ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KRANIOTOMI DIRUANGAN BEDAH RSUD Prof. Dr. H. ALOEI
SABOE KOTA GORONTALO

Nama Mahasiswa :

PUTRI NINGKA YUSUF, S.Kep

NIM. C03120046 MENGETAHUI :

Ns. Asfiyati Djafar, S.Kep

PRESEPTOR
KLINIK TTD :

Ns. Abdul Wahab Pakaya., M.M., M.Kep

PRESEPTOR
AKADEMIK TTD :

1. TANGGAL
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2021
 Clinikal Pathway

CLINIKAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN

KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

NO CM : 217168
Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal: Lahir
NY.Y
Tanggal Masuk Rs : Perempuan
: 21/06/1975
: 21/05/2021

N MASUK RUMAH SAKIT

AN/DATANG SENDIRI: Klien datang sendiri ke RS dengan bantuan keluarga

AN: Klien masuk RS pada tanggal 21/05/2021 jam 08:40 pengantar dr Akbar. Skull defek temporal R/Operasi. Saat ini klien tidak ada ke

ASSESMENT AWAL IGD

r Akbar. Skull defek temporal R/Operasi. Saat ini klien tidak ada keluhan. Tingkat kesadaran composmentis GCS: E:4, V:5, M:6. TTV: Tek
 ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan umum: bengkak pada bagian kepala, tingkat kesadaran composmentis.
-Treatmen: NACL 0,9% 20 tpm, meropenem 3x1 gr/iv, ranitidine 3x1 gr/iv, phenytoin 3x1/iv, dexametason 2x1 gr/iv, santagesik 3x1 gr/
-Diagnosa medis: Post Kraniotomi Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen: NACL 0,9% 20 tpm, meropenem 3x1 gr/iv, ranitidine 3x1 gr/iv, phenytoin 3x1/iv, dexametason 2x1 gr/iv, santagesik 3x1 gr/
Diagnosa medis: Post Kraniotomi
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut, Resiko infeksi, Gangguan pola tidur

RESUME AKHIR DAN DISCHARGE PALNNING

-Pemeriksaan penunjang
Laboratorium: HB: 10.7 g/dL, Eritrosit: 3.61 juta/uL, Hematokrit: 33.3%, Leukosit: 5.9
ribu/uL, Thrombosit: 276 ribu/dL, Glukosa Sewaktu 159 mg/dL.
-Treatmen selama dirawat:
NACL 0,9% 20 tpm, meropenem 3x1 gr/iv, ranitidine 3x1 gr/iv, phenytoin 3x1/iv,
dexametason 2x1 gr/iv, santagesik 3x1 gr/iv.
-Treatmen dibawa pulang: belum ada
-Diagnosa medis: Post Kraniotomi
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut
-Treatmen: NACL 0,9% 20 tpm, meropenem 3x1 gr/iv, ranitidine 3x1 gr/iv, phenytoin
3x1/iv, dexametason 2x1 gr/iv, santagesik 3x1 gr/iv.
-Diagnosa medis: Post Kraniotomi
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut, Resiko Infeksi, Gangguan Pola tidur
-Edukasi pasien terkait kontrol dan pengobatan dirumah
PENYIMPANGAN KDM

Pembedaha
n Craniotomi

Prosedur Operasi invasif

Luka insisi (stimulasi nyeri) merusak jaringan lunak jaringan otak rusak

Mengaktivasi reseptor nyeri kulit rusak perubahan autoregulasi

Melalui sistem saraf ascenden pembedahan insisi ketidakadekuatan suplai O2 ke otak

Merangsang thalamus adanya luka vasokontriksi pembuluh darah

dan kortkes serebri

muncul sensasi nyeri kontak dengan lingkungan luar reseptor nyeri

infasi bakteri Gangguan Pola Tidur

Nyeri Akut

Resiko Infeksi
 RESUME 1 KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Putri Ningka Yusuf, S.Kep Tanggal : 24-

