LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH (KMB2) PADA TN.B DENGAN GASTRITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Keperawatan Medikal Bedah (KMB) 2

Disusun Oleh:

AJENG PAMELLA ANGGRAENI

NIM : P17212195034

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI NERS

TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah (KMB) 2

Pada Tn.T Dengan Gastritis.

Telah disahkan pada

Hari/ tanggal :

Tempat,

Mahasiswa

Ajeng Pamella Anggraeni

NIM. P17212195034

Mengetahui,

CI Lahan
CI Institusi
 LAPORAN PENDAHULUAN

GASTRITIS

1. Pengertian Gastritis

Gastritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung.

Peradangan ini dapat mengakibatkan pembengkakan mukosa lambung

sampai terlepasnya epitel akan gangguan saluran pencernaan. Pelepasan

epitel akan merangsang timbulnya proses inflamasi pada lambung (Ratu &

Adwan, 2013).

Pengertian yang lebih lengkap dari gastritis yaitu peradangan lokal atau

menyebar pada mukosa lambung yang berkembang bila mekanisme

protektif mukosa di penuhi dengan bakteri atau bahan iritan lain (Reeves,

2002 dalam Wijaya & Putri, 2013).

Jadi, gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang dapat

bersifat akut, kronik, diffus atau lokal. Menurut penelitian, sebagian besar

gastritis disebabkan oleh infeksi bacterial mukosa lambung yang kronis.

Selain itu,beberapa bahan yang sering dimakan dapat menyebabkan

rusaknya sawar mukosa pelindung lambung.

2. Etiologi Gastritis

Lapisan lambung menahan iritasi dan biasanya tahan terhadap asam yang

kuat. Tetapi lapisan lambung dapat mengalami iritasi dan peradangan

karena beberapa penyebab :

a. Gastritis bakterialis biasanya merupakan akibat dari infeksi oleh

Helicobacter pylori (bakteri yang tumbuh di dalam sel penghasil

 lendir di lapisan lambung). Tidak ada bakteri lainnya yang dalam

keadaan normal tumbuh di dalam lambung yang bersifat asam,

tetapi jika lambung tidak menghasilkan asam, berbagai bakteri

bisa tumbuh di lambung. Bakteri ini bisa menyebabkan gastritis

menetap atau gastritis sementara.

b. Gastritis karena stress akut, merupakan jenis gastritis yang paling

berat, yang disebabkan oleh penyakit berat atau trauma (cedera)

yang terjadi secara tiba-tiba. Cederanya sendiri mungkin tidak

mengenai lambung seperti terjadi pada luka bakar yang luas atau

cedera yang menyebabkan perdarahan hebat.

c. Gastritis erosif kronis bisa merupakan akibat dari : bahan-bahan

seperti obat-obatan, terutama aspirin dan obat antiperadangan

non-steroid lainnya, penyakit Crohn, infeksi virus dan bakteri.

Gastritis ini terjadi secara perlahan pada orang-orang yang sehat,

bisa disertai dengan perdarahan atau pembentukan ulkus (borok,

luka terbuka,), paling sering terjadi pada alkoholik.

d. Gastritis karena virus atau jamur bisa terjadi pada penderita

penyakit menahun atau penderita yang mengalami gangguan

sistem kekebalan.

e. Gastritis eosinofilik bisa terjadi sebagai akibat dari reaksi alergi

terhadap infestasi cacing gelang. Eosinofil (sel darah putih)

terkumpul di dinding lambung.

 f. Gastritis atrofik terjadi jika antibodi menyerang lapisan lambung,

sehingga lapisan lambung menjadi sangat tipis dan kehilangan

sebagian atau seluruh selnya yang menghasilkan asam dan enzim.

Keadaan ini biasanya terjadi pada usia lanjut gastritis ini juga

cenderung terjadi pada orang-orang yang sebagian lambungnya

telah diangkat (menjalani pembedahan gastrektomi parsial).

Gastritis atrofik bisa menyebabkan anemia pernisinosa kerena

mempengaruhi penyerapan vitamin B12 dari makanan.

g. Panyakit Meniere merupakan jenis gastritis yang penyebabnya

tidak diketahui. Dinding lambung menjadi tebal, lipatannya

melebar, kelenjarnya membesar dan memiliki kista yang berisi

cairan. Sekitar 10% penderita penyakit ini menderita kanker

lambung.

h. Gastritis sel plasma merupakan gastritis yang penyebabnya tidak

diketahui. Sel plasma (salah satu jenis sel darah putih) terkumpul

di dalam dinding lambung dan organ lainnya. Gastritis juga bisa

terjadi jika seseorang menelan bahan korosif atau menerima

terapi penyinaran dengan dosis yang berlabihan. (Dalam Wijaya

& Putri, 2013)

3. Klasifikasi Gastritis

Secara garis besar gastritis dapat dibedakan menjadi 4 tipe berdasarkan

perjalanan dan gejala klinisnya :

a. Gastritis Akut Hemoragik Erosit

 Gastritis tipe ini yang sering menyebabkan ulkus aktif.

Dikatakan kategori hemoragik erosit karena beresiko terjadi

pendarahan masif dan perforasi gaster. Gastritis hemoragik

erosife di sebabkan oleh :

1) Pengguanaan obat anti inflamasi non-steroid

Obat anti inflamasi afeka analgetik anti inflamasinya

diperoleh dengan menghambat sekresi prostaglandin yang

berdampak pada peningkatan sekresi ion 𝐻 + yang dapat

merusak epitel lambung. Peningkatan sekresi 𝐻 + dapat

menurunkan sekresi 𝐻𝐶𝑂3 sehingga terjadi perlemahan pada

perlindungan mukosa lambung. Obat anti inflamasi non-

steroid juga dapat menghambat agregasi trombosit sehingga

dapat terjadi bahaya perdarahan setelah terjadinya perlukaan

pada mukosa lambung.

2) Iskemia

Iskemia menyebabkan penurunan perfusi jaringan pada

lambung menurun yang dapat menurunkan produksi mucus

(sebagai barier terhadap asam lambung) sehingga epitel

mudah mengalami kerusakan dan perlukaan.

3) Stress

Peningkatan stress yang berarti terjadi peningkatan

rangsangan saraf otonom akan merangsang peningkatan

sekresi gastrin dan merangsang peningkatan asam

 hidroklorida (HCl). Peningkatan HCl dapat mengikis mukosa

lambung.

4) Penyalahgunaan alkohol, zat kimia korosif

Alkohol merupakan senyawa kimia yang mempunyai gugus

hidroksil (𝑂𝐻 − ) yang terikat pada rantai karbon dan rantai

hidrogen. Kandungan ion hidrogen itulah yang dapat

meningkatkan suasana dalam lambung ketika berikatan

dengan HCl sehingga dapat menjadi zat korosif dalam

lambung. Golongan alkohol yang sederhana dan yang paling

banyak dipakai oleh etanol dan methanol. Etanol banyak

dipakai untuk campuran obat-obatan seperti sirup obat flu

untuk anak.

5) Trauma

Trauma keras yang mengenai dinding abdomen dapat

mengalami gaya percepatan sehingga dapat mengenai organ

yang terdapat pada rongga abdomen seperti lambung.

6) Trauma radiasi

Sinar yang mempunyai golongan > 20000 Hertz

mempunyai daya destruktif yang kuat terhadap tubuh.

Radiasi yang beresiko terhadap gastritis erosif adalah radiasi

baik untuk diagnostik maupun radiasi untuk pengobatan

kanker pada abdomen.

b. Gastritis Aktif Kronik Non Erosif

 Jenis peradangan lambung banyak terjadi pada daerah

antrum. Penyebab utama terjadinya gastritis aktif kronik non

erosif adalah infeksi helicobacter pylori. Bakteri helicobacter

pylori merupakan bakteri yang berbentuk sosis. Bakteri ini

mempunyai beberapa keistimewaan sehingga dapat hidup justru

di daerah yang kaya asam. Keistimewaan itu antara lain :

1) Bakteri ini mampu merubah lingkungan mikro yang ada

disekitarnya menjadi labih basa sehingga HCl tidak

mampu merusak dindingnya dan dapat berkoloni di

mukosa lambung.

2) Bakteri ini mempunyai flagell yang di pergunakan untuk

mengikis mukosa lambung sehingga bakteri ini dapat

masuk dalam cekungan mukosa lambung sehingga lebih

aman dari suasana asam.

