluarkan
cairan dalam
tubuh
4. Mencegah
tejadinya oedema
pada pasien
 1. Dekati pasien 1. Tercapainya
menggunakan salam hubungan aling
terapeutik ( ucapkan percaya antr
salam perkenalan pasien dan
diri) perawat.
Setelah dilakukan 2. Jelaskan pada pasien 2. Imobiltas fisik
keperawatan selama akibat terjadinya menyebaban otot
3x24 jam diharapkan imobiitas fisik otot kaku.
 4  Gangguan mobilisasi kembali 3. Untuk
mobilitas fisik normal. 3. Ubah posisi pasien menurunkan
b.d penurunan KH : setiap 3 jam sekali resiko debtubitus
kekuatan otot - Ekstermitas tidak 4. Ajarkan pada pasien 4. Gerakan pasif
tampak lemah untuk gerak pasif untk
- Bergerak dengan pada ekstermitas mengembalikan
mudah yang lemah estemitas yang
  lemah.
 5 Definisi  Setelah dilakukan 1. Kaji factor yang dapat 1. Tercapainya
perwatan diri asuhan keperawatan menyebabkan kelatihan hubungan saling
b.d kelemahan 3x24 jam diharapkan 2. Tikangtan kemandrian prcaya pada
pasien mampu dalam aktivitas pasien
melakukan aktivitas perawatan diri,bantu jika 2. Menyediakan
perawatan diri kelatihan terjadi informasi tentang
KH : 3. Anjurkan untuk istirahat indikasi tingkat
1. Kebutuhan kelatihan dan
perawatan diri perawatan diri
pasien 3. Meningkatkan
terpenuhi aktivitas yang
2. Pasien dan sedang dan
anggota ringan
keluarga 4. Isirahat yang
 mampu adekuat
mendemontras
ikan
penggunaan
alat bantu
dengan benar
 Setelah dilakukan
tindakan asuhan
 6  Resionfeksib.d keperawatan selama 1. Dekati pasien 1. Tercapainya
penyakit kronis 3x24 jam diharapkan menggunakan salam hubungan saling
resiko infeksi terpeutik, ( ucapan percaya antara
minimal. salam, perkenalan diri ) perawat dan
KH : 2. Pantau suhu minimal 4 pasien
- Hasi lab WBC jam sekali 2. Suhu yang
dan PLT dalam 3. Ganti selang IV kurang meningkat
batas normal lebih 3 hari ( infus ) merupakan
- Pasien idak 4. Ajarkan keluarkan indikasi danya
mengalami tentang- langkah infeksi
hipertermi langkah mencuci tangan 3. Untuk
yang benar mengurangi
kuman photogen
yang masuk
4. Mengurangi
infeki
nosocomial
 7  Resiko luka  Setelah dilakukan 1. Dekat pasien 1. Tercapainya
tekan b.d tindakan keperawatan menggunakan salam hubungan saling
penurunan selama 3x24 jam terapeutik,( ucapkan percaya antara
mobilitas diharapkan masalah salam, perkenalkan diri ) perawat dan
tidak terjadi pasien
2. Membantu pasien untuk 2. Mencegah
 terjadinya
mika miki 2 jm sekali dikubitus
3. Posisikan pasien dengan 3. Posisikan pasien
nyaman nyaman agar
4. Gunakan kasur angin semua tekanan
bila ada tifakberfosus
5. Berikan body lotion atau pada daerah
bedak pada daerah punggung
punggung pasien 4. Penggunaan
kasur angina
akan
meminimalkan
tekanan pada
daerah punggung
5. Agar kelembaban
kulit punggung
tetap terjaga.
 F. Implementasi
Tanggal 19 Meii 2018
Nama : Tn.S, Ruang : IGD
Usia : 68 Tahun RM : 55.09XX

No. Hari/tanggal/jam Diagnosa Kep. Implementasi paraf

1. Jumat, 18 mei Dx1
2018
10.00 pasien kesdarannya menurun
dan tidak mau berbicara

11.15 Melakukan observasi TTV

TD : 160/100 mmHg

Suhu : 360C

Nadi : 100x/menit

RR : 25x/menit

11.30 Melakukan pemeriksaan GDA

stik
Hasil : 419 mg/dl

12.00
Memberikan hasil kolaborasi
pemberian injeksi insulin 8 unit

12.55
Mengganti cairan infus RL. 14
tpm
 Dx2

11.00 Pasien kesadarannya menurun,

apatasi dan tidak mau
berbicara.

