LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N.

DENGAN POST PARTUM NORMAL

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

MINGGU 3

NAMA MAHASISWA : SAUDURMA SIRAIT

NIM: 891232030

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM PONTIANAK
TAHUN 2024
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. N.W DENGAN POST PARTUM NORMAL

Telah dikonsultasikan dan mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik.

Telah disetujui pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 7 Februari 2024

Mengetahui, Pontianak, 7 Februari 2024

Pembimbing Akademik Mahasiswa

Ns. Diena Juliana, S.Kep., M.Kes SAUDURMA SIRAIT

NIDN. 1113077902 NIM 891232030
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN
POST PARTUM NORMAL

A. Pengkajian
1. Biodata
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. N.W Tn. K
Umur : 19 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Buruh Bangunan
Alamat : Jln kuala Jln kuala
RT/RW: 1/03, RT/RW: 1/03,
kel kuala, kec : kel kuala, kec :
Singkawang Barat Singkawang Barat

Masuk Rumah Sakit : 31 Januari 2024 , Pukul 20.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 01 Februari 2024 jam 10.30 WIB

2. Riwayat Kehamilan Yang Lalu

Kelahiran
Keadaan
(Abortus, Jenis
No Tahun Penolong Anak
Prematur, Kelamin
Sekarang
Aterm, Mati)

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. G = 1 P = 0 A = 0 M = 0 (Primigravida Muda, Usia 19 tahun)
b. HPHT : 10 Mei 2023 Siklus : 28 hari
c. ANC : Ya Frekuensi : Setiap bulan Di : Posyandu
d. Taksiran persalinan : 29 Januari 2024
e. Keluhan selama kehamilan : mual muntah pada kehamilan trimester I
f. Masalah kesehatan umum : tidak ada riwayat penyakit berat atau
penyakit keturunan

4. Riwayat Peggunaan Kontrasepsi

a. Kontrasepsi yang lalu : -
Sejak Tgl : -
b. Sebab berhenti : -
c. Rencana pengunaan alat KB setelah melahirkan : klien berencana
menggunakan KB Pil setelah melahirkan.
5. Riwayat Persalinan
a. Tanggal persalinan : 01 Februari 2024 Jam : 07.30 WIB
b. Tipe persalinan : Normal (spontan)
c. Lama persalinan : 12 jam 00 menit
Kala I : 11 jam
Kala II : 1 jam
Kala III : 30 menit
Jumlah : 12 Jam
d. Jumlah perdarahan : ± 200 cc
e. Perawatan dan pengobatan yang diberikan : Pasang Infus RL 20 TPM
f. Penyulit persalinan : Tidak ada
g. Jenis kelamin bayi : Perempuan
h. BB Lahir : 2800 gram
i. APGAR Score : 1 menit : 8
5 menit : 10