3) Bakteri ini mempunyai kemampuan untuk merusak

imunitas sehingga tidak di anggap benda asing oleh

limfosit-T, tetapi justru sebaliknya dianggap sebagai

bagian dari lambung sehingga leluasa untuk berkembang

biak.

4) Bakteri ini dapat membuat zat aktif yang melindungi

dirinya dari antibiotik sehingga resisten terhadap

antibiotik yang diberikan. Bakteri helicobacter pylori

 dapat menginfeksi lambung melalui beberapa media

penularan :

a) Melalui makanan yang terkontaminasi bakteri

helicobacter pylori, sebagai contoh : seorang ibu

penderita gastritis mengunyah anaknya makanan

padahal air liurnya mengandung bakteri

helicobacter pylori.

b) Helicobacter pylori dapat ditularkan melalui faktor

lalat yang membawa bakteri melalui tinja penderita

yang dihinggapi sebelumya kemudian hinggap di

makanan yang di makan orang lain

c) Penularan juga dapat melalui fakal-oral lain seperti

tangan yang habis membersihkan kotoran

kemudian tidak cuci tangan dengan benar padahal

kotoran yang dibersihkan tadinya mengandung

bakteri helicobacter pylori.

Gastritis jenis ini dapat mengakibatkan tukak lambung yang

dysplasia sel lambung dan dapat memicu timbulnya kanker lambung.

Bakteri helicobacter pylori dapat memicu timbulnya tukak lambung

karena selain beberapa sifat diatas bakteri ini juga merangsang

peningkatan sekresi gastrin pada bagian antrum dan peningkatan HCl pada

bagian fundus. (Ratu dan Adwan, 2013)

a) Gastritis Atropi
 Penyebab tersering tipe ini adalah autoantibodi.

Immunoglobin G dan limfosit-B kehilangan daya kenal terhadap

sel lambung sehingga justru malah merusaknya. Sel parietal

lambung mengalami atropi dan mengalami gangguan terhadap

reseptor gastrin, karbonhidrase, 𝐻 + /𝐾 + ATPase dan faktor

intrinsik. Antropi sel parietal dapat mengakibatkan penurunan

sekresi getah lambung dan faktor intrinsik menurun tetapi justru

terjadi penigkatan sekresi gastrin. Penurunan faktor intrinsik

akan menurunkan ikatan kobalamin dengan faktor intrinsik

sehingga terjadi defisiensi kobalamin (berakibat anemia

pernisiosa). Peningkatan sekresi gastrin akan mengakibatkan sel

pembentuk gastrin mengalami hipertropi dan hiperplasia

sehingga dihasilakan histamin pada sel lambung (timbul

vasodilator pada pembuluh lambung). Hipertropi dan hiperplasia

gastrin itulah yang dapat memicu timbulmya sel karsinoid dan

metaplasia sel mukosa luas. (Ratu dan Adwan, 2013)

b) Gatritis Reaktif

Gastritis reaktif tersering disebabkan pasca operasi daerah

antrum atau daerah pylorus yang mengakibatkan refluks

enterogastrik yang menyebabkan enzim pankreas dan garam

empedu menyerang mukosa lambung sehingga mengalami

pengikisan. Selain itu geth usus yang alkalis dapat menetralkan

 gastrin sehingga menjadi sangat cocok untuk perkembangan

helicobacter pylori. (Ratu dan Adwan, 2013).

4. Patofisiologi Gastritis

Mukosa lambung mengalami pengikisan akibat konsumsi alkohol,

obat-obatan antiinflamasi nonsteroid, infeksi helicobacter pylori.

Pengikisan ini dapat menimbulkan reaksi peradangan.

Inflamasi mukosa lambung juga dapat dipicu oleh peningkatan

sekresi asam lambung. Ion 𝐻 + yang merupakan susunan utama asam

lambung di produksi oleh sel parietal lambung dengan bantuan enzim

𝑁𝑎+/ 𝐾 + ATPase. Peningkatan sekresi lambung dapat dipicu oleh

peningkatan rangsangan persarafan, misalnya dalam kondisi cemas, stress,

marah melalui saraf parasimpatik vagus akan terjadi peningkatan

transmitter asetikolin, histamine, gastrin releasing peptide yang dapat

meningkatkan sekresi lambung. Peningkatan ion 𝐻 + yang tidak diikuti

peningkatan penawarnya seperti prostaglandin, 𝐻𝐶𝑂3+ mukus akan

menjadikan lapisan mukosa lambung tergerus terjadi reaksi inflamasi.

Peningkatan sekresi lambung dapat memicu rangsangan serabut

eferen nervus vagus yang menuju medulla oblongata melalui kemoreseptor

yang banyak mengandung neurotransmitter epinefrin, serotonin, GABA

sehingga lambung teraktivasi oleh rasa mual dan muntah.

Mual dan muntah mengakibatkan berkurangnya asupan nutrisi.

Sedangkan muntah mengakibatkan penurunan asupan nutrisi juga

mengakibatkan penurunan cairan tubuh dan cairan dalam darah

(hipovolemia). Kekurangan cairan merangsang pusat muntah untuk

meningkatkan sekresi antidiuretik hormon (ADH) sehingga terjadi retensi

cairan, kehilangan NaCL, 𝑁𝑎𝐻𝐶𝑂3 berlebihan di tambahkan dengan

kehilangan natrium leawat muntah maka penderita dapat jatuh

hiponatremia. Muntah juga mengakibatkan penderita kehilangan 𝐾 +

(hipokalemia) dan penderita dapat jatuh pada kondisi alkalosis yang

diperburuk oleh hipokalemia. Muntah yang tidak terkontrol juga dapat

mengancam saluran pernafasan melalui aspirasi muntahan.

Perbaikan sel epitel dapat dicapai apabila penyebab yang menggerus

di hilangkan. Penutupaan celah yang luka dilakukan melalui migrasi sel

epitel dan pembelahan sel yang dirangsang oleh insulin like growth factore

dan gastrin. (Ratu dan Adwan, 2013)

Pathway

Alkohol, NSIAD Nikotin dan kadmin stress

Mis. Aspirin pada rokok

Menghambat Mengurangi sekresi

peningkatan

Siklooksigenase lambung bikarbonat, menghambat sekresi

as.lambung

Dari as. Arakidonat netralisasi as. lambung

Kegagalan keasaman lambung

produksi meningkat

prostaglandin

mengganggu

pembentukan mukus

lambung

menurunkan barrier

terhadap as. lambung

Iritasi dinding / mukosa lambung

Inflamasi

Gastritis
Perdarahan Nyeri Epigastrium Pelepasan vasoakti Proses
penyakit

&
tindakan Merangsang
Nyeri Akut
hipotalamus

Mual, muntah, tdk

nafsu makan

Kekurangan Resiko Defisit

Volume Nutrisi
Cairan

cemas Kurang info

Ansietas Kurang
Pengetahuan
5. Manfestasi Klinis Gastritis

Manifestasi klinis yang muncul berbeda sesuai dengan jenis gastritis.

Gejala klinis itu antara lain :

a. Gastritis akut erosif sangat bervariasi, mulai dari yang sangat

ringan asimtomatik sampai yang berat dan dapat menimbulkan

kematian. Penyebab kemtaian yang sangat penting adalah adanya

perdarahan gaster. Gejala yang sangat mencolok adalah :

• Hematemesis dan melena yang dapat berlangsung sangat

hebat sampai terjadi renjatan karena kehilangan darah.

• Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan

asimtomatis. Keluhan-keluhan itu misalnya nyeri timbul

pada ulu hati, biasanya ringan dan tidak dapat di tunjuk

dengan tepat lokasinya.

• Mual-mual dan muntah.

• Perdarahan saluran cerna.

• Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi

sebagai darah samar pada tinja dan secara fisik akan di

jumpai tanda-tanda anemia defisiensi dengan etiologi

yang tidak jelas.

• Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan

kecuali mereka yang mengalami perdarahan yang hebat

sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan

 hemodinamik yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat

dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.

Hipotensi diakibatkan oleh penurunan cairan dalam darah yang

mengakibatkan terjadinya penurunan tekanan darah terhadap dinding

pembuluh. Perdarahan juga mengakibatkan penurunan sel darah merah dan

hemoglobin yang menurunkan ikatan oksigen yang sampai ke jaringan.

Proses metabolisme tubuh yang sebagian besar berlangsung secara aerobik

untuk proses kalorigenik menjadi menurun kerena penurunan ikatan oksigen.

Sebagai kompensasi pemenuhan kebutuhan jaringan jantung akan berdenyut

lebih cepat (takikardia).

a. Gastritis kronis non erosif

1) Gejalanya bervariasi antara satu orang dengan yang lain dan kadang

tidak jelas.