11.15 Melakukan observasi TTV

TD : 160/100mmHg
Suhu : 360 C
Nadi : 104x/menit
RR : 25/menit

11.25
Melakukan pemeriksaan CRT
pasien.
Hasil : CRT>3 detik, (4detik)

12.15 Mengganti cairan infus RL 14

tetes permenit

Dx 3
10.00 pasien kesadarannya menurun,
apatis dan tidak mau berbicara.

Melakukan observasi TTV

11.15
TD : 160/100 mmHg
 Suhu : 360C

Nadi : 100x/ menit

RR : 25x/ menit

11.30 Mengukur balance cairan.

Hasil : urine 700 cc per 8 jam
berwarna merah darah

12.00
Memberikan hasil kolaborasi
injeksi Lasix 1x mg rute intra
vena

Dx 4
10.00 pasien kesadarannya menurun,
apatasi dan tidak mau
berbicara.

11.15 Melakukan observasi TTV

TD : 160/100 mmHg
S : 360 C
N: 100x/mnt
RR : 25x/mnt

Mengubah posisi pasien 3 jam

11.30
sekali

Membantu pasien utnuk

12.00 memenuhi segala kebutuhan
dasar, seperti makan dan mandi

Dx5
10.00 pasien kesadaran menurun,
apatasi dan tidak mau
berbicara.

11.15 Melakukan observasi TTV

TD : 160/100 mmHg

Suhu : 360C

Nadi : 100x/menit

RR : 25x/menit

11.00
Membantu merapikan tempat
tidur pasien

12.00
Mengganti pempes pasien

12.15
Melakukan oral hygine pasien

Dx 6
09.00 pasien kesadarannya menurun,
apatasi dan tidak mau
 berbicara.

11.15 Melakukan observasi TTV

TD : 160/100 mmHg

Suhu : 36oC

Nadi : 100x/menit

RR : 25x/menit

12.00
Memposisikan pasien dengan
nyaman

12.30
Membantu pasien untuk mika-
miki

2. Sabtu, 19 mei Dx1

2018 pasien tidak mau menjawab
09.00

10.00 TTV :
TD : 160/90mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 37.60 c
11.00 Memberikan hasil kolaborasi
nevorapid 6 unit Sc

11.00 Membantu kembali psien

menemukan posisi yang
nyaman yaitu semi fowler

12.15 Menggecheck GDA pasien

Dx 2
09.00 pasien tidak mau menjawab

10.00 TTV :

TD : 160/90mmHg

N : 100x/ menit

RR : 20x/ menit

S : 37.60C

10.30
Mengganti cairan infus pasien
RL 500 cc 14 tetes per menit.

11.00
Melakukan pengambilan darah
 vena untuk pemeriksaan
laboratorium

14.00 Memberikan hasil kolaborasi

tranfusi darah PRC 1 kantong
20 tetes per menit
Dx3
pasien tidak mau menjawab

09.00 TTV :
TD : 160/90mmHg
N : 100x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 37.60 C

10.00
Mengganti cairan infus pasien
RL 500 cc tetes per menit

12.00
Memberikan hasil kolaborasi
ijeksi Lasix 1x1 mg rute IV

13.00
Melakukan kolaborasi dengan
dokter spulingg cateter dengan
PZ 1000 cc.
 Dx4
09.00 pasien tidak mau menjawab

10.00 TTV :
TD : 160/90 mmHg
N : 100x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 37,60 C

10.30
Mengganti cairan infus pasien
RL 500 cc 14 tetes permnt

11.00
Mengubah posisi pasien setiap
3 jam sekali

11.30
Memposisikan psien dengan
nyaman.

Dx5
09-00 pasien tidak mau menjawab

10.00 TTV :
TD :160/90mmHg
N :100x/mnt
RR :20x/mnt
S :37.60 c
 10.30 Menggati cairan infus pasien
RL 500 cc 14 tetes per menit.