6. Keadaan Post Partum

a. Keadaan Umum : Composmentis
b. General survey :
Klien post partum 3 jam yang lalu, Ibu tampak letih, tampak menahan
rasa sakit dan memengangi area perut saat nyeri dirasakan, darah
keluar ± 200 cc, terdapat laserasi pada perineum, rahim teraba masih
keras dan klien merasakan mulas dan Nyeri pada perut bagian tengah
bawah setelah melahirkan seperti diremes - remas akibat kontraksi
uterus, dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan hilang timbul, kondisi
bladder kosong.
c. Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Denyut Nadi : 96 x/menit
 Frekuensi Nafas : 22 x/menit
 Temperatur : 37ºC
d. Buah dada
 Konsistensi : Lembut
 Puting susu : Menonjol keluar
 ASI / Colostrum : Terdapat sedikit pengeluaran colostrum
saat ditekan
 Kelainan : Tidak ada kelainan
 Kebersihan : Tampak bersih
e. Uterus
 Konsistensi : Teraba Keras
 Kontraksi : Ada
 Posisi` : 2 jari dibawah pusat
 TFU : 2 jari dibawah pusat
f. Lochea
 Warna / jenis : Kemerahan (rubra)
 Banyaknya : ± 50 cc
 Bau : Amis
g. Vulva
 Oedema : Tidak ada
 Luka : Tidak ada
 Perineum : ada luka
 Laserasi : perineum grade 2
 Episiotomi : Tidak ada
 Tanda infeksi : Tidak ada
 Kebersihan : Masih terdapat pengeluaran lochea
h. Haemorhoid : Tidak
i. Ekstremitas bawah
 Oedema : Tidak ada
 Panas : Tidak ada
 Varices : Tidak ada
 Merah : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
j. Ambulasi (kapan) : 2 jam setelah melahirkan
k. Diet / Nafsu makan : Nafsu makan baik
l. Vesica Urinaria
 Isi : Kosong
 Tanda infeksi : Tidak ada
m. Buang Air Kecil
 Frekuensi : Belum ada BAK sejak melahirkan
 Kesulitan : Tidak ada
 Cara mengatasi : -
n. Buang Air Besar
 Frekuensi : Belum ada BAB sejak melahirkan
 Kesulitan : Tidak ada
 Cara mengatasi : -
o. Sectio Caesarea
 Keadaan luka operasi : -
 Tanda infeksi : -
 Bising usus :-
7. Psikososial
a. Sedih :
Tidak ada, klien tampak bahagia dengan kehadiran bayinya.
b. Hubungan dengan bayi :
Klien tampak bahagia dengan kehadiran bayinya, hubungan klien
dan bayi sangat baik.
c. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan keluarga baik, tidak ada keluhan.
d. Persepsi klien terhadap kondisinya :
Persepsi klien baik.

8. Kemampuan Perawatan Diri

a. Perawatan buah dada
 Memahami : Klien kurang memahami
 Mengerjakan : Selama dirawat dengan bantuan perawat
b. Perawatan Perineum
 Memahami : Klien kurang memahami
 Mengerjakan : Selama dirawat dengan bantuan perawat
c. Vulva Higiene
 Memahami : Klien memahami
 Mengerjakan : Selama dirawat dengan bantuan perawat
d. Perawatan Bayi
 Memahami : Klien kurang memahami
 Mengerjakan : Selama dirawat dengan bantuan perawat

9. Keluhan-Keluhan
a. Klien mengatakan terasa mulas pada bagian perutnya.
b. Klien mengatakan badan terasa lemas dan lelah setelah melahirkan.
c. Klien mengeluh Jumlah ASI yang dikeluarkan masih sedikit, payudara
terasa lembek dan ASI tidak menetes atau memancar

10. Data Penunjang

a. Diagnosa Medis : P1A0M0 Partus maturus Spontan dengan kala I
memanjang + laserasi perineum Gr 2
b. Pemeriksaan Khusus :
HB : 10.6 gr/dl

11. Program Pengobatan (Tanggal 01 -02 – 2024)

Cefadroxil 2 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Feritin 1 x 1 kap
Metilergometrin 3 x 0,125 mg
B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisis Data

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Data Subjektif : Involusi Uterus Ketidaknyamanan
P : Nyeri terasa setelah Pasca Partum Pasca Partum
melahirkan
Q : Nyeri seperti
diremas-remas
R : Nyeri pada area
abdomen tengah
bawah
S : Skala nyeri 4
(sedang)
T : Nyeri hilang timbul

Data Objektif :
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Klien tampak
memegang daerah
perutnya pada saat nyeri
datang
 Klien post partum ± 3
jam yang lalu
 Uterus teraba keras
 Kontraksi uterus (+)
 TFU 2 jari di bawah
pusat
 Pengeluaran lochea ±
50 cc
 TD : 100/60 mmHg,
DN : 96x/menit
RR : 22x/menit
Temp : 37ºC
2. Data Subjektif : Ketidakadekuatan Menyusui Tidak
 Klien mengatakan Suplai ASI Efektif
jumlah ASI yang
keluar masih sedikit
 Klien mengatakan
payudara terasa
lembut