2) Perasaan penuh, anoreksia. Ini diakibatkan sekresi yang berlebihan

pada lambung ketika ada makanan yang masuk. Sehingga kapasitas

makanan menjadi menurun karena sebagian besar telah diisi oleh

mukus dan cairan hasil sekresi.

3) Distres epigastrik yang tdak nyata. Ini berkaitan dengan perasaan

gaster seperti penuh padahal kalau di lakukan pengecekan secara

detail lambung tidak mengalami peningkatan intralumennya.

Respons ini terkait dengan adaptasi psikologi yang berlangsung

lama, jadi penderita seolah-olah terbawa emosi lambungnya terasa

penuh terus.
 4) Cepat keyang. Penjelasan mengenai cepat kenyang prosesnya seperti

lambung terasa cepat penuh.

b. Gastritis atropi

1) Nyeri epigastrik

Timbulnya nyeri pada epigastrik atropi akibat peningkatan sekresi

gastrin, tetapi justru mengalami penurunan getah lambung akibat

atropi parietal. Mukosa kehilangan banyak zat pelindung sehingga

mengalami iritasi yang mengenai nosiseptor.

2) Anemia pernisiosa

Penurunan ikatan terhadap kobalamin pada intestinum dapat

mengakibatkan anemia pernisiosa sebagai dampak penurunan faktor

intrinsik dari lambung.

3) Mual dan muntah

c. Gastritis reaktif

1) Muntah yang berlebihan

Kegagalan atau letidaksempurnaan hasil operasi organ abdomen

dapat mengakibatkan gangguan pada duktus enzim pencernaan.

Gangguan ini dapat merangsang refleks refluks gastroesofageal

seerti refluks enzim lipase dari pankreas dan garam empedu dari

hepar yang mengakibatkan pengikisan mukosa lambung. Refluks

tersebut dapat memicu peningkatkan sekresi labung dan rangsangan

saraf vagus yang berakibat kenaikan motalitas lambung yang

berakbat muntah.
 2) Nyeri epigastrik

Rusaknya mukosa oleh enzim atau garam empedu dapat menurunkan

ambang nyeri. Penderita menjadi sensitif terhadap nyeri.

3) Lemah

Lemah dapat diakibatkan oleh penurunan cairan dan nutrisi oleh

muntah yang berlebihan. (Ratu dan Adwan, 2013)

6. Komplikasi Gastritis

a. Gastritis akut

Komplikasi yang timbul pada gastritis akut adalah

pendarahan saluran cerna bagian atas (SCBA). Berupa

hematemesis dan melena,yang berakhir dengan shock hemoragik.

Apabila prosesnya hebat, sering juga terjadi ulkus, namun jarang

terjadi perforasi.

b. Gastritis kronis

Komplikasi yang timbul pada gastritis kronis adalah

gangguan penyerapan vitamin B12. Akibat kurangnya penyerapan

vitamin B12 ini, menyebabkan timbulnya anemia pernesiosa,

gangguan penyerapan zat besi, dan penyempitan darah pilorus

(peleoasan dari lambung ke usus dua belas jari). (Ardiansyah

Muhamad, 2012).

7. Pemerikasaan Diagnostik Gastritis

Uji diagnostik yang paling umum untuk gastritis adalah endoskopi

dengan biopsi lambung. Sebelum pelaksaan akan di berikan obat untuk

 mengurangi ketidaknyamanan dan kecemasan kemudian disisipkan sebuah

tabung tipis dengan kamera kecil di akhirnya melalui mulut atau hidung

pasien dan ke dalam perut. Endoskopi digunakan untuk memeriksan

lapisan kerongkongan, perut dan bagian pertama dari intestinum.

Tes lain yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab

gastritis atau komplikasi adalah sebagai berikut :

a. Upper Gastrointestinal (GI) seri.

Para pasien menelan barium, bahan cair kontras yang

membuat saluran pencernaan terlihat dalam sinar X. X-ray

gambar mungkin menunjukkan perubahan pada lapisan perut,

seperti erosi atau borok.

b. Tes darah.

Dokter dapat memeriksa anemia, suatu kondisi dimana

darah yang kaya besi substansi, hemoglobin juga berkurang.

Anemia mungkin merupakan tanda perdarahan di perut.

c. Tes untuk Helicobacter Pylori Infeksi.

Tes nafas pasien, darah atau tinja untuk tanda-tanda infeksi.

Helicobacter pylori juga dapat di konfirmasi dengan biopsi

diambil dari perut selama endoskopi. (Ratu dan Adwan, 2013).

8. Penatalaksanaan Gastritis

Orientasi utama pegobatan gastritis berpaku pada obat-obatan. Obat-

obatan yang mengurangi jumlah asam di lambung dapat mengurangi gejala

yang mungkin menyertai gastritis dan memajukan penyembuhan lapisan

perut. Pengobatan ini meliputi :

a. Antasida yang berisi aluminium dan magnesium dan karbonat dan

kalsium dan magnesium. Antasida meredakan mulas ringan atau

dispepsia dengan cara menetralisasi adam di perut. Ion 𝐻 +

merupakan struktur utama asam lambung. Dengan pemberian

aluminium hidroksida atau magnesium hidroksida maka asam

lambung dapat di kurangi. Obat-obat ini dapat menghasilkan efek

samping seperti diare atau sembelit karena dampak penurunan

𝐻 + adalah penurunan rangsangan peristaltik usus.

b. Histamin (H2) blocker, seperti famotidine dan ranitidin. H2

blocker mempunyai dampak penurunan produksi asam dengan

mempengaruhi langsung pada lapisan epitel lambung dengan cara

menghambat rangsangan sekresi oleh saraf otonom pada nervus

vagus.

c. Inhibitor Pompa Proton (PPI), seperti omeprazole, lansoprazole,

pantoprazole, rebeplazole, esomeprazole, dan dexlansoprazole.

Obat ini bekerja menghambat produksi asam melalui

penghambatan terhadap elektron yang menimbulkan potensial

aksi pada saraf otonom vagus. PPI diyakini lebih efektif

menurunkan produksi asam lambung dari pada H2 blocker.

Tergantung penyebab dari gastritis, langkah-langkah tambahan

atau pengobatan mungkin diperlukan.

d. Pemberian makanan yang tidak merangsang. Walaupun tidak

mempengaruhi langsung pada peningkatan asam lambung tetapi

makanan yang merangsang seperti pedas, kecut dapat

meningkatkan asam pada lambung sehingga dapat meningkatkan

resiko inflamasi pada lambung. Selain tidak merangsang makanan

juga dianjurkan yang tidak memperberat kerja lambung seperti

makanan yang keras seperti nasi keras.

e. Penderita juga dilatih untuk manajemen stres sebab stres dapat

mempengaruhi sekresi asam lambung melalui nervus vagus.

Latihan mengendalikan stres bisa juga diikuti dengan peningkatan

spiriual sehingga penderita dapat lebih pasrah ketika menghadapi

stres. (Ratu dan Adwan, 2013).

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

GASTRITIS

Pengkajian

1. Identitas Pasien (Haq, 2011)

a. Usia tua memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita gastritis
dibandingkan dengan usia muda. Hal ini menunjukkan bahwa seiring
dengan bertambahnya usia mukosa gaster cenderung menjadi tipis
sehingga lebih cenderung memiliki infeksi Helicobacter Pylory atau
gangguan autoimun daripada orang yang lebih muda. Sebaliknya, jika
mengenai usia muda biasanya lebih berhubungan dengan pola hidup
yang tidak sehat.
b. Jenis kelamin : tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin
c. Jenis pekerjaan : tidak dipengaruhi jenis pekerjaan
d. Tingkat pendidikan yang rentang terkena gastritis biasanya
yangmemiliki tingkat pendidikan rendah/minim mendapatkan
pengetahuan tentang gastritis, maka akan menganggap remeh penyakit
ini, bahkan hanya menganggap gastritis sebagai sakit perut biasa dan
akan memakan makanan yang dapat menimbulkan serta memperparah
penyakit ini.