12.30 Merapikan tempat tindak

pasien

13.00 Mengganti pertlak pasien

14.00 Mempersiapkan pasien seka

Dx6
09.00 pasien tidak mau menjawab

10.00 TTV :
TD : 160/90 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 37oC

11.00
Memantau tanda tanda
kenaikan suhu

12.00
Mengajarkan pasien untuk
mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
 dan lingkungan pasien
Minggu, 20 mei Dx1
2018
07.30 kesadaran pasien menurun,
tidak merespon terhadap suara

08.00 Mengobservasi TTV

TD : 160/90 mmHg

N : 98x/menit

S : 36,20C

RR : 20x/ menit

08.30 Membantu kembli pasien

menemukan posisi yang
nyaman yaitu semi fowler

11.00
Memberikan hasil kolaborasi
novarapid 6 unit SC

11.30
Mengganti infus RL 500cc 14
tetes permenit

12.00
Memberikan nutrisi melalui
 NGT 300 cc susu rendah gula

13.00
Memberikan hasil kolaborasi
dengan dokter masker non
reabreathing 12 persen
Dx2
09.00 Kesadaran pasien
menurun,pasien tidak
merespon ketika di beri
rangsangan nyeri

11.00 Mengobservasi TTV

TD : 160/90 mmHg
N : 98x/ mnt
RR : 20x/ mnt

12.00
Memberikan hasil kolaborasi
dengan dkter vit K, transamin,
dan Lasix dengan rure intra
vena.

12.15
Mengganti O2 nasal pasien
dengan masker non ribreating.

Dx3
09.00 kesadaran pasien menurun,
 pasien tidak merespon ketik di
beri rangsangan nyeri.

11.00 Mengobservasi TTV

TD: 160/90
mmHg
N : 98x/mnt
RR : 20x/mnt

12.00
Memberikan hasil kolaborasi
injeksi lasix 1x1 rute IV

12.30
Melakukan Kolaborasi dengan
dokter spulling cateter dengan
PZ 1000 cc.

Dx4
09.00 kesadaran pasien menurun,
pasien tidak merespon ketika
diberi rangsangan nyeri.

11.00 Mengobservasi TTV

TD : 160/90 mmHg

N : 98x/mnt

RR : 20x/mnt

11.30
Memberikan posisi yang
 nyaman untuk pasien

11.30 Membantu mencegah pasien

jatuh
Dx5
09.00 Kesadaran pasien
menurun,pasien tidak
merespon ketika di beri
rangsangan nyeri.

11:00 Mengobsefasi TTV

TD :160/90mmHg
N :98x/mnt
RR :20x/mnt

11.30
Membantu mengganti pempes
pasien

12.00
Mengganti baju pasien

12.00
Merapikan bed pasien

13.00
Merapikan diri pasien
Dx6
09.00 kesadaran pasien
menurun,pasien tidak
merespon ketika diberi
rangsangan nyeri.

11.00 Mengobservasi TTV

 TD : 160/90 mmHg
N : 98x/menit
RR : 20x/menit

13.00 Mengganti pempes pasien

13.30 Mengajarkan keluarga mencuci

tangan

14.00
Melakukan kolaborasi spulling
cateter dengan dokter.

14.00
Mengobservasi tanda tanda
infeksi

Dx7
07.30 kesadaran pasien menurun,
tidak merespon terhadap suara.

08.00 Mengobservasi TTV

TD : 160/90 mmHg

N : 98x/menit

S : 36,20C
 RR : 20x/menit

09.00
Membantu pasien untuk mika
miki selama 3 jam sekali

11.00
Memposisikan pasien dengan
nyaman

12.00

Memberikan body lotion pada

daerah punggung agar
punggung tetap lembab

G. Evaluasi

Tanggal 19 Meii 2018

Nama : Tn.S, Ruang : IGD

Usia : 68 Tahun RM : 55.09XX

No. Hari/tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi keperawatan

1. Jumat,18 mei Dx 1
2018
14.00 S : Tidak terkaji

O:
- Hasil GDA pasien adalah 419 mg/dl
- Pasin Nampak lemas
- Tidak mau berbicara
 - Kesadaran menurun

A : diagnose ketidak efeketifan kadar

glukosa darah, masalah belum teratasi.

P : intervensi dilnjutkan

Dx2

S : Tidak terkaji
O:
- Akral pasien dingin
- SPO2 97 %
- CRT .3 g/dl
- Mukosa pucat
- Turgor kulit menurun
A : perfusi perifer tidak efektif, masalah
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Dx3
S : Tidak terkaji.