Data Objektif :
 Payudara terasa
lembek
 ASI yang dikeluarkan
tampak sedikit
 Payudara saat ditekan
colostrum +
 ASI tidak menetes/
memancar

3. Faktor Risiko : Trauma Pasca Resiko Perdarahan

 Klien post partum ± 3 jam Partum
yang lalu
 Perdarahan selama
persalinan ± 200 cc
 Uterus teraba keras
 Kontraksi uterus (+)
 TFU 1 jari di bawah pusat
 Pengeluaran lochea ± 50 c
2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
1 01-02-2024 Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan
. involusi uterus pasca partum

Data Subjektif :
P : Nyeri terasa setelah melahirkan
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri pada area abdomen tengah bawah
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul

Data Objektif :
 Klien tampak meringis kesakitan
 Klien tampak memegang daerah perutnya pada
saat nyeri datang
 Klien post partum ± 3 jam yang lalu
 Uterus teraba keras
 Kontraksi uterus (+)
 TFU 1 jari di bawah pusat
 Pengeluaran lochea ± 50 cc
 TD : 100/60 mmHg,
DN : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36.7ºC

2 01-02-2024 Menyusui tidak efektif berhubungan dengan

. ketidakadekuatan suplai ASI

Data Subjektif :
 Klien mengatakan jumlah ASI yang keluar
masih sedikit
 Klien mengatakan payudara terasa lembut

Data Objektif :
 Payudara terasa lembek
 ASI yang dikeluarkan tampak sedikit
 Payudara saat ditekan colostrum (+)
 ASI tidak menetes/memancar
3 01- 02- 2024 Faktor Risiko :
 Klien post partum ± 3 jam yang lalu
 Perdarahan selama persalinan ± 200 cc
 Uterus teraba keras
 Kontraksi uterus (+)
 TFU 2 jari di bawah pusat
 Pengeluaran lochea ± 50 c
C. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidaknyamanan pasca partum
berhubungan dengan involusi uterus
pasca partum
Data Subjektif :
P : Nyeri terasa setelah melahirkan
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri pada area abdomen tengah
bawah
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul
Data Objektif :
 Klien tampak meringis kesakitan
 Klien tampak memegang daerah
perutnya pada saat nyeri datang
 Klien post partum ± 3 jam yang
lalu
 Uterus teraba keras
 Kontraksi uterus (+)
 TFU 2 jari di bawah pusat
 Pengeluaran lochea ± 50cc
 TD : 100/60 mmHg,
DN : 96 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 37ºC
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan status kenyamanan
pasca partum meningkat
Kriteria Hasil :
 Keluhan tidak nyaman menurun
 Meringis menurun
 Kontraksi uterus menurun
 Berkeringat menurun
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
Terapeutik
4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri.
5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi
6. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Perawatan Pasca Persalinan
Observasi
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Monitor keadaan lochea (warna, jumlah, bau dan
bekuan).
3. Monitor nyeri.
4. Monitor status pencernaan.
5. Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologi ibu post
partum.
 Terapeutik
6. Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan.
7. Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu.
8. Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini.
9. Berikan kenyamanan pada ibu.

Edukasi
10. Jelaskan tanda dan bahaya nifas pada ibu dan keluarga.
11. Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara non farmakologis.

Kolaborasi
12. Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu.