2. Riwayat kesehatan
a. Diagnosa medis : Gastritis
b. Keluhan utama pada pasien yang menderita gastritis biasanya mengeluh
nyeri perut bagian kiri atas
c. Riwayat penyakit sekarang pada pasien yang menderita gastritis adalah
nyeri perut bagian kiri atas, mual, muntah
 d. Riwayat penyakit dahulu pada pasien yang lebih beresiko yaitu yang
pernah mengalami gastritis (kambuh)
e. Riwayat kesehatan keluarga penderitanya yaitu pada anggota keluarga
yang mengonsumsi alkohol, mengkonsumsi alkohol, mengidap gastritis,
kelebihan diet atau diet sembarang

3. Pengkajian keperawatan
a. Aktivitas dan istirahat.
Gejala yang muncul yaitu kelemahan, kelelahan, tidak bisa tidur karena
nyeri perut, takhikardi, takipnu ( hiperventilasi ).
b. Sirkulasi.
Gejala yang muncul yaitu hipotensi, takhikardi, disritmia, kelemahan
nadi atau perifer, pengisian kapiler lambat, warna kulit pucat, sianosis,
kelembaban kulit, berkeringat.
c. Integritas Ego.
Gejala : Faktor stress akut atau psikologi, perasaan tidak berdaya.
Tanda : Tanda ansietas, misalnya ; pucat, gelisah, berkeringat, perhatian
menyempit.
d. Eliminasi.
Gejala : Perubahan pola defekasi, karakteristik feces.
Tanda : Nyeri tekan abdomen, distensi abdomen. peningkatan bunyi
usus, karakteristik feses ; diare dan konstipasi.
e. Makanan dan cairan
Gejala : Anorexia, mual, dan muntah, cegukan, tidak toleran terhadap
makanan.
Tanda : Muntah, membran mukosa kering, turgor kulit menurun.
f. Neorosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, terasa berdengung, status mental, tingkat
kesadaran terganggu, cenderung mengantuk, disorientasi, bingung.
g. Nyeri atau Kenyamanan
 Gejala : Nyeri digambarkan tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, rasa
ketidaknyamanan atau distres samar-samar setelah banyak makan dan
hilang setelah minum obat antasida, nyeri epigastrium kiri menyebar
ketengah dan menjalar tembus kepinggang 1-2 jam setelah makan (ulkus
peptik), nyeri epigastrium kanan 4 jam setelah makan dan hilang setelah
diberi antasida (ulkus doudenum).
Faktor pencetus : makanan, rokok, alkohol penggunaan obat tertentu,
stress psikologis.
h. Keamanan
Gejala : Alergi terhadap obat
Tanda : Peningkatan suhu.

4. Pemeriksaan fisik : Review of System (Haq, 2011)

B 1 (breath) : takhipnea
B 2 (blood) : takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian
perifer lambat, warna kulit pucat.
B 3 (brain) : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,
disorientasi, nyeri epigastrum.
B 4 (bladder) : oliguri, gangguan keseimbangan cairan.
B 5 (bowel) : anemia, anorexia,mual, muntah, nyeri ulu hati, tidak toleran
terhadap makanan pedas.
B 6 (bone) : kelelahan, kelemahan

5. Pemeriksaan diagnostik (Haq, 2011)

a. Pemeriksaan darah
Tes ini digunakan untuk memeriksa apakah terdapat H. Pylori dalam
darah. Hasil tes yang positif menunujukkan bahwa pasien pernah kontak
dengan bakteri pada suatu waktu dalam hidupnya tapi itu tidak
menunjukkan bahwa pasien tersebut terkena infeksi. Tes darah dapat juga
dilakukan untuk memeriksa anemia yang terjadi akibat perdarahan
lambung karena gastritis.
b. Uji napas urea
Suatu metode diagnostik berdasarkan prinsip bahwa urea diubah oleh
urease H. Pylori dalam lambung menjadi amoniak dan karbondioksida
(CO2). CO2 cepat diabsorbsi melalui dinding lambung dan dapat
terdeteksi dalam udara ekspirasi.
c. Pemeriksaan feces
Tes ini memeriksa apakah terdapat bakteri H. Pylori dalam feses atau
tidak. Hasil yang positif dapat mengindikasikan terjadinya infeksi.
Pemeriksaan juga dilakukan terhadap adanya darah dalam feses. Hal ini
menunjukkan adanya pendarahan dalam lambung.
d. Endoskopi saluran cerna bagian atas
Dengan tes ini dapat terlihat adanya ketidaknormalan pada saluran cerna
bagian atas yang mungkin tidak terlihat dari sinar-x. Tes ini dilakukan
dengan cara memasukkan sebuah selang kecil yang fleksibel(endoskop)
melalui mulut dan masuk ke dalam esofagus, lambung dan bagian atas
usus kecil. Tenggorokan akan terlebih dahulu dianestesi sebelum
endoskop dimasukkan untuk memastikan pasien merasa nyaman
menjalani tes ini. Jika ada jaringan dalam saluran cerna yang terlihat
mencurigakan, dokter akan mengambil sedikit sampel(biopsy) dari
jaringan tersebut. Sampel itu kemudian akan dibawa ke laboratorium
untuk diperiksa. Tes ini memakan waktu kurang lebih 20 sampai 30
menit. Pasien biasanya tidak langsung disuruh pulang ketika tes ini
selesai, tetapi harus menunggu sampai efek dari anestesi menghilang
kurang lebih satu atau dua jam. Hampir tidak ada resioko akibat tes ini.
Komplikasi yang sering terjadi adalah rasa tidak nyaman pada
tenggorokan akibat menelan endoskop.
e. Rontgen saluran cerna bagian atas
Tes ini akan melihat adanya tanda-tanda gastritis atau penyakit
pencernaan lainnya. Biasanya akan diminta menelan cairan barium
terlebih dahulu sebelum dirontgen. Cairan ini akan melapisi saluran cerna
dan akan terlihat lebih jelas ketika di rontgen.
f. Analisis Lambung
Tes ini untuk mengetahui sekresi asam dan merupakan tekhnik penting
untuk menegakkan diagnosis penyakit lambung. Suatu tabung
nasogastrik dimasukkan ke dalam lambung dan dilakukan aspirasi isi
lambung puasa untuk dianalisis. Analisis basal mengukur BAO( basal
acid output) tanpa perangsangan. Uji ini bermanfaat untuk menegakkan
diagnosis sindrom Zolinger- Elison(suatu tumor pankreas yang
menyekresi gastrin dalam jumlah besar yang selanjutnya akan
menyebabkan asiditas nyata).

g. Analisis stimulasi
Dapat dilakukan dengan mengukur pengeluaran asam maksimal (MAO,
maximum acid output) setelah pemberian obat yang merangsang sekresi
asam seperti histamin atau pentagastrin. Tes ini untuk mengetahui
teradinya aklorhidria atau tidak.
Analisa Data
Berdasarkan pengkajian diatas berikut ini adalah analisa datanya (Herdman dan Kamitsuru, 2015)

No. Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS :
Konsumsi makanan bersifat
- Klien mengeluh nyeri di perut kiri atas iritasi
- Klien mengatakan tidak nafsu makan ↑
DO : Agen cedera biologis Nyeri
(inflamasi mukosa lambung)
- Klien tampak meringis menahan kesakitan ↑
- Klien tampak gelisah, merengek dan hampir menangis
- Klien tampak melindungi bagian tubuh yang sakit (perut sebelah Nyeri
kiri atas)
2. DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan Ketidakmampuan makan
- Ketidakmampuan memakan makanan (setiap makan merasa mual ↑
dan mau muntah) Kurang asupan makanan Resiko Defisit
- Nyeri abdomen ↑ nutrisi
DO :
Resiko defisit nutrisi
- Penurunan berat badan
- Bising usus hiperaktif
- Membran mukosa pucat
3. DS : Ancaman pada status terkini
↑ Ansietas
- Klien merasa cemas karena nyeri di perutnya Stressor
 - Klien merasa mual dan ingin muntah ↑
- Klien tidak bisa tidur karena nyeri di perutnya
DO: Ansietas
- Klien terlihat cemas
- Klien terlihat tegang

Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan analisa data diatas dapat diangkat diagnosa keperawatan sebagai berikut, (Herdman dan Kamitsuru, 2015)
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis (inflamasi mukosa lambung) ditandai dengan klien mengeluh nyeri di perut kiri
atas, tidak nafsu makan, tampak meringis menahan kesakitantampak gelisah, merengek dan hampir menangis, tampak
melindungi bagian tubuh yang sakit (perut sebelah kiri atas).
2. Resiko defisit nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan ditandai dengan klien
mengatakan tidak nafsu makan, ketidakmampuan memakan makanan (setiap makan merasa mual dan mau muntah), nyeri
abdomen, Penurunan berat badan, bising usus hiperaktif, membran mukosa pucat.
3. Ansietas berhubungan dengan stressor ditandai dengan klien merasa cemas karena nyeri di perutnya, merasa mual dan ingin
muntah, tidak bisa tidur karena nyeri di perutnya, klien tampak lemah, gelisah.
 Nyeri Akut
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut ( (L.08066) Manajemen Nyeri (1.08238)
D.0077)
Setelah dilakukan 1. Observasi
tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
….x….jam, maka status frekuensi, intensitas nyeri
nyeri menurun dengan - Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
1. Gelisah menurun
memperingan nyeri
2. Keluhan sulit
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
tidur menurun
nyeri
3. Keluhan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
menurun
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
4. Meringis tidur
yang sudah di berikan
menurun
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
5. Ketegangan otot
2. Terapeutik
menurun
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,hypnosis,
akupresur,terapi musik, biofeedback, pijat,
aromaterapi,, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain).
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 Nyeri Akut
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
2 Resiko Defisit (L.06053) (1.03111) Manajemen Gangguan Makan
Nutrisi ( (D.0032) 1. Observasi
Setelah dilakukan
- Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
tindakan keperawatan
cairan serta kebutuhan kalori
…x….jam, maka status
2. Terapeutik
nyeri menurun dengan
- Timbang berat badan secara rutin
kriteria hasil :
- Diskusikan jumlah perilaku makan dan jumlah
1. Porsi makan yang aktivitas fisik
dihabiskan - Lakukan kontrak perilaku
meningkat - Rencanakan program pengobatan untuk
2. Nyeri abdomen perawatan dirumah
menurun 3. Edukasi
3. Berat badan - Anjurkan membuat catatan harian tentang
membaik perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
makanan
- Anjurkan pengaturan diet yang tepat
- Anjurkan perilaku koping untuk peyelesaian
masalah makan
4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan , kebutuhan kalori dan pilihan makan
 Ansietas
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
o Keperawatan Hasil
3 Ansietas (D.0080) (L.09093) Reduksi Ansietas (1.09314)

Setelah dilakukan 5. Observasi

tindakan keperawatan - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
….x….jam, maka - Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
tingkat ansietas - Monitor tanda-tanda ansietas
menurun dengan 6. Terapeutik
kriteria hasil : - Ciptakan suasana terapiutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
1. Verbalisasi
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
kebingungan
- Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan
menurun
dengan penuh perhatian
2. Perilaku
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
gelisah
- Tampatkan barang pribadi yang memberikan
menurun
kenyamanan
3. Perilaku
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
tegang
kecemasan
menurun
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
4. Keluhan pusik
yang akan datang
menurun
7. Edukasi
5. Anoreksia
- Jelaskan prosedur atau sensasi yang mungkin dialami
menurun
- Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 - Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
- Latih teknik realksasi
8. Kolaborasi
- Kolanborasi pemberian obat antiansietas

DAFTAR PUSTAKA

Haq, Nuzulul Z. 2011. Asuhan Keperawatan (Askep) Gastritis. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga. [Serial Online] http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35839-
Kep%20Pencernaan-Askep%20Gastritis.html#popup (diakses 23 Februari 2021)

Herdman, T.H., dan Kamitsuru, S. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 5.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Ardian Ratu R & G. Made Adwan.2013, Penyakit Hati, Lambung, Usus, dan Ambeien, Penerbit Nuha Medika,
Yogyakarta.

Ardiansyah, Muhammad. 2012. Medical Bedah Untuk Mahasiswa. Jogjakarta : DIVA Ekspres.

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh
Askep. Yogyakarta : Nuha Medik
FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama :Tn.B
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 50 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jalan Kecipir no, 8, Bumiayu. Malang.

No. Regester : 178xxx

Tanggal MRS : 5/7/2021
Tanggal Pengkajian : 5/7/2021
Diagnosa Keoperawatan : Gastritis

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien mengeluhkan nyeri pada bagian atas (ulu hati)

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan tadi pagi sekitar pukul 07.00 perut klien terasa sakit kemudian klien minum obat promag.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5 Juli 2021 pukul: 08.00 klien mengatakan parit masih terasa
sakit nyeri pada bagian ulu hati. Hasil pemeriksaan TD: 120/90 mmHg, S:36,30C, N:86x/menit, RR:
20x/menit. P: asam lambung, Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk, R: ulu hati, S: 4, T: muncul sewaktu-waktu.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan sudah menderita gastritis sejak 7 tahun lalu namun sering sembuh dan kambuh lagi. Klien
mengatakan magg kambuh ketika kelelahan beraktivitas. Dan klien masih suka makan asam, pedas, merokok
dan minum kopi jika tidak kambuh.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit gastritis dikeluarganya

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Tidur malam pukul 20.00 WIB, Tidak pernah tidur siang
2. Waktu Bangun : Bangun tidur pukul 05.00 WIB

2
 3. Masalah tidur : klien mengatakan tidur sering terbangun karena perut terasa nyeri kualitas
tidur klien 5-6 jam/hari
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Suasana tidak panas dan gerah, sunyi tidak ada suara berisik anak kecil yang gaduh
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Suara keras yang mendadak, serta ketika ada rasa BAB dan BAK, dan suara berisik anak kecil
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1-2 Kali sehari

2. BAK : 4 - 5 Kali sehari

3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada kesulitan BAB/BAK
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Klien membatasi minum sebelum tidur

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 1 p o r s i kecil, jenis makan yang diberikan halus seperti bubur
2. Waktu Pemberian Makan : 2 - 3 k a l i s e h a r i
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 1-3 liter, air putih
4. Waktu Pemberian Cairan : 2-3 Kali sehari, dan sewaktu-waktu jika klien haus
5. Pantangan : M e n g u r a n g i m a k a n a n asam, pedas, ber gas, seperti jeruk, saos
tomat, alcohol, kopi
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada masalah
b. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan
c. Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Klien makan secara mandiri

7. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah

29
 D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan : K l i e n m a n d i 2 x 1 s e h a r i , dengan cara diseka,
bergantipakai ansecararutin2- 3kalisehari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Klien gosok gigi saat mandi, gigi dan mulut bersih
3. Pemeliharaan Kuku : kuku klien rapi dan rutin memotong kuku jika nampak panjang dan
kotor

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Aktivitas dan latihan klien mandiri

F. DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Pola Komunikasi kooperatif, baik, mudah di pahami dan jelas
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : suami , a n a k d a n s a n a k s a u d a r a
C. Rekreasi : Jarang rekreasi selama
sakit
Hobby : bertani
Penggunaan waktu senggang : Digunakan untuk istirahat
B. Dampak dirawat di Rumah Sakit : klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya dan sering
bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh
C. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : tidak ada permasalahan, hubungan dengan keluarga,
dan masyarakat baik
D. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri dan anaknya

H. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Klien mengatakan ibadah sholat 5 waktu

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Sakitnya adalah cobaan dari Allah SWT, klien sabar dan ikhlas
terhadap penyakitnya.

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
30
 C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien percaya jika penyakitnya bisa disembuhkan

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Keadaan Umum Baik
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,3°C Nadi :86x/mnt
Tekanan darah : 120 / 90 mm Hg Respirasi :20x/mnt
Tinggi badan : 160cm Berat Badan : 55Kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala :Simestris
Ubun-ubun : teraba keras
Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe, kering
b. Rambut : Bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata Bau : tidak
ada bau
Warna : Sebagian sudah nampak uban pada area depan dan samping
c. Wajah : Bersih terawat
Warna kulit : Sawo matang kecoklatan
Struktur Wajah : Struktur lengkap, tidak ada kecacatan

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Mata lengkap, simetris keduanya
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Tidak ada benjolan, bersih, dapat membuka menutup dengan baik
c. Konjunctiva dan sclera :
Tidak nampak iritasi, kemeraha ndan tanda peradangan
d. P u p I l :
Pupil mata bulat simetris, tidak ada tanda kelainan
e. Kornea dan Iris : tidak nampak kelainan, katarak (-)
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
ketajaman penglihatan baik dan
berbentuk bulat
g. Tekanan Bola Mata :
h. Tidak ada tekanan bola
mata mata normal 19
mmHg
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Simetris, tidak ada benjolan, tulang hidung kuat keras
b. Lubang Hidung :
Lubang hidung simetris, tidak ada penyumbatan,
c. Cuping Hidung :
Simetris, tidak nampak kelainan, tidak ada pernapasan cuping hidung
 4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Simetris
Ukuran Telinga : Ukuran telinga kiri dan kanan tidak ada perbedaan
Ketegangan telinga : Ketegangan telinga kiri dan kanan sama
b. Lubang Telinga : Lubang telinga luar nampak bersih
c. Ketajaman pendengaran : Klien pendengaran masih tajam tidak ada permasalahan
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Lembab, simetris, tidak ada sariawan
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Bersih, gigi ada beberapa yang lepas, kondisi bersih
c. Keadaan Lidah : Keadaan lidah bersih, tidak ada sariawan
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : tidak ada masalah, posisi normal
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran, normal
c. Suara : Suara jelas tidak ada gangguan
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada benjolan, tidak teraba pembesaran
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran
f. Denyut Nadi Coratis : teraba cukup