O:
- Terpasang cateter + spulling pz 1000
cc
- Urine berwarna merah darah
- Hb 9.8
 A : gangguan eliminasi urine, masalah
belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Dx4

S : Tidak terkaji
O:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tidak mampu mobilisasi
- Semua tergantung dengan perawat
- GCS menurun 3 1 4
A : Gangguan mobilisasi fisik, masalah
belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan

Dx5

S : Tidak terkaji

O:
- Pasien tidak mampu ke kamar mandi
- Pasien tidak mampu memakai
pakaiannya sendiri
- Pasien tidak mampu untuk toilething
- Pasien tampak lemas

A : defisit perawatan diri, masalah belum

teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 Dx6

S : Tidak terkaji

O:
- Keadaan pasien lemah
- Posisi pasien tirah baring
- Pasien mengalami gangguan
mobilisasi

A : resiko luka tekan, masalah teratasi

sebagian

P : intervensi dilanjutkan

2. Sabtu 19-Mei- Dx1

2018 S : Tidak terkaj
O:
14.00 - Hasil GDA pasien adalah 148 mg/dl
- Pasien tidak mau berbicara
- Keadaan umum lemah

A : Diagnosa ketidakefektifan kadar

glukosa darah, maslah teratasi sebagian
P : interverensi dilanjutkan
Dx2

S : Tidak terkaji

O:
- CRT <2 detik
- Akhral hangat
- Mukosa pucat
- Konjungtiva pink pucat

A : perfusi perifer tidak aktif, masalah

teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan

Dx3

S : Tidak terkaji
O:
- Tidak ada distensi kandung kemih
- Setlah dilakukan spilling urine dapat
keluar
- Terpasan cateter + spulling PZ 1000
cc
- Urine masih merah darah

A : gangguan eleminasi urine, masalah

belum teratasi
P : Interverensi dilanjutkan
Dx4

S : Tidak terkaji
O:
- Pasien tirah baring
- Keadaan pasien lemah
- Tidak ada fraktur

A: gangguan mobilitas fisik, masalah

belum teratasi.

P : intervensi dilanjutkan

Dx5

S : Tidak terkaji
O:
- Pasien tampak bersih
- Pasien wangi
- Bed pasien tampak rapi
- Oral hygien pasien bersih
- Tidak ada tanda-tanda defisit
perawatan diri

A :Defist perawatan diri,masalah teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Dx6
S : Tidak terkaji

O:
- Hasil lab WBC 3.85
- Adanya kenaikan suhu pasien 37oC
- Pasien terpasang kateter urine +
spulling PZ 1000cc
- Terpasang NGT

A : resiko infeksi, masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

3. Minggu,20-Mei- Dx1
2018
S : Tidak terkaji
14.00
O:
- Hasil GDA pasien adalah 200 mg/dl
- Pasien Nampak lemas
- Tidak mau berbicara
- Adanya otot bntu nafas
- Kesadaran menurun
- Rr pasien dangkal
- Pernapasan takipnea

A : diagnose ketidak efekifan kdara

 glukosa dalm darah, masalah belum
teratasi, dan pola nafas tidak efektif,
masalah belum teratasi.

P : intervensi dilnjutkan
Dx2
S : Tidak terkaji
O:
- Akral pasien dingin
- SPO2 97 %
- CRT>3detik
- Mukosa pucar
- Turgor kulit menurun
A : perfusi perifer tidak efetik. Masalah
belum teratasi

P : Interverensi dilanjutkan

Dx3
S : Tidak terkaji
O:
- Tidak ada distensi kandung kemih
- Warna urine masih merah
- Urine 500/ 8 jam
A : Gangguan eliminasi urine, masalah
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx4
S : Tidak terkaji

O:
- Pasien masih tirah baring
- Tidak ada fraktur
- Tidak ada lesi pada ekstermitas atas
dan bawah

A : gangguan mobilitas fisik, masalah

belum teratasi

P : intervensi dilanjutka

Dx5
S : Tidak terkaji
O:
- Pasien tampak rapi
- Pasien tampak beristirahat dengan
nyaman
- Hygien pasien bersih
- Bed tampak rapi
- Pasien sangat tergantung dengan
perawat
A : Defisit perawat diri,masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

Dx6
 S : Tidak terkaji

O:
- Hasil suplling cateter urine pasien
masih berwarna merah
- Menunggu hasil lab darah untuk
memastikan adanya suspeck sepsis
dan adanya syok sepsis

A : diagnosa defisit perawatan diri b.d

kelemahan, teratasi

P : intervensi dihentikan

Dx7
S : Tidak terkaji

O:
- Tidak ada tanda tanda dikubitus
- Tidak ada kemerahan pada daerah
tekanan

A : resiko luka tekan, masalah teratasi

P : hentikan intervasi