CONTOH FORMAT MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan

Nama anggota :

Sinta Rosfina (311117051) Dewi Aryanti (311117059)

Vera Maulidya M (311117052) Nur intan Azizah (311117063)

Pebrina Rahmawati (311117055) Syifa Alawiah (311117067)

Amaliah Khoerunissa (311117056) Fitria Shalma P (311117068)

Cut Dara Geubrina (311117057) Syifa Fathiyatu D (311117073)

PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3)

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2018 / 2019
 CONTOH MODEL PENDOKUMENTASIAN

1. POR (Problem Oriented Record)

CONTOH FORMAT MODEL POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan

Intervensi perkembangan
Data Diagnosa : 1.kaji keadaan S: pasien
luka
Subjektif: infeksi luka mengeluh nyeri
(kontinuitas
Pasien dari kulit) sekitar luka
terhadap
mengeluh Etiologi:kurang ketika di
adanya
nyeri higienitas mulai palpas
:edema,rubor,ka
sekitar luka dari awal O: pada balutan
lor
ketika di terjadinya luka ,dolor,fungsi luka terlihat
laesa
palpasi sampai pada ada nanah dan
2. anjurka klien
saat dilakukan untuk berbau
tidak
Data perawatan. A: terjadi infeksi
memegang
Objektif: bagian luka pada luka
3.merawat luka
pada P: teruskan
dengan
balutan luka menggunakan perawatan luka
aseptic.
terlihat ada I: basahi luka
Dst.
nanah dan dengan NaCl
berbau 0,9 persen
sesuaI intruksi
E: luka masih
bernanah
R: ganti balutan
menjadi 2x
per hari
 2. SOR (Source Oriented Record)
CONTOH FORMAT MODEL SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia
2013 WIB pada masa kehamilan, dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan Hb
6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR:
18 x/i, temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,

direncanakan untuk transfusi darah ,
direncanakan untuk pemberian obat-obat
oral seperti tablet Fe, Vitamin B12,
Vitamin B6, Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah

diberikan obat oral: Tablet Fe 2x1 pada
pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada pukul
18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 ,
Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien
telah minum obat sesuai dengan waktu dan
telah dirasakan ada perubahan

Tanda Tangan

Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan

buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi
3. CBE (Carting By Exception)
CONTOH FORMAT MODEL CBE
1. Grafik

Dx sistem Tgl:5/10/15 5/10/15 5/10/15 5/10/15

kep
(#) Jam:12.00 16.20 20.00 02.00
#1 pernapasan X sesak ada hilang
napas peningkatan
#2 Status cairan X intake IV Intake V
Kurang cairan iv
cairan meningkat
#3 Kulit X Tulang
sunggih
memerah
#4 muskuluskeletal X Edema, Sudah V
panas,merah tidak
tampak
= dugaan skrg ini tidak membutuhkan
= tdk ada perubahan
= perubahan kondisi
d/c = sistem no longer requires assesment
x = new problem
V = dugaan normal

2. Partograf
4. KARDEKS
CONTOH FORMAT MODEL KARDEKS
1. Buku KIA

2. Buku KB
 5. CBR (Computer Based Patient)
CONTOH FORMAT MODEL CBR

Tanggal Masalah klien Diidentifikasi oleh keterangan

11/09/2008 KET Dokter

Kehamilan tak Bidan

diinginkan
Perawat
Cemas

Sumber :

https://guruindo.wordpress.com/2010/07/15/dokumentasi-kebidanan-tentang-
dokumentasi/
http://sofiijunior.blogspot.com/2015/12/model-por-dalam-dokumentasi-
keperawatan.html
http://dinaseptiyaniindriyaswari.blogspot.com/2015/10/dokumentasi-
keperawatanformat-cbe.html?m=1