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Akral hangat
c. Warna : Sawo matang kecoklatan
d. Turgor : Normal baik
e. Tekstur : kenyal dan bersih
f. Kelembapan : kelembapan cukup
g. Kelainan pada kulit : tidak nampak kelainan kulit

D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : bentuk simetris

b. Warna payudara dan Areola : kecoklatan
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada benjolan
d. Axila dan Clavicula : tidak ada bejolan,
E. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Bentuk dada normal
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : ireguler, Lambat, teratur, hanya keluar-masuk lewat hidung
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan bernafas
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Suara getaran sama

b. Perkusi : sonor, tidak terdengar redup dan nyaring

c. Auskultasi
- Suara nafas : reguler, napas yang normal, tanpa ada mengi, dan stridor atau suara abnormal
lainya
- Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan
 3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung
- Ictus Cordis : teraba
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : Batas kanan : Ruang ICS ke-3 s.d. 5 pada linea parasternal kanan. Batas
kiri : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kiri s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri. Batas atas : Ruang
ICS ke-3 linea parasternal kanan s.d ICS ke-3 linea parasternal kiri. Batas bawah : Ruang ICS ke-5 linea
parasternal kanan s.d. ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : reguler
- Bunyi Jantung II : reguler
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 86x/menit

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Simetris, tidak nampak pembesaran, lesi dan kelainan permukaan
- Benjolan/massa : tidak teraba benjolan atau massa
 b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 12x/menit
- Bunyi Jantung Anak/BJA : -

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan
nyeri
- Benjolan /massa
- Tanda-tanda Ascites
- Hepar
- Titik Mc. Burne
d. Pekusi
- Suara Abdomen
- Pemeriksaan Ascites
: Tidak ada nyeri tekan , ulu hati nampak tegang dank lien mengeluh
: Tidak teraba massa/benjolan
: tidak ada tanda acites
: tidak teraba pembesaran
: tidak terasa nyeri saat penekanan
: normal, tidak terdengar kembung
: tidak ditemukan, tidak terdengar massa cairan dia area perut.

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : persebaran rambut mearata
b. Meatus Urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
Klien mengatakan tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : tidak dikaji
b. Kelainan-kelainan pada anus : Klien mengatakan tidak ada hernia, bejolan atau permasalahan
lainya
c. Perenium : tidak dikaji klien berjenis kelamin laki-laki

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c) Kekuatan otot : 5/5 ekstrimitas atas – 5/5 ekstrimitas bawah
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada kelainan
 I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 15 E4V5M6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : (-) pemeriksaan kaku kuduk (nuchal
rigidity), (-) tanda Brudzinski I, (-) Brudzinski II, dan (-) Kernig.
3. Fungsi Motorik : Fungsi motorik baik, tidak ada permasalahan
4. Fungsi Sensorik : Baik, tidak ada permasalahan
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Refleks Glabela (+), Refleks Rahang Bawah (Jaw Reflex) (+),
Refleks Patella (Refleks Tendon Lutut) (+),Refleks Telapak Kaki (Plantar Reflex) (+)
b) Refleks Patologis : Refleks Babinski (-)

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : klien merasa cemas tentang penyakitnya, wajah nampak tegang
b. Orientasi : baik, tidak ada kesalahan orientasi
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : tidak ada permasalahan
d. Motifikasi ( kemampuan ) : kemampuan baik
e. Persepsi : tidak ada permasalahan
f. Bahasa : Indonesia dan bahasa

jawa PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Gastritis

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis : Klien tidak menyimpan hasil lab dan berkas kelengkapan
pemeriksaan sewaktu di opname)

Laboratorium :

GDS : 109

Ureum : 29

Kreatinin : 1,10

SGOT : 48

SGPT : 72
 1. Rontgen : -
2. ECG : -
3. USG :-
4. Lain – lain : -

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Ranitidin, tablet 2x150 mg

Antasida, sirup 3x5 mL
Ringer Laktat (RL),
Larutan elektrolit 23-24 gtt/menit
Oralit Oralit ad lib
Ceftriaxone, injeksi 2x1 g IV
Cefixime, injeksi 2x150 mg tab

Mahasiswa

AJENG PAMELLA ANGGRAENI

P17212195034
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

TGL ETIOLOGI MASALAH

DATA FOKUS
5/7/ DS: Peradangan Pada Nyeri Akut
2021 Klien mengatakan nyeri perut Mukosa Lambung
bagian atas (ulu hati)
DO:
- k/u lemah
- TTV:
TD:120/90 mmHg
S :36,30C
N :86 X/menit
RR:20X/menit
- P: asam lambung
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: ulu hati
S: 4
T: muncul sewaktu-waktu.
- Klien sering memegangi
perut yang sakit
- Klien meringis kesakitan
- IMT : 22 (normal)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

TGL ETIOLOGI MASALAH

DATA FOKUS
5/7/ DS: Krisis situasional Ansietas
2021 Klien mengatakan cemas dengan
penyakitnya
DO:

- Bapak nampak cemas

- Bapak sering bertanya
tentang kondisinya
- Bapak sering mengulang
pembicaraan tentang
sakitnya apakah bisa
sembuh dengan cepat

5/7/ DS :
2021 Pasien mengatakan bahwa susah Nyeri karena penyakit Gangguan pola tidur
tidur karena merasa perut nyeri yang dialami
dan akhirnya tiap kali tidur selalu
terbangun.
DO :
- Pasien tampak susah untuk
tidur
- Pada waktu pasien tidur
tiba2 selalu terbangun
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

NO MASALAH MASALAH
MASALAH/DIAGNOSA
DX. DITEMUKAN TERATASI

Tgl Paraf Tgl Paraf

1. Nyeri akut berhubungan dengan 5/7/2021 7/7/2021
peradangan mukosa lambung
ditandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada bagian atas (ulu hati)

2. Ansietas berhubungan dengan krisis 5/7/2021 7/7/2021

situasional ditandai dengan klien
mengatakan cemas dengan
penyakitnya

3. Gangguan pola tidur berhubungan 5/7/2021 7/7/2021

dengan nyeri karena penyakit yang
dialami ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa susah tidur dan
sering terbangun karena perutnya
terasa nyeri.
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TD
TANGGAL
1. 5/7/2021 Nyeri akut berhubungan dengan peradangan mukosa
lambung ditandai dengan Klien mengatakan nyeri pada
bagian atas (ulu hati)

2. 5/7/2021 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai

dengan klien mengatakan cemas dengan penyakitnya

3. 5/7/2021 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri karena

penyakit yang dialami ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa susah tidur dan sering terbangun
karena perutnya terasa nyeri.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
HARI/
TUJUAN DAN KRITERIA
NO TANG DIAGNOSA KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
GAL
1 5/7/202 Nyeri akut (L.08066) Manajemen Nyeri (1.08238)
1 berhubungan dengan 1.Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi
peardangan mukosa - Lakukan pemeriksaan lokasi, - Untuk mengidentifikasi
lambung (D.0077) keperawatan 3x24 jam, maka karakteristik,durasi, lokasi,
frekuensi,kualitas,intensitas nyeri karakteristik,durasi,
status nyeri menurun dengan
- Ukur skala nyeri frekuensi,kualitas,inten
kriteria hasil : - Lihat respon nyeri non verbal sitas nyeri
dengan melihat ekspresi wajah - Untuk megetahui skala
6. Keluhan nyeri menurun
klien nyeri
7. Meringis kesakitan - Memonitor pengaruh nyeri pada - Untuk mengetahui
kualitas hidup nyeri secara non verbal
menurun
- Memonitor efek samping - Untuk mengetahui
8. Gelisah menurun penggunaan analgetik nyeri pada kualitas
2.Terapeutik hidup
9. Kesulitan Tidur menurun
- Untuk mengetahui efek
- Berikan teknik non farmakologis
samping penggunaan
untuk mengurangi rasa nyeri
analgetik
(kompres hangat pada perut)
2.Terapiutik
- Memfasilitasi istirahat dan tidur - untuk mengurangi rasa
nyeri
 3.Edukasi - Untuk memfsilitasi
- Anjurkan menggunakan analgesic istirahat tidur
secara tepat 3.Edukasi
Ranitidin, tablet 2x150 mg - untuk mengetahui
Antasida, sirup 3x5 mL strategi meredakan
Ringer Laktat (RL), nyeri
Larutan elektrolit 23-24 gtt/menit - untuk meredakan nyeri
Oralit Oralit ad lib 4.Kolaborasi
Ceftriaxone, injeksi 2x1 g IV - Untuk
Cefixime, injeksi 2x150 mg tab mengkolaborasi untuk
pemberian analgetik, jika
diperlukan
4.Kolaborasi
-Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : 178xxx