2. Menyusui tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Menyusui

dengan ketidakadekuatan suplai ASI
Data Subjektif :
 Klien mengatakan jumlah ASI
yang keluar masih sedikit
 Klien mengatakan payudara terasa
lembut
Data Objektif :
 Payudara terasa lembek
 ASI yang dikeluarkan tampak
sedikit
 Payudara saat ditekan colostrum +
 ASI tidak menetes/ memancar
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan status menyusui
membaik
Kriteria Hasil :
 Suplai ASI adekuat meningkat
 Tetesan/pancaran ASI
meningkat
 Perlekatan bayi pada payudara
ibu meningkat
 Berat badan bayi meningkat
 Intake bayi meningkat
 Hisapan bayi meningkat
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi.
2. Identifiksi tujuan atau keinginan menyusui.
Terapeutik
3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
5. Berikan kesempatan untuk bertanya.
6. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam
menyusui.
7. Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga.
Edukasi
8. Berikan konseling menyusui.
9. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi.
10. Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar.
11. Ajarkan perawatan payudara post partum (memerah ASI,
pijat payudara, pijat oksitosin.
3. Risiko perdarahan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan
dengan trauma pasca partum keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
diharapkan risiko perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan.
Faktor Risiko : menurun 2. Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan
 Klien post partum ± 3 jam yang setelah kehilangan darah.
lalu Kriteria Hasil : 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik.
 Perdarahan selama persalinan ±  Kelembaban membran mukosa
200 cc meningkat Terapeutik
 Uterus teraba keras  Kelembaban kulit meningkat 4. Pertahankan bed rest selama perdarahan.
 Kontraksi uterus (+)  Perdarahan pervagina menurun
 TFU 2 jari di bawah pusat  Tekanan darah membaik Edukasi
 Pengeluaran lochea ± 50 cc  Suhu tubuh membaik 5. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan.
6. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan.
7. Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K.
8. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan.

Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarahan,
jika perlu.
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tgl/Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

Kamis, 01-02-2024 Diagnosa Keperawatan 1 Kamis, 01-02-2024/ 14.00
Manajemen Nyeri S:
09.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, P : Nyeri terasa setelah melahirkan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : klien mengatakan nyeri pada perut bagian R : Nyeri pada area abdomen tengah
tengah bawah, nyeri terasa setelah melahirkan, Bawah
nyeri terasa seperti diremas-remas, hilang S : Skala nyeri 4 (sedang)
Timbul T : Nyeri hilang timbul

09.40 2. Mengidentifikasi skala nyeri. O:

R : skala nyeri sedang (4)  Klien tampak meringis menahan nyeri
 Klien tampak memegangi perut tengah
09.55 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal. bawahnya
R : klien tampak meringis menahan nyeri  Terdapat pengeluaran lochea berwarna
kemerahan, ± 50 ml, berbau amis,
10.00 4. Memberikan teknik non farmakologis untuk terdapat bekuan
mengurangi rasa nyeri.  TFU 2 jari di bawah pusat
R : menganjurkan klien untuk menarik nafas  TD : 100/60 mmHg
dalam dan perlahan untuk membantu DN : 96 x/menit
mengurangi nyeri, klien kooperatif RR : 22 x/menit
Temp : 37ºC
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
10.05
R : menganjurkan klien untuk banyak A:
beristirahat, klien kooperatif  Masalah belum teratasi
6. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu P:
10.10 nyeri.
R : menjelaskan kepada klien bahwa nyeri  Intervensi dilanjutkan
disebabkan oleh adanya kontraksi uterus
 Perawatan Pasca Persalinan
10.30 1. Memonitor tanda-tanda vital.
R : TD : 100/60 mmHg, DN : 96 x/menit,
RR : 22 x/menit, Temp : 37ºC

10.40 2. Memonitor keadaan lochea (warna, jumlah,

bau dan bekuan).
R : lochea rubra, berwarna kemerahan, ± 50
ml, berbau amis, terdapat bekuan

11.15 3. Melakukan masase fundus sampai kontraksi

kuat.
R : TFU 2 jari di bawah pusat

12.35 4. Mendukung ibu untuk melakukan ambulasi

dini
R : membantu klien untuk melakukan
ambulasi dini seperti duduk bersandar di
tempat tidur, klien kooperatif

