FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian Data Dasar dan Fokus

Pengkajian diambil Tanggal : 25 – 10 – 2021 Jam : 15.00
Tanggal Masuk : 25 – 10- 2021 Reg :20.XX.XX
Ruang ; HCU
Diagnosa Medis : FAM

A. Identitas
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Kedamean RT/RW : 1/8 , Kepulungan, Bangil
5. Bahasa : Indonesia
6. Suku/Bangsa : Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Agama : Islam
10. Penanggung jawab : Suami Pasien
B. Riwayat sebelum sakit :
1. Penyakit berat yang pernah diderita : pasien mengatakan pasien tidak
pernah mengalami penyakit berat
2. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : pasien mengatakan pasien tidak
pernah mengkonsumsi obat-obat an.
3. Kebiasaan berobat : pasien mengatakan pasien jika sakit berobat ke bidan
dekat rumah
4. Alergi obat/makanan : pasien mengatakan pasien tidak alergi terhadap
makanan atau obat apapun
5. Alat bantu yang digunakan : pasien tampak tidak menggunakan alat bantu
C. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama :
Terdapat benjolan di payudara sebelah kiri , sejak 1 minggu yang lalu
benjolan tersebut semakin membesar dan terasa nyeri ketika ditekan .

2. Tanggal mulai sakit :

 17 Oktober 2021

3. Proses terjadinya sakit :

Pada hari minggu 24 Oktober 2021 jam 19.50 WIB , pasien datang ke IGD
RSI Masyitoh diantar oleh suaminya. Pasien mengatakan adanya benjolan
pada payudara sebalah kiri , pasien mengatakan benjolan sudah 2 tahun yang
lalu dan terasa nyeri saat mau tidur dan dokter menyarakan untuk dilakukan
operasi . pasien dibawa ke ruang OK pada hari senin 25 Oktober 2021 dan
dilakukan operasi pada pukul 15.00 WIB. Setelah dilakukan operasi klien
mengatakan nyeri pada luka operasi .
P : Luka Operasi
Q : Cekot - cekot
R : Payudara sebelah kiri
S : 4 (1-10)
T : Hilang timbul

4. Faktor pencetus :
Ketika pasien mau tidur dan melakukan aktifitas benjolan di payudara
sebalah kiri terasa nyeri .

5. Upaya yang dilakukan :

Tidak ada upaya yang dilakukan sebelumnya.

6. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70mmHg
S : 36,6℃
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit menurun
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga :
pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya saat ini sehat

E. Pengkajian Sistem :
1. Breathing / B1 (Pernafasan/ Paru/ Airway)
DS : Pasien tidak merasakan adanya kesulitan bernafas
DO :
• Inspeksi : RR : 20 Irama : Reguler
• Palpasi : Normal
 • Auskulasi : Suara nafas : vesikuler
• Perkusi : Sonor

2. Blood/ B2 ( Sirkulasi darah/ Jantung/ Perfusi/ Cairan ) :

DS : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi
DO : TD : 110/70 mmHg

3. Brain/ B3 (Persarafan/ Otak/ kesadaran) :

DS : Pasien mampu menjawab semua prtanyaan perawat
DO : GCS : 4,5,6 (Compos mentis)

4. Bladder/ B4 (Perkemihan/ Ginjal/ Urologi) :

DS : pasien mengatakan tidak ada masalah
DO : Pasien buang air kecil 1x setelah operasi

5. Bowel/ B5 ( Pencernaan/ Status Gizi/ Intake Output Nutrisi ) :

DS : pasien mengatakan tidak ada masalah
DO : Pasien belum BAB setelah operasi

6. Bone/ B6 ( Tulang/ Otot/ Kondisi Kulit/ Tanda Trauma - Pembedahan) :

DS : Pasien mengatakan nyeri dibagian payudara sebelah kiri
DO :
• Terdapat luka bekas operasi dibagian payudara sebelah kiri ditutup kasa
steril
• CRT (Capiler Refil Time) : < 2 detik
• P : Luka Operasi
• Q : Cekot – cekot
• R : Payudara sebelah kiri
• S :4
• T : Menetap

7. Sistem lain terkait ( system endokrin, reproduksi, imunologi, dsb)

Tidak ada masalah

8. pola istirahat :
SMRS : jam 20:30-05:00
MRS : Tidur 2 jam setelah operasi

9. pola personal hygiene :

SMRS : Mandi 2x sehari
MRS : Belum mandi
F. Psikososial :
1. Social/interaksi : Baik
2. Konsep diri : Baik
3. Spiritual : Pasien Percaya bisa sembuh karena Allah SWT

G. Tindakan medis dan obat-obatan yang diberikan :

• Heating dan Perawatan luka
• Infus RL
• Injeksi Ondansentron 4mg
• Injeksi Ketorolac 30 mg
• Injeksi Santagesik 3x1
• Focymycin 2x25 gr
• Plasminex 3x500

H. Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium

b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
b) X-ray
 Bangil, Oktober 2021
Mahasiswa Perawat

(Eka Putri Ramadhani)

ANALISA DATA

NAMA : Ny. S
UMUR : 48 tahun
NO. REGISTER : 20.XX.XX

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

DS: Faktor atau perubahan Nyeri Akut
- Pasien mengeluh genetik dalam sel, faktor
nyeri dibagian usia
payudara sebelah kiri
Sel menjadi abnormal
DO:
- Klien tampak Tumor Mammae
meringis
- Klien tampak gelisah
dan sulit tidur Mendesak sel syaraf
- Tampak luka Post
Operasi
P : Luka operasi Pembedahan
Q: Cekot-cekot
R: payudara sebelah Terputusnya jaringan
kiri
S:4
T : Menetap Nyeri akut
- TTV
K/U : Cukup,
Composmentis
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 oC
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %

Ds : Faktor atau perubahan Ansietas

 pasien genetik dalam sel, faktor
mengatakan usia
cemas
 Pasien khawatir
Sel menjadi abnormal
dengan akibat
yang dialaminya
Do : Tumor Mammae
 pasien tampak
 cemas Mendesak jaringan sekitar
 Pasien tampak
menanyakan terus
menerus prosedur Menekan jaringan pada
yang akan mammae
dilakukan
TTV : Peningkatan konsistensi
TD : 110/70 mmHg mammae
S :36,5oc
Nadi :88 x /menit
RR : 20 x/menit Ukuran mammae
SpO2 :98 % abnormal

Ansietas

DS: - Faktor atau perubahan Risiko infeksi

genetik dalam sel, faktor
DO: terdapat luka pasca usia
operasi
Sel menjadi abnormal

Tumor Mammae

Mendesak sel syaraf

Pembedahan

Adanya luka terbuka

Risiko infeksi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S
UMUR : 48 tahun
NO. REGISTER : 20.XX.XX
NO TGL MUNCUL DIAGNOSA TGL TT
KEPERAWATAN TERATASI
1 25 Oktober 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik ditandai dengan skala nyeri
4 serta gelisah

2 25 Oktober 2021 Ansietas b.d kekhawatiran

mengalami kegagalan ditandai
dengan rencana proses
pembedahan

3 25 Oktober 2021 Risiko Infeksi b.d kerusakan

integritas kulit ditandai dengan
efek prosedur pembedahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny.S
UMUR : 48 tahun
NO. REGISTER : 20.XX.XX
DIAGNOSA
TGL NO. Tujuan & Kriteria Hasil INTERVENSI TT
KEPERAWATAN
25-10-2021 1 Nyeri akut b/d agen Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisologis Tujuan :
Obeservasi
(D.0077) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 1x6 jam tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri menurun
2. Identfikasi skala nyeri
Kriteria hasil 3. Identfikasi factor yang memperberat dan
 Keluhan Nyeri menurun memperingan nyeri
4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 Gelisah menurun Skala hidup
nyeri berkurang dari dari 4
Terapeutik
menjadi skala nyeri 1-3
1. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
 Ekspresi wajah grimace mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas
menjadi rileks dalam)
 TTV dalam rentang normal 2. Control lingkungan yang memperberat
  Tekanan darah 110/70
mmHg dipertahankan tetap
dalam rentang 90/60 mmHg
– 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi 88 x/menit
dipertahankan tetap dalam
rentang 60-100 x/menit
Frekuensi napas20x/menit
dipertahankan tetap dalam
rentang 16-24 x/menit
25-10-2021 2 Ansietas berhubungan Tingkat ansietas (L.09093)
dengan kekhawatiran
Tujuan :
mengalami kegagalan
Setelah dilakukan tindakan
(D.0080)
keperawatan selama 1 jam
diharapkan ansietas berkurang
dengan kriteria hasil:
 Perilaku gelisah menurun
 Verbalisasi kebingungan
menurun
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
Persiapan pembedahan (I.14573)
Observasi
1. mengidentifikasi kondisi umum pasien
2. Memonitor tekanan darah,nadi
pernapasan,suhu,KB
Terapiutik
1. mengambil sample darah untuk
pemeriksaan kimia darah
2. mempuasakan minimal 6 jam sebelum
  Ttv dalam batas normal pembedahan
3. menjelaskan prosedur termasuk sensasi
yang mungkin dialami
4. membebaskan area kulit Yang akan
dioperasi dari rambutatau bulu tubuh
5. Memandikan dengan cairan antiseptic
6. memastikan kelengkapan
Dokumen dokumen preoperasi
7. mentansfer ke kamar operasi dengtan alat
transfer yang sesuai

Pencegahan infeksi (I.14359)