HARI/
TUJUAN DAN KRITERIA
NO TANG DIAGNOSA KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
GAL
2. 5/7/202 Ansietas berhubungan (L.09093) Reduksi Ansietas (1.09314)
1 dengan krisis 1. Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
situasional - Agar mengetahui
(D.0080) keperawatan 3x24 jam, maka - Mengidentifikasi saat tingkat tentang tingkat
ansietas
tingkat ansietas menurun dengan ansietas berubah (mis.kondisi, - Agar mengetahui
kemampuan untuk
kriteria hasil : waktu,stressor)
mengambil
6. Perilaku gelisah menurun - Mengdientifikasi kemampuan keputusan
- Agar mampu
7. Perilaku sering bertanya mengambil keputusan
memonitor tanda2
tentang kondisinya - Memonitor tanda2 ansietas (verbal yang menyebabkan
ansietas
menurun dan nonverbal)
2. Terapiutuk
8. Perilaku sering mengulang 2. Terapeutik - Agar untuk
mendapatkan
pertanyaan menurun - Menciptakan suasana terapeutik
suasana terapeutik
untuk menum uhkan kepercayaan - Agar dapat
memahami situasi
- Menemani pasien untuk mengurangi
yang membuat
kecemasan, jika memungkinkan ansietas
- Agar dapat
- Memahami situasi yang membuat
memberikan
ansietas dan mendengarkan dengan kenyamanan barang
pribadi
penuh perhatian
- Agar dapat
- Menempatkan barang pribadi yang memotivasi situasi
yang memicu
memberikan kenyamanan
kecemasan
- Memotivasi mengidentifikasi situasi - Agar dapat
mendiskusikan
yang memicu kecemasan
perencanaan realistis
- Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
tentang peristiwa yang akan datang
3. Edukasi
3. Edukasi - Agar dapat
- Menjelaskan prosedur, termasuk mrnjrlaskan
 sensasi yang mungkin dialami prosedur
- Menganjurkan mengungkapkan - Agar dapat
perasaan dan persepsi mengetahui perasaan
- Melatih kegiatan pengalihan untuk dan persepsi
mengurangi ketegangan - Agar dapat melatih
- Melatih penggunaan mekanisme kegiatan pengalihan
pertahanan diri yang tepat untuk mengurangi
- Melatih teknik relaksasi ketegangan
Kolaborasi : - Agar dapat melatih
- Mengkolaborasi pemberian obat penggunaan
ansietas , jika perlu pertahanan diri yang
tepat
- Agar dapat melatih
teknik relaksasi
Kolaborasi :
- Agar dapat
mengkolaborasi
pemberian obat
ansietas.

3. 5/7/202 Gangguan pola tidur Observasi :

1 berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (1.05174) : -Agar dapat
nyeri karena penyakit keperawatan selama 3x24 jam Definisi : mengidentifikasi pola
yang dialami ( diharapkan pola tidur membaik, Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang aktivitas dan tidur
D.0056) dengan kriteria hasil : teratur -Agar dapat
- Keluhan sulit tidur Tindakan : mengidentifikasi faktor
membaik Observasi : pengganggu tidur
- Keluhan sering terjaga -Mengientifikasi pola aktivitas dan tidur -Agar dapat
menurun - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur mengidnetifikasi makanan
- Keluhan tidak puas tidur
menurun
- Keluhan istirahat tidak
cukup menurun
(fisik dan atau psikologis ) dan minum yang
- Mengidentifikasi makanan dan minuman mengganggu tidur
yang mengganggu tidur -Agar dapat
- Mengidentifikasi obat tidur yang mengidentifikasi obat tidur
dikonsumsi yang dikonsumsi
Terapeutik : Terapeutik :
-Memodifikasi lingkungan (mis. -Agar dapat memodifikasi
pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan lingkungan
tempat tidur) -Agar dapat memfasilitasi
- Memfasilitasi menghilangkan stress ,menghilangkan stress
sebelum tidur sebelum tidur
- Menetapkan jadwal tidur rutin -Agar dapat menetapkan
-Melakukan prosedur untuk meningkatkan jadwal tidur rutin
kenyamanan -Agar dapat melakukan
- Menyesuaikan jadwal pemberian obat dan prosedur untuk
atau tindakan untuk menunjang sikus tidur meningkatkan kenyamanan
terjaga - Agar dapat menyesuaikan
Edukasi : jadwal pemberian obat dan
-Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama atau tindakan untuk
sakit menunjang siklus tidur
- Menganjurkan menepati kebiasaan waktu terjaga
tidur Edukasi :
- Menganjurkan menghindari -Agar dapat mengetahui
makanan/minuman yang mengganggu tidur pentingnya tidur cukup
- Menganjurkan penggunaan obat tidur yang selama sakit
tidak mengandung supressor terhadap tidur - Agar dapat menepato
REM kebiasaan waktu tidur
- Mengajarkan faktor-faktor yang -Agar dapat menganjurkan
berkontribusi terhadap gangguan pola tidur menghindari maknaannyang
-Megajarkan relaksasi otot autogenik atau dapat mengganggu tidur
cara nonfarmakologi lainnya.
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : 178xxxx
TANGG TINDAKAN RESPON KLIEN
AL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
5/7/202 1 - Melakukan pemeriksaan - P: asam lambung
1 Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
08.00 lokasi,
R: ulu hati
karakteristik,durasi, S: 4
- Sakala nyeri 4 sedang
frekuensi,kualitas,intensit
- Klien tampak meringis
as nyeri kesakitan dan klien
nampak memegangi
- Mengukur skala nyeri
bagian perut yang sakit
menggunakan numeric - klien mau dan mampu
rating scale melaksankan kompres
S:4 hangat secara mandiri
- Melihat respon nyeri non - Klien rutin minum obat
verbal dengan cara Ranitidin, tablet 2x150 mg
Antasida, sirup 3x5 mL
melihat ekspresi wajah Ringer Laktat (RL),
klien Larutan elektrolit 23-24 gtt/menit
Oralit Oralit ad lib
- Mengajarkan teknik non Ceftriaxone, injeksi 2x1 g IV
farmakologis untuk Cefixime, injeksi 2x150 mg tab
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat pada perut)
- Menganjurkan meminum
obat sesuai anjuran dokter
Ranitidin, tablet 2x150 mg
Antasida, sirup 3x5 mL
Ringer Laktat (RL),
Larutan elektrolit 23-24 gtt/menit
Oralit Oralit ad lib
Ceftriaxone, injeksi 2x1 g IV
Cefixime, injeksi 2x150 mg tab
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANGG TINDAKAN RESPON KLIEN
AL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
5/7/202 1 - Mengukur skala nyeri - S:3
1
08.00 menggunakan numeric - Klien tampak tenang dan
rating scale meringis kesakitan
S:3 berkurang
- Melihat respon nyeri non - Klien mengatakan sudah
verbal dengan cara melakukan kompres air
melihat ekspresi wajah hangat klien merasa
klien nyaman dan nyeri
-
Mengajarkan teknik non berkurang
farmakologis untuk
- Klien rutin pemberian
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat pada perut) obat :
- Menganjurkan meminum Ranitidin, tablet 2x150 mg
obat sesuai anjuran dokter Antasida, sirup 3x5 mL
Ringer Laktat (RL),
Ranitidin, tablet 2x150 mg Larutan elektrolit 23-24 gtt/menit
Antasida, sirup 3x5 mL Oralit Oralit ad lib
Ringer Laktat (RL), Ceftriaxone, injeksi 2x1 g IV
Larutan elektrolit 23-24 gtt/menit Cefixime, injeksi 2x150 mg tab
Oralit Oralit ad lib
Ceftriaxone, injeksi 2x1 g IV
Cefixime, injeksi 2x150 mg tab
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 50Th
No.Rekam Medik : -
TANGG TINDAKAN RESPON KLIEN
AL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
5/7/202 1 - Mengukur skala nyeri - S:2
1
08.00 dengan numeric rating - Klien tampak tenang dan
scale rileks
S:2 - Klien mengatakan sudah
- Melihat respon nyeri non melakukan kompres air
verbal klien dengan cara hangat secara mandiri
melihat ekspresi wajah klien merasa nyaman dan
klien nyeri berkurang
- Mengajarkan teknik non - Klien rutin pemberian obat
farmakologis untuk Ranitidin, tablet 2x150 mg
mengurangi rasa nyeri Antasida, sirup 3x5 mL
(kompres hangat pada perut) Ringer Laktat (RL),
- Menganjurkan meminum Larutan elektrolit 23-24 gtt/menit
obat sesuai anjuran dokter Oralit Oralit ad lib
Ceftriaxone, injeksi 2x1 g IV
Ranitidin, tablet 2x150 mg Cefixime, injeksi 2x150 mg tab
Antasida, sirup 3x5 mL
Ringer Laktat (RL),
Larutan elektrolit 23-24 gtt/menit
Oralit Oralit ad lib
Ceftriaxone, injeksi 2x1 g IV
Cefixime, injeksi 2x150 mg tab
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANGG TINDAKAN RESPON KLIEN
AL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
5/7/202 2 - Melihat tanda-tanda - bapak mengatakan cemas
1 ansietas
08.00 tentang penyakitnya
(bapak nampak cemas)
- bapak nampak kooperatif
- Menggunakan pedekatan
menjawab pertanyaan yang
yang tenang dan
menyenangkan diajukan perawat
(menggobrol dengan santai) - bapak rencana akan patuh
- Mendiskusikan diit gastritis mengurangi
perencanaan realistis
makan asam dan pedas,
tentang peristiwa yang
akan datang minuman mengandung