12.40 5. Menjelaskan tanda dan bahaya nifas pada ibu

dan keluarga
R : menjelaskan tanda dan bahaya nifas pada
ibu dan keluarga, klien dan keluarga
kooperatif
Kamis, 01-02-2024 Diagnosa Keperawatan 2 Kamis, 01-02-2024 /
Edukasi Menyusui 14.00
13.00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan S:
menerima informasi.  Klien mengatakan belum banyak
R : klien mengatakan ingin diberikan edukasi mengerti tentang menyusui
menyusui besok, klien mengatakan masih  Klien mengatakan bersedia diberikan
terasa lemah edukasi kesehatan tentang menyusui
oleh perawat
13.10 2. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan  Klien mengatakan ingin diberikan
menyusui. edukasi besok
R : klien mengatakan sangat ingin menyusui
bayinya O:
 Klien tampak bingung ketika ditanya
13.20 3. Menyediakan materi dan media pendidikan perawat tentang menyusui
kesehatan.  Disepakati bersama klien akan
R : perawat menyiapkan materi edukasi diberikan edukasi menyusui pada
tanggal 02 Januari 2024, pukul 10.00
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai WIB
13.50
kesepakatan.
R : disepakati bersama klien akan diberikan A:
edukasi menyusui pada tanggal 02 Januari  Masalah belum teratasi
2024, pukul 10.00 WIB
P:
 Intervensi dilanjutkan
Kamis, 01-02-2024 Diagnosa Keperawatan 3 Kamis, 01-02-2024 /
Pencegahan Perdarahan 14.00
10.45 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan. S:
R : tanda vital dalam batas normal,  Klien mengatakan badan terasa lemas
pengeluaran lochea 50 ml, tidak ada tanda setelah melahirkan
perdarahan  Klien mengatakan tidak merasa ada
banyak keluar darah melalui
11.00 2. Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin vaginanya
sebelum dan setelah kehilangan darah.  Klien mengatakan tidak ada perasaan
R : pemeriksaan Hb 10,6% lemas yang kuat atau perasaan
mengambang
12.35 3. Memonitor tanda-tanda vital ortostatik.
R : tidak terdapat penurunan TD setelah klien O:
merubah posisi dari baring ke duduk  Terdapat pengeluaran lochea berwarna
bersandar kemerahan, ± 50 ml, berbau amis,
terdapat bekuan
12.45 4. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan.  TFU 2 jari di bawah pusat
R : menjelaskan tanda dan gejala perdarahan  Hb : 10,6%
pada klien, klien kooperatif  Tidak ada tanda-tanda perdarahan
 TD : 100/60 mmHg
12.55 5. Menganjurkan segera melapor jika terjadi DN : 96 x/menit
perdarahan. RR : 22x/menit
R : klien kooperatif Temp : 37ºC

A:
 Masalah risiko tidak terjadi

P:
 Intervensi dilanjutkan
 Tgl/Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
Jumat ,02-02-2024 Diagnosa Keperawatan 1 Jumat, 02-02-2024 / 14.00
Manajemen Nyeri S:
07.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, P : Nyeri terasa setelah melahirkan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. Q : Nyeri seperti diremas-remas tetapi
R : klien mengatakan masih terasa nyeri pada sudah berkurang
perut bagian tengah bawah, nyeri masih terasa R : Nyeri pada area abdomen tengah
seperti diremas-remas tetapi sudah berkurang, bawah
nyeri masih hilang timbul S : Skala nyeri 3 (ringan)
T : Nyeri hilang timbul
07.45 2. Mengidentifikasi skala nyeri.
R : skala nyeri ringan (3) O:
 Klien tampak lebih tenang
07.50 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal.  Terdapat pengeluaran lochea berwarna
R : klien tampak lebih tenang kemerahan, ± 30 ml, berbau amis,
terdapat bekuan
07.55 4. Memberikan teknik non farmakologis untuk  TFU 2 jari di bawah pusat
mengurangi rasa nyeri.  TD : 110/80 mmHg
R : menganjurkan kembali pada klien untuk DN : 88 x/menit
menarik nafas dalam dan perlahan untuk RR : 20 x/menit
membantu mengurangi nyeri, klien kooperatif Temp : 36,5ºC

5. Memfasilitasi istirahat dan tidur. A:

12.30
R : menganjurkan kembali pada klien untuk  Masalah teratasi sebagian
banyak beristirahat, klien kooperatif
P:
 Intervensi dilanjutkan
 Perawatan Pasca Persalinan
08.00 1. Memonitor tanda-tanda vital.
R : TD : 110/80 mmHg, DN : 88 x/menit,
RR : 20 x/menit, Temp : 36,5 ºC

08.15 2. Memonitor keadaan lochea (warna, jumlah,

bau dan bekuan).
R : lochea rubra, berwarna kemerahan, ± 35
ml, berbau amis, terdapat bekuan

08.25 3. Melakukan masase fundus sampai kontraksi

kuat.
R : TFU 2 jari di bawah pusat

08.40 4. Mendukung ibu untuk melakukan ambulasi

dini
R : membantu klien untuk melakukan
ambulasi dini seperti duduk bersandar di
tempat tidur, klien kooperatif
Jumat 02-02-2024 Diagnosa Keperawatan 2 Jumat, 02-02-2024 / 14.00
Edukasi Menyusui S:
10.20 1. Mengdentifikasi kesiapan dan kemampuan  Klien mengatakan sudah mengerti
menerima informasi. tentang menyusui setelah diberi
R : klien mengatakan siap untuk diberikan edukasi oleh perawat
edukasi menyusui
O:
10.25 2. Mengidentifiksi tujuan atau keinginan  Klien tampak senang setelah diberikan
menyusui edukasi tentang menyusui oleh perawat
R : klien mengatakan sangat ingin menyusui  Klien aktif bertanya pada saat
banyinya secara eksklusif, saat ini ASI sudah pelaksanaan edukasi
keluar ± 100 ml  Klien dan suami berkomitmen untuk
10.30 menyusui bayinya secara eksklusif
3. Memberikan konseling menyusui.  Pengeluaran ASI ± 150 ml
Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
bayi. Mengajarkan 4 posisi menyusui dan A:
perlekatan dengan benar. Mengajarkan
perawatan payudara post partum.  Masalah teratasi
R : klien dan keluarga kooperatif dan
mendengarkan dengan seksama materi yang P:
diberikan oleh perawat  Intervensi dihentikan

4. Memberikan kesempatan untuk bertanya.

11.20 R : klien aktif bertanya kepada perawat

5. Mendukung ibu meningkatkan kepercayaan

11.40 diri dalam menyusui dan melibatkan sistem
pendukung : suami
R : perawat memberikan dukungan dan
reinforcement kepada klien untuk menyusui,
klien merasa senang, klien dan suami
berkomitmen untuk menyusui bayinya secara
eksklusif
Jumat , 02-02-2024 Diagnosa Keperawatan 3 Jumat, 02-02-2024 / 14.00
Pencegahan Perdarahan S:
08.15 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan.  Klien mengatakan tidak merasa ada
R : tanda vital dalam batas normal, banyak keluar darah melalui
pengeluaran lochea 30 ml, tidak ada tanda vaginanya
perdarahan  Klien mengatakan tidak ada perasaan
lemas yang kuat atau perasaan
09.00 2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum mengambang
dan setelah kehilangan darah.
R : pemeriksaan Hb 10.6% O:
 Terdapat pengeluaran lochea berwarna
12.35 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik. kemerahan, ± 30 ml, berbau amis,
R : tidak terdapat penurunan TD setelah klien terdapat bekuan
merubah posisi dari baring ke duduk  Hb : 10,6%
bersandar  Tidak ada tanda-tanda perdarahan
 TD : 110/80 mmHg
DN : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36.5ºC

A:
 Masalah risiko tidak terjadi

P:
 Intervensi dilanjutkan
 Tgl/Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
Sabtu 03-02-2024 Diagnosa Keperawatan 1 Sabtu , 03-02-2024 /
Manajemen Nyeri 14.00
07.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. P : Nyeri setelah melahirkan sudah
R : klien mengatakan nyeri sudah berkurang, berkurang
sesekali nyeri timbul Q : Nyeri sudah berkurang
R : Nyeri pada area abdomen tengah
07.45 2. Mengidentifikasi skala nyeri. bawah sudah berkurang
R : skala nyeri ringan (1) S : Skala nyeri 1 (ringan)
T : Nyeri kadang hilang timbul tetapi
07.50 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal. Jarang dirasakan
R : klien tampak tenang dan rileks
O:
07.55 4. Memberikan teknik non farmakologis untuk  Klien tampak tenang dan rileks
mengurangi rasa nyeri.  Terdapat pengeluaran lochea berwarna
R : menganjurkan kembali pada klien untuk kemerahan, ± 20 ml, berbau amis,
menarik nafas dalam dan perlahan untuk terdapat bekuan
membantu mengurangi nyeri, klien kooperatif  TFU 3 jari di bawah pusat
 TD : 120/80 mmHg
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur. DN : 88 x/menit
12.30
R : menganjurkan kembali pada klien untuk RR : 20 x/menit
banyak beristirahat, klien kooperatif Temp : 36.2ºC

A:
 Masalah teratasi
 Pasien diperbolehkan pulang oleh
dokter

P:
 Intervensi dihentikan
 Perawatan Pasca Persalinan
08.00 1. Memonitor tanda-tanda vital.
R : TD : 120/80 mmHg, DN : 88 x/menit,
RR : 20x/menit, Temp : 36.2ºC

08.15 2. Memonitor keadaan lochea (warna, jumlah,

bau dan bekuan).
R : lochea rubra, berwarna kemerahan, ± 20
ml, berbau amis, terdapat bekuan

08.25 3. Melakukan masase fundus sampai kontraksi

kuat.
R : TFU 3 jari di bawah pusat
Sabtu, 03-02-2024 Diagnosa Keperawatan 3 Sabtu, 03-02-2024 / 14.00
Pencegahan Perdarahan S:
08.15 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan.  Klien mengatakan tidak merasa ada
R : tanda vital dalam batas normal, banyak keluar darah melalui
pengeluaran lochea 20 ml, tidak ada tanda vaginanya
perdarahan  Klien mengatakan tidak ada perasaan
lemas yang kuat atau perasaan
09.00 2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum mengambang
dan setelah kehilangan darah.
R : pemeriksaan Hb 10.6,% O:
 Terdapat pengeluaran lochea berwarna
12.35 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik. kemerahan, ± 20 ml, berbau amis,
R : tidak terdapat penurunan TD setelah klien terdapat bekuan
merubah posisi dari baring ke duduk  Hb : 10,6%
bersandar  Tidak ada tanda-tanda perdarahan
 TD : 120/80 mmHg
DN : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36.2ºC

A:
 Masalah risiko tidak terjadi
 Pasien diperbolehkan pulang oleh
dokter

P:
 Intervensi dihentikan
LEAFLET ASI EKSKLUSIF
 DOKUMENTASI KEGIATAN

PEMERIKSAAN FISIK POST PARTUM DAN EDUKASI ASI EKSLUSIF

 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama mahasiswa : Saudurma Sirait

NIM : 891232030
Program Studi : Pendidikan Profesi Ners
Judul : Praktik Klinik Tahap Profesi Stase Keperawatan Maternitas
Minggu ke- : 3
Dosen Pembimbing : Ns. Diena Juliana, S.Kep., M.Kep

Hari/ Mengetahui
Tanggal Jam Uraian Singkat Kegiatan Pembimbing
Kamis, 07.00 s/d 14.00  Memahami dan menerima
01 -02-2024 kontrak
 Menyusun laporan pendahuluan
 Melakukan pengkajian post
partum pada Ny. N.W dengan
post partum spontan dan
Menyusun manajemen kasus
(askep) Ny. N.W dengan post
partum spontan hari I
 Membuat logbook
Jumat 07.00 s/d 14.00  Menyusun manajemen kasus
02- 02-2024 (askep) Ny. N.W dengan post
partum spontan hari ke 2
 Membuat logbook
Sabtu, 07.00 s/d 14.00  Menyusun manajemen kasus
03-02-2024 (askep) Ny. N.W dengan post
partum spontan hari ke 3
Senin, 07.00 s/d 14.00  Menyusun Laporan Manajemen
05-02-2024 Kasus (Askep) dan dokumentasi
kegiatan edukasi pada pasien
Ny. N.W dengan post partum
spontan
 Membuat logbook
Selasa, 07.00 s/d 14.00  Melakukan asuhan keperawatan
06-02-2024 pada pasien kista ovarium pada
Ny. H hari ke I
 Membuat logbook
Rabu, 07.00 s/d 14.00  Melakukan asuhan keperawatan
07-02-2024 pada pasien kista ovarium pada
Ny. H hari ke 2
 Membuat logbook
 FORMAT DAFTAR HADIR MAHASISWA