25-10-2021 3 Resiko infeksi
Observasi
berhubungan dengan Kontrol Risiko (L.14128)
1. Monitor tanda dan gejala
kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
infeksi lokal dan sistemik
jaringan (D.0143) keperawatan selama 1 jam
Terapeutik
diharapkan kontrol infeksi menurun
1. Berikan perawatan kulit pada area
dengan kriteria hasil:
edema
1. Kemauan mencari informasi
2. cuci tangan sebelum dan sesudah
 kontak dengan pasien dan
meningkat
lingkungan pasien
2. Kemampuan
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
mengindentifikasi meningkat
beresiko tinggi
3. Kemampuan mengontrol
Edukasi
risiko infeksi meningkat
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
5. Anjurkan kontrol rutin
6. Anjurkan menjaga kebersihan luka
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S
UMUR : 48 tahun
NO. REGISTER : 20.XX.XX
N NO. DX.
TGL/JAM TINDAKAN TT
O KEP
1 25-10-2021 1 1. Mengidentifikasi local, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
15.00
nyeri,.
P : Luka operasi
Q: Cekot – cekot
R: payudara sebelah kiri
S:4
T : Menetap
2. Memonitor TTV
K/U : Cukup, Composmentis
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 ºC
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
3. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.tarik
napas dalam, distraksi)
DS: Pasien mengatakan sedikit merasa
rileks
DO: Pasien terlihat rileks
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
5. Kolaborasi pemberian analgetik
• Injeksi Ondansentron 4mg
• Injeksi Ketorolac 30 mg
• Injeksi Santagesik 3x1
• Focymycin 2x25 gr
• Plasminex 3x500
2 25-10-2021 2 1. Mengidentifikasi kondisi umum pasien
2. Mengambil sampel darah untuk
16.00
pemeriksaan kimia darah
3. Mempuasakan minimal 6 jam sebelum
pembedahan
4. Memonitor TTV
K/U : Cukup, Composmentis
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 ºC
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
5. memasang balutan sesuai luka
6. kolaborasi pemberian antibiotik
• Injeksi Ondansentron 4mg
• Injeksi Ketorolac 30 mg
• Injeksi Santagesik 3x1
• Focymycin 2x25 gr
• Plasminex 3x500

3 25-10-2021 3 1. Memonitor tanda dan gejala

infeksi lokal dan sistemik
16.00 Hasil : Luka masih
kemerahan
2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien belum memahami
tanda dan gejala infeksi
3. Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Hasil : pasien sedikit memahami
cara cuci tangan dengan benar
4. Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
Hasil : Pasien belum memahami
5. Memonitor TTV Hasil :
K/U : Cukup, Composmentis
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 ºC
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
 EVALUASI

NAMA : Ny. S
UMUR : 48 tahun
NO. REGISTER : 20.XX.XX
NO. DX. 18 OKTOBER 2021 18 OKTOBER 2021
KEP 15.00 16.00
1 S: S:
- Pasien mengatakan nyeri luka - Pasien mengatakan nyeri luka
operasi di payudara sebelah kiri operasi sudah lebih baik
P : Luka operasi P : Luka operasi
Q: Cekot-cekot Q: Cekot – cekot
R: Payudara sebelah kiri R: Payudara sebelah kiri
S : 4 (1-10) S : 3 (1-10)
T : Menetap T : Menetap
O: O:
- Pasien terlihat gelisah, meringis - Pasien terlihat rileks
dan sulit tidur - Tampak luka post operasi
- Tampak luka post operasi - K/U : Baik, Composmentis
- K/U : Cukup, Composmentis S : 36,4 oC
TD : 110/70 mmHg Nadi : 85 x/menit
S : 36,5 ºC RR : 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit SpO2 : 99 %
RR : 20 x/menit A: Masalah teratasi
SpO2 : 98 % P: Intervensi dihentikan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Melakukan observasi TTV
2. Melakukan observasi nyeri
3. Kaji keluhan pasien
4. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik
2 S: S:
 pasien mengatakan cemas - Pasien mengatakan sudah
 Pasien khawatir dengan akibat merasa tenang dan tidak
yang dialaminya khawatir
O: O:
 tampak cemas - Pasien nampak mengerti dan tidak
 tampak menanyakan terus
bertanya terus menerus mengenai
menerus prosedur yang akan
dilakukan prosedur yang dilakukan setelah
di jelaskan
A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji keluhan pasien
2. Jelaskan prosedur tindakan yang
dilakukan
3 S:
 Pasien merasakan nyeri
di bagian luka bekas
operasi
O:
 Terdapat luka pasca oprasi
 Luka masih kemerahan
 Pasien tampak bingung
tentang tanda dan gejala
infeksi
 Pasien belum memahami
cara memeriksa luka oprasi
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Melakukan observasi TTV
2. Melakukan observasi nyeri
3. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
P: Intervensi dihentikan
S:
 Pasien sudah tidak merasa
nyeri dan panas di bagian
luka bekas operasi
O:
 Pasien tampak memahami
tentang tanda dan gejala
infeksi
 Pasien sedikit memahami
cara memeriksa luka
operasi
A: Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi