IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. “A” Nama Mahasiswa : Amriati Mutmainna

Ruang : Lontara 2 Atas Belakang NIM : 133145901125

No. RM : 655233

No. Diagnose Jam

Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
DX Keperawatan
1. Rabu, Nyeri b/d 15.0 1. Mengkaji Rabu, 26/03/2014
26/03/201 adanya 0 karakteristik nyeri, 21.00
4 penekanan skala nyeri, sifat
massa tumor nyeri, lokasi dan S:
d/d: penyebaran. Klien mengatakan
DS: H/: masih nyeri pada
Klien P: Nyeri saat sekitar payudara
mengeluh nyeri bergerak sebelah kanan.
pada sekitar Q: Nyeri seperti O:
payudara terbakar a. Klien masih
sebelah kanan. R: Payudara sebelah nampak meringis.
P: Nyeri saat kanan b. Masih nampak ada
bergerak S: Skala nyeri 7 luka di verban pada
Q: Nyeri T: Berlangsung payudara sebelah
seperti terbakar selama 20 menit kanan.
R: Payudara 15.1 2. Memberi posisi yang A:
sebelah kanan 0 menyenangkan. Masalah belum
S: Skala nyeri 7 H/: teratasi.
T: Berlangsung Klien dalam posisi P:
selama 20 semifowler. Lanjutkan intervensi
menit 3. Menganjurkan 1, 2, 3, 4 dan 5
tehnik relaksasi 1. Kaji karakteristik
15.2
DO: nafas dalam. nyeri, skala nyeri,
0
a. Klien H/: sifat nyeri, lokasi
Nampak Klien melakukan dan penyebaran.
meringis tehnik relaksasi 2. Beri posisi yang
b. Nampak ada nafas dalam. menyenangkan.
luka di 4. Menukur tanda- 3. Anjurkan tehnik
verban pada tanda vital relaksasi nafas
payudara 15.3 H/: dalam.
sebelah 0 TD: 130/100 mmHg 4. Ukur tanda-tanda
kanan N: 88 x/i vital
S: 37,5˚C 5. Penatalaksanaan
P: 22 x/i pemberian
analgetik
 5. Menatalaksanakan
pemberian analgetik
16.0 H/:
0 Ketorolac
1 amp/8 jam/iv

2. Rabu, Gangguan 17.0 1. Latihan gerak pasif Rabu, 26/03/2014

26/03/2014 mobilitas fisik 0 sesegera mungkin. 21.00
b/d imobilisasi H/:
lengan/bahu Klien melakukan S:
d/d: ROM pasif. Klien masih
DS: 2. Bantu dalam mengeluh sakit jika
a. Klien 17.1 aktivitas perawatan lengan digerakkan
mengeluh 0 diri sesuai dan klien masih
sakit jika keperluan. mengeluh badan
lengan H/: terasa lemah.
digerakkan Keluarga klien yang O:
b. Klien membantu dalam Klien masih nampak
mengeluh perawatan diri klien. takut bergerak.
badan terasa 3. Bantu ambulasi dan A:
lemah 17.2 dorong memperbaiki Masalah belum
c. Klien tidak 0 postur. teratasi.
mau banyak H/: P:
bergerak. Klien belum bisa Lanjutkan intervensi
duduk, hanya tidur 1, 2, dan 3 :
DO: dalam posisi 1. Latihan gerak
Klien nampak semifowler. pasif sesegera
takut bergerak. mungkin.
2. Bantu dalam
aktivitas
perawatan diri
sesuai keperluan.
3. Bantu ambulasi
dan dorong
memperbaiki
postur.

3. Rabu, Gangguan 17.3 1. Kaji pola makan Rabu, 26/03/2014

26/03/2014 pemenuhan 0 klien. 21.00
kebutuhan H/:
nutrisi b/d Klien tidak S:
intake tidak menghabiskan porsi Klien masih
adekuat d/d : makanannya. mengeluh nafsu
makan belum ada
dan klien mengeluh
 masih lemah.
DS: 2. Anjurkan klien O:
a. Klien 17.4 untuk makan dalam Porsi makan masih
mengeluh 5 porsi kecil tapi belum dihabiskan
nafsu makan sering. dank lien masih
menurun. H/: nampak lemah.
b. Klien Klien mengikuti A:
mengeluh anjuran untuk Masalah belum
lemah. makan dalam porsi teratasi.
c. LILA : 21 kecil tapi sering. P:
cm 3. Anjurkan klien Lanjutkan intervensi
17.5 untuk menjaga 1, 2, 3, 4, dan 5:
DO: 5 kebersihan mulut 1. Kaji pola makan
a. Setengah dan gigi. klien.
porsi makan H/: 2. Anjurkan klien
tidak Klien menjaga untuk makan
dihabiskan. kebersihan mulut dalam porsi kecil
b. Klien dan gigi. tapi sering.
nampak 4. Anjurkan untuk 3. Anjurkan klien
lemah. banyak makan untuk menjaga
18.0 sayuran yang kebersihan mulut
0 berwarna hijau. dan gigi.
H/: 4. Anjurkan untuk
Klien mulai makan banyak makan
sayuran yang sayuran yang
berwarna hijau. berwarna hijau.
5. Libatkan keluarga 5. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan dalam pemenuhan
18.0 nutrisi klien. nutrisi klien.
5 H/:
Keluarga klien
berpartisipasi dalam
pemenuhan nutrisi
klien.