No Tanggal Nama NIM Paraf

Saudurma Sirait 891232030
1 01-02-2024

Saudurma Sirait 891232030

2 02-02-2024

Saudurma Sirait 891232030

3 03-02-2024

Saudurma Sirait 891232030

4 05-02-2024

Saudurma Sirait 891232030

5 06-02-2024

Saudurma Sirait 891232030

6 07-02-2024
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : SAUDURMA SIRAIT

NIM : 891232030
TEMPAT PRAKTIK : RUANG NIFAS RUSD dr. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
TANGGAL PRAKTIK : 01 – 07 Februari 2024
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4
A. Pengkajian
1 Kelengkapan data dasar
2 Ketepatan sumber dengan jenis data
3 Kesesuaian teknik pengumpulkan data
4 Data dasar akurat, merupakan hasil kajian kontak pertama perawat
dengan pasien
5 Analisa data tepat dan akurat
B. DiagnosaKeperawatan
6 Kesesuaian rumusan dengan jenis diagnose
7 Kesesuaian diagnose dengan kondisi pasien
C. RencanaKeperawatan
8 Prioritas masalah sesuai dengan kondisi pasien
9 Rumusan tujuan sesuai kaidah SMART
10 Rencana tindakan sesuai tujuan&masalah
11 Alasan/rasional tindakan, ilmiah
D. Implementasi
12 Sesuai tujuan khusus (TUK) yang hendak dicapai
13 Merupakan realisasi dari rencana tindakan
E. Evaluasi
14 Ketepatan uraian SOAP dengan implementasi
15 SOAP menjelaskan ketercapaian TUK
F. Dokumentasi
16 Menuliskan tanggal, jam, paraf, nama terang
17 Tulisan jelas, koreksi kesalahan sesuai kaidah
18 Sesuai dengan jumlah hari interaksi
NILAI AKHIR: Jumlah Skor x 100 =
72

Keterangan rentang nilai

1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

Singkawang, 07 Februari 2024

Penilai,

Ns. Diena Juliana, S.Kep., M. Kes

 FORMAT PENILAIAN SIKAP PROFESIONAL

NAMA : SAUDURMA SIRAIT

NIM : 891232030
TEMPAT PRAKTIK : RUANG NIFAS RUSD dr. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
TANGGAL PRAKTIK : 01 – 07 Februari 2024
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Disiplin : datang-pulang, mengumpulkan tugas tepat waktu
2 Kejujuran : bicara/berkata benar/sesuai dengan kenyataan
3 Tanggung jawab : mengerjakan tugas yang diberikan secara tuntas dan
sesuai standar yang ada
4 Sabar : emosi terkendali dalam berbagai situasi
5 Caring : peduli dengan klien, teman sejawat, pembimbing dan orang
lain di sekitarnya
6 Penampilan : seragam lengkap, bersih, rapi, percaya diri/tidak ragu,
sopan, ingin tahu
7 Kreatif : mencari pendekatan berbeda bila intervensinya tidak berhasil
8 Rendah hati : tidak malu bertanya bila membutuhkan informasi
9 Tekun : mencari fakta yang dirasanya belum lengkap untuk
menyelesaikan masalah
NILAI AKHIR: Jumlah Skor x 100 =

Keterangan rentang nilai

1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

Singkawang, 07 Februari 2024

Penilai,

Ns. Diena Juliana, S.Kep., M. Kes