LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PERAWAT PASIEN

Nama : Ny. M
Umur : 27 tahun
No.RM : 00.11.04
Alamat : Ds. Mekarwangi

Data
Tanggal Kode
No. Subjektif Planning Implementasi Evaluasi Paraf
Shift Diagnosa
Objektif
1. 11/03/17 Dx 1 S : Klien 1. Kaji tingkat Jam : 07.00 Jam : 08.00 Jam : 09.00 Jam : 10.00 Jam : 11.00 S : Klien
Mengkaji k/u Mengatur posisi Memberikan Mengajarkan Komunikasi
mengatakan nyeri mengatakan
klien : klien klien : posisi therapi injeck : teknik terapeutik :
nyeri ulu 2. Atur posisi nyeri ulu hati
tampak semi fowler Ranitidin 1 A relaksasi menganjurkan
hati tidur klien O : Nyeri
meringis klien untuk
O : Nyeri 3. Observasi tekan (+),
kesakitan tenang
tekan (+), TTV klien terlihat
Jam : 12.00 Jam : 13.00 Jam : 13.30 Jam : 14.00
klien 4. Ajarkan klien Mengobservasi Memberikan Mengikuti Mengkaji meringis
terlihat teknik TTV therapi oral : dokter visite : k/u klien : A : Masalah
meringis relaksasi Paracetamol therapi lanjut klien tampak belum teratasi
5. Kolaborasi 1 tablet terlihat P : Lanjutkan
dengan Nifedipine 1 tenang intervensi
dokter untuk tablet
pemberian
therapi
analgetik
2. 11/03/17 Dx 2 Jam : 07.00 Jam : 08.00 Jam : 09.00 Jam : 10.00 Jam : 11.00
S : Klien 1. Pantau Memantau Mengatur posisi Memberikan Memantau Memberikan S : Klien
mengatakan masukan dan masukan : klien : posisi therapi injeck : masukan : makanan diet mengatakan
kaki dan pengeluaran klien minum 1 semi fowler Furosemid 1 A klien minum rendah garam kaki dan
tangannya cairan setiap gelas 2 gelas tangannya
Jam : 12.00 Jam : 13.00 Jam : 13.30 Jam : 14.00
bengkak hari bengkak
Mengobservasi Mengobservasi Mengikuti Memantau
O : Oedema 2. Observasi O : Oedema
TTV keadaan dokter visite : pengeluaran
pada kaki TTV pada kaki dan
oedema therapi lanjut : klien BAK
dan tangan 3. Observasi tangan (+)
350 cc
(+) keadaan A : Masalah
oedema belum teratasi
4. Kolaborasi P : Lanjutkan
dengan ahli intervensi
gizi dalam
pengaturan
diet rendah
garam
5. Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
diuretik