05-2021
Ruanga : Bedah post Op Stase : KMB II

Informasi Umum: NY.Y Umur 46 tahun, jenis kelamin perempuan, agama

islam, Pendidikan PNS, Alamat kecamatan tilango, NRM 217168, dirawat
diruang bedah post op, masuk rumah sakit tanggal 21-05-2021 pukul 08:40
WITA. Dirawat diruangan bedah post op tanggal 21-05-2021 15:00. Keluhan
utama: klien mengeluh nyeri pada luka operasi dibagian kepala, Riwayat
keluhan utama : pada saat dilakukan pengkajian tanggal 24-05-2021 pukul
09:30 WITA. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi dibagian kepala, dan
klien mengeluh pusing.
Diagnosa Medis : Post Craniotomi
Pengkajian
1. Oksigenal (Sirkulasi dan Pernapasan) RR: 20X/menit, TD: 130/80
mmHg, Denyut Nadi: 80x/menit, Suhu Badan: 36,5oC, Akral Hangat.
2. Pemeriksaan penunjang: Laboratorium: HB: 10.7 g/dL, Eritrosit: 3.61
juta/uL, Hematokrit: 33.3%, Leukosit: 5.9 ribu/uL, Thrombosit: 276
ribu/dL, Glukosa Sewaktu 159 mg/dL.
3. Eliminasi: Klien tidak terpasang kateter urin, Klien BA dua kali sehari
4. Aktivitas dan Latihan: klien dapat beraktivitas dengan dibantu oleh keluarga
5. Neurosensori dan kognitif: Status memori Panjang, perhatian dan dapat
mengulang Bahasa dengan baik, dapat berinteraksi pada orang, tempat
dan waktu.
6. Keamanan dan proteksi: Adaptif
7. Pola nilai kepercayaan dan spiritual: klien beragama islam dan belum
dapat melakukan ibadah sholat selama ditawat
8. Interaksi sosial: klien berinteraksi baik dengan orang sekitar.
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut
2. Resiko infeksi
3. Gangguan pola tidur
Rencana Keperawatan
1. Manajemen Nyeri
2. Tingkat Infeksi
3. Dukungan tidur
Medical Manajemen
1. IVFD NACL 0,9% 20 Tpm
2. meropenem 3x1/iv
3. ranitidine 3x1/iv
4. phenytoin 3x1/iv
 5. dexametason 2x1/iv
6. santagesik 3x1 /iv.
Rencana Keperawatan
1. Manajemen Nyeri
2. Pencegahan infeksi
3. Dukungan tidur
Implementasi
Dx. 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, mengidentifikasi skala
nyeri, mengidentifikasi factor yang memperberat nyeri, mengajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu.
Dx.2. memonitor tanda dan gejala infeksi, lokasi dan sistemik, cuci tangan
sebelum kontak dengan pasien dan lingkungan pasien, jelaskan tanda dan
gejala infeksi, menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi, menganjurkan
meningkatkan asupan cairan.
Dx.3. mengidentifikasi factor pengganggu tidur, melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (misalnya pengaturan posisi), jelaskan pentingya
tidur cukup, mengajarkan menghindari makanan yang menggangu tidur.
Evaluasi
S: Klien masih mengeluh nyeri
O: Klien Nampak meringis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Menejemen nyeri
pencedera fisik intervensi
(prosedur operasi) keperawatan 3 x 24 1. Indentifikasi
d.d jam maka tingkat lokasika
Data Subjektif: nyeri menurun karakteristik
1. Mengeluh nyeri dengan kriteria hasil: durasi
Data Objektif: 1. Keluhan nyeri frekuensi kualitas
1. Tampak meringis menurun Intensitas nyeri
2. Sulit tidur 2. Kesulitan tidur 2. Identifikasi skala
menurun nyeri
3. Identifikasi factor
yang
memperberat
nyeri
 4. Ajarkan Teknik
nonfamakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Kolaborasi
pemberian
analgetic, jika
perlu

2 Resiko infeksi b.d Setela dilakukan Pencegahan infeksi

prosedur invasi Tindakan
adanya luka insisi, keperawatan 1. Monitor tanda
pembedahan diharapkan tingkat dan gejala
nyeri menurun infeksi,lokasi,dan
Data Subjektif: dengan kriteria hasil sistemik
2. Mengeluh nyeri
2. Cuci tangan
Data Objektif: 1. Nyeri menurun
3. Tampak meringis sebelum dan
4. Sulit tidur sesuda kontak
dengan pasien
dan lingkungan
pasien
3. Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
4. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
5. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan

3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan tidur

b.d kurang kontrol Tindakan
tidur keperawatan 1. Identifikasi faktor
diharpkan pola tidur pengganggu tidur
Data subjektif membaik dengan 2. Lakukan prosedur
kriteria hasil: untuk
1. klien meningkatkan
mengelu sulit 1. Kesulitan tidur kenyamanan
tidur menurun (misalnya
pengaturan posisi)
 2. mengeluh 2. Keluhan tidak 3. Jelaskan
tidak puas puas tidur pentingnya tidur
tidur menurun cukup
3. mengeluh 3. Keluhan 4. Ajarkan
istirahat tidak istirahat tidak menghindari
cukup cukup makanan yang
menurun mengganggu tidur
data objektif

1. tekanan dara
130/80
mmHg
2. respirasi
20x/menit
3. Nadi
80x/menit
4. Suhu 36,5oC