4. Rabu, Gangguan pola 18.1 1. Menentukan Rabu, 26/03/2014

26/03/2014 tidur b/d nyeri 0 aktivitas tidur 21.00
d/d: pasien.
DS: H/: S:
Klien Aktivitas tidur Klien mengatakan
mengatakan pasien seharusnya masih sulit untuk
sulit tidur di siang dan malam. tidur di malam hari
malam hari 2. Memperkirakan dan siang hari.
18.1 O:
waktu tidur pasien
DO: 2 Klien belum mampu
yang teratur.
Klien lemas H/: mengontrol jumlah
 Perkiraan waktu waktu tidurnya, pola
tidur di siang hari tidurnya, dan
jam 14.00 WITA kualitas tidurnya,
dan malam hari jam serta klien masih
21.00 WITA. lemas.
3. Menentukan efek A: Masalah belum
18.1
dari pengobatan teratasi.
5
terhadap pola tidur. P:
H/: Lanjutkan intervensi
Efek dari 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
pengobatan 9, dan 10:
menyebabkan 1. Tentukan
ngantuk. aktivitas tidur
4. Memonitor pola pasien.
18.1 tidur dan lama tidur 2. Perkirakan waktu
8 pasien dalam jam. tidur pasien yang
H/: teratur.
Lama tidur pasien 6 3. Tentukan efek
jam. dari pengobatan
5. Menyesuaikan terhadap pola
lingkungan seperti tidur.
18.2
cahaya, berisik, 4. Monitor pola
0
suhu, alas tidur dan tidur dan lama
tempat tidur untuk tidur pasien
meningkatkan tidur. dalam jam.
H/: 5. Sesuaikan
Lingkungan gelap, lingkungan
sunyi, dingin, dan seperti cahaya,
alas tidur rapi. berisik, suhu, alas
6. Membantu untuk tidur dan tempat
membuang factor tidur untuk
18.2 stress sebelum tiba meningkatkan
3 waktu tidur. tidur.
H/: 6. Bantu untuk
Klien membuang membuang factor
pikiran-pikiran stress sebelum
stresnya. tiba waktu tidur.
7. Memonitor makanan 7. Monitor makanan
sebelum tidur dan sebelum tidur dan
18.2 selingan yang tepat selingan yang
5 dengan tidur. tepat dengan
H/: tidur.
Klien tidak 8. Naikkan
memakan makanan peningkatan
yang menyebabkan waktu untuk tidur
sulit tidur. jika diperlukan.
 8. Menaikkan 9. Kaji rencana
peningkatan waktu administrasi
untuk tidur jika pengobatan untuk
18.2 diperlukan. mendukung tidur
8 H/: pasien.
Klien belum 10. Intruksikan
meningkatkan waktu pasien dan
tidurnya. perubahan lain
9. Mengkaji rencana tentang factor
administrasi seperti psikologi,
pengobatan untuk fisiologi, gaya
18.3 mendukung tidur hidup, frekuensi
0 pasien. bekerja, lama
H/: waktu bekerja,
Klien tidak dan factor
meminum obat lingkungan.
tidur.
10. Mengintruksikan
pasien dan
perubahan lain
tentang factor
18.3
seperti psikologi,
3
fisiologi, gaya
hidup, frekuensi
bekerja, lama waktu
bekerja, dan factor
lingkungan.
H/:
Pasien mengalami
perubahan factor
psikologis, fisiologi,
gaya hidup,
frekuensi aktivitas,
dan lingkungan.