(Mendiskusikan dan kafein . klien makan bubur

mengedukasi kepatuhan diit - klien nampak senang
gastritis mengurangi makan asam
dan pedas, minuman - klien mampu memahami
mengandung kafein pada klien) dan mempraktikan nafas
- Menganjurkan keluarga dalam secara mandiri
untuk tetap bersama
pasien
(klien ditemani istri dan anaknya)
- Melatih teknik relaksasi
nafas dalam
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANGG TINDAKAN RESPON KLIEN
AL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
6/7/202 2 - Melihat tanda-tanda - Bapak mengatakan sedikit
1 ansietas
09.00 tenang
(bapak nampak sedikit tenang)
- bapak nampak kooperatif
- Menggunakan pedekatan
menjawab pertanyaan yang
yang tenang dan
menyenangkan diajukan perawat
(menggobrol dengan santai) - klien nampak senang
- Menganjurkan keluarga - klien mampu memahami
untuk tetap bersama
pasien dan mempraktikan nafas
(klien ditemani istri dan anaknya) dalam secara mandiri
- Melatih teknik relaksasi
nafas dalam
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -
TANGG TINDAKAN RESPON KLIEN
AL NO DX KEP KEPERAWATAN Paraf
JAM
7/7/202 2 - Melihat tanda-tanda - bapak mengatakan tenang
1 ansietas
09.00 dan nyaman
(bapak nampak rileks)
- bapak nampak kooperatif
- Menggunakan pedekatan
menjawab pertanyaan yang
yang tenang dan
menyenangkan diajukan perawat
(menggobrol dengan santai) - klien nampak senang
- Menganjurkan keluarga - klien mampu memahami
untuk tetap bersama
pasien dan mempraktikan nafas
(klien ditemani istri dan anaknya) dalam secara mandiri
- Melatih teknik relaksasi
nafas dalam

Tindakan :
Observasi :
5/5/202 -Mengientifikasi pola aktivitas
3 dan tidur - Pasien mengatakan
1
09.00 - Mengidentifikasi faktor bahwa susah tidur
pengganggu tidur (fisik dan atau
psikologis ) dikarenakan perutnya
- Mengidentifikasi makanan dan selalu terasa nyeri dan
minuman yang mengganggu tidur
- Mengidentifikasi obat tidur tiap kali terbangun pada
yang dikonsumsi saat tidur
Terapeutik :
-Memodifikasi lingkungan (mis. - Klien selalu tampak
pencahayaan, kebisingan, suhu, kelelahan
matras, dan tempat tidur)
- Memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
- Menetapkan jadwal tidur rutin
-Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau tindakan
untuk menunjang sikus tidur
terjaga
Edukasi :
-Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Menganjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supressor terhadap tidur REM
- Mengajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
-Megajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

NODIAGNOS TANGGAL
A KEP 6/7/2021 7/7/2021 8/7/2021
1 S: S: S:
Klien Klien mengatakan Klien mengatakan nyeri
mengatakan nyeri nyeri perut bagian perut bagian atas (ulu
perut bagian atas atas (ulu hati) masih hati) berkurang sudah
(ulu hati) masih berkurang tidak terlalu nyeri
Klien mampu O: O:
menerapkan TTV: TD:110/90 mmHg
kompres hangat TD:110/80 mmHg S :360C
pada bagian perut S :36,40C N :84 X/menit
yang sakit secara N :82 X/menit RR:20X/menit
mandiri RR:20X/menit Skala nyeri:1
O: Skala Nyeri:2 Klien nampak rileks dan
TTV: Klien nampak tenang tenang
TD:120/90 A: A:
mmHg Masalah teratasi Masalah teratasi
S :36,30C sebagian P:
N :86 X/menit P: Pertahankan intervensi
RR:20X/menit Lanjutkan intervensi 2-5 tanpa modivikasi
Skala nyeri:3 2-5 tanpa modivikasi I :
Klien nampak I : Peratahankan
meringis Implementasi Implementasi diberikan
kesakitan diberikan sesuai sesuai rencana 2-5
A: rencana 2-5 E:
Masalah belum Klien nampak tenang
teratasi E: dan rilkes
P: Klien mulai tenang
Lanjutkan dan rileks
intervensi
2-5 tanpa
modivikasi
I:
Implementasi
diberikan sesuai
rencana 2-5
E:
Wajah klien
nampak mulai
 rileks

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 50 Th
No.Rekam Medik : -

NODIAGNOSA TANGGAL
KEP 5/7/2021 6/7/2021 7/7/2021
2 S: S: S:
Klien mengatakan Klien mengatakan Klien mengatakan
cemas dengan sedikit tenang dengan tenang
penyakitnya penyakitnya O:
O: O: Bapak tenang dan
Bapak mulai tenang Bapak mulai tenang rileks
Bapak sering Bapak sering A:
mengulang-ulang mengulang-ulang Masalah teratasi
pertanyaan pertanyaan berukrang P:
A: A: Lanjutkan
Masalah teratasi Masalah teratasi intervensi
sebagian sebagian 1,2,4,&5 tanpa
P: P: modivikasi
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi I :
1,2,4,&5 tanpa 1,2,4,&5 tanpa Implementasi
modivikasi modivikasi diberikan sesuai
I: I : rencana 1,2,4,&5
Implementasi Implementasi E:
diberikan sesuai diberikan sesuai - Klien
rencana 1,2,4,&5 rencana 1,2,4,&5 nampak
E: E: tenang dan
- Klien - Klien rileks
mengatakan nampak
mulai tenang tenang dan
- Klien rileks
mampu - Keluarga
menerapkan klien setia
teknik mendamping
relaksasi i klien
nafas dalam
- Keluarga
 klien setia
mendamping
i klien

3. S: S: S:
Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Pasien mengatakan
bahwa susah tidur bahwa sudah agak
dan selalu terbangun bisa tidur tetapi bahwa sudah bisa
apabila tidur pada belum penuh,
tidur dengan
saat malam hari. terkadang masih saja
A : -Pasien tampak terbangun nyenyak berbeda
kelelahan O:
jauh dengan hari
-Pasien tampak -Pasien sudah sedikit
matanya hitam bisa istirahat sebelumnya
karena kurangnya daripada hari
O:
tidur sebelumnya
A : Masalah belum -Pasien tampak tidak -Pasien sudah bisa
teratasi terlihat kelelahan
tidur dengan
P : Lanjutkan seperti biasanya
intervensi A : Masalah teratasi nyenyak
sebagian
-Pasien sudah tidak
P : Lanjutkan
intervensi tampak kelelahan
lagi seperti
sebelum2nya
A : Masalah
teratasi
P : Hentikan
intervensi