5. Rabu, Defisit 18.3 1. Memonitor Rabu, 26/03/2014

26/03/2014 perawatan diri 5 kemampuan pasien 21.00
b/d kelemahan terhadap perawatan
d/d: diri yang mandiri. S:
DS: H/: Klien mengatakan
Klien Klien belum ada masih belum bisa
mengatakan yang bisa dilakukan melakukan
tidak pernah untuk perawatan diri perawatan diri
melakukan secara mandiri. sendiri.
perawatan diri.
DO: 18.3 2. Memonitor O:
a. Klien kotor 7 kebutuhan akan Klien masih kurang
dan bau personal hygiene, bersih dan tidak
b. Klien tidak berpakaian, segar.
segar toileting, makan, A:
dan berhias. Masalah belum
H/: teratasi.
Keluarga klien P:
mempersiapkan Lanjutkan intervensi
kebutuhan personal 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, dan
hygiene, berpakaian, 8:
toileting, makan, 1. Monitor
dan berhias kemampuan
18.4 3. Memberi bantuan pasien terhadap
0 sampai klien perawatan diri
mempunyai yang mandiri.
kemapuan untuk 2. Monitor
merawat diri. kebutuhan akan
H/: personal hygiene,
Klien belum mampu berpakaian,
merawat diri sendiri. toileting dan
18.4 4. Membantu klien makan, berhias.
2 dalam memenuhi 3. Beri bantuan
kebutuhannya sampai klien
sehari-hari. mempunyai
H/: kemapuan untuk
Keluarga klien merawat diri.
membantu 4. Bantu klien dalam
memenuhi memenuhi
kebutuhan sehari- kebutuhannya
harinya. sehari-hari.
5. Menganjurkan klien 5. Anjurkan klien
18.4 untuk melakukan untuk melakukan
5 aktivitas sehari-hari aktivitas sehari-
sesuai hari sesuai
kemampuannya. kemampuannya.
H/: 6. Pertahankan
Klien belum mampu aktivitas
melakukan aktivitas perawatan diri
sehari-harinya. secara rutin.
6. Mempertahankan 7. Dorong untuk
18.4 aktivitas perawatan melakukan secara
8 diri secara rutin. mandiri tapi beri
H/: bantuan ketika
Keluarga klien klien tidak
 membantu klien mampu
melakukan aktivitas melakukannya.
perawatan diri 8. Berikan
secara rutin. reinforcement
7. Mendorong untuk positif atas usaha
melakukan secara yang dilakukan.
18.5
mandiri tapi beri
0
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
H/:
Klien masih dibantu
oleh keluarga.
8. Memberikan
reinforcement
18.5 positif atas usaha
2 yang dilakukan.
H/:
Klien merasa senang
jika diberikan
pujian.

6. Rabu, Kecemasan b/d 19.0 1. Mendorong klien Rabu, 26/03/2014

26/03/2014 kurangnya 0 untuk 21.00
informasi d/d: mengekspresikan
DS: perasaannya S:
a. Klien H/: Klien mengatakan
mengatakan Klien mengatakan telah menerima
takut ditolak mau berpartisipasi keadaannya dan mau
oleh orang dalam program berpartisipasi dalam
lain. terapi. program terapi.
b. Klien 19.0 2. Mendiskusikan O:
mengatakan 3 tanda dan gejala Klien tenang dan
tidak mau depresi. mau berpartisipasi
melihat H/: dalam program
tubuhnya. Klien tidak terapi, dalam hal ini
mengalami gejala biopsy.
DO: depresi. A:
a. Klien takut 3. Mendiskusikan Masalah telah
melihat 19.0 kemungkinan untuk teratasi.
anggota 5 bedah rekonstruksi P:
tubuhnya atau pemakaian Pertahankan
b. Ekspresi prostetik. intervensi 1, 2, 3,
wajah H/: dan 4:
tampak Klien telah di 1. Dorong klien
murung. biopsy. untuk
 mengekspresikan
perasaannya
2. Diskusikan tanda
dan gejala
depresi.
3. Diskusikan
kemungkinan
untuk bedah
rekonstruksi atau
pemakaian
prostetik.

7. Rabu, Resiko infeksi 19.1 1. Mengkaji adanya Rabu, 26/03/2014

26/03/2014 berhubungan 0 tanda – tanda 21.00
dengan adanya infeksi.
luka biopsy H/: S:
pada daerah Tidak terdapat -
payudara. adanya tanda-tanda O:
infeksi. Tidak terdapat
2. Melakukan adanya tanda-tanda
19.2 infeksi.
pencucian tangan
0 A:
sebelum dan
sesudah prosedur Masalah telah
tindakan. teratasi.
H/: P:
Prosedur cuci Pertahankan
tangan telah intervensi 1, 2, 3, dan
dilakukan. 4:
3. Melakukan prosedur 1. Kaji adanya
19.3 invasif secara tanda-tanda
0 aseptik dan infeksi.
antiseptik. 2. Lakukan
H/: pencucian tangan
Prosedur invasive sebelum dan
secara aseptic dan sesudah prosedur
antiseptic telah tindakan.
dilakukan. 3. Lakukan prosedur
4. Menatalaksanaan invasif secara
20.0 pemberian aseptik dan
0 antibiotik. antiseptik.
H/: 4. Penatalaksanaan
Ranitidine 1 amp/8 pemberian
jam/iv antibiotik.