Case Problem III

dr. Noviari Liara Justitia

RS USU

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN
Telah dibacakan
29 Desember 2021

Pimpinan Sidang
dr. Herwindo Ahmad,
M.Ked (PD), Sp.PD
No. Reg. RS : 00.14.64.53
Nama Lengkap : Pubalin
Tanggal Lahir : 29/04/1970 Umur : 31 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Srikandi No 06 Dusun IV
Pekerjaan : Wiraswasta Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SD Jenis Suku : India Agama : Hindu

Dokter : Noviari Liara Justitia

Tanggal Masuk : 01/12/2021 Jam: 23.05 WIB

ANAMNESIS
 Autoanamnesa Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Lemas
Deskripsi :
Lemas dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan sepanjang hari dan
semakin lama semakin memberat. Lemas tidak berhubungan dengan aktivitas ringan ataupun
berat. Mudah lelah, letih, dan lesu dijumpai. Muka pucat dijumpai sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, atau lebam di kulit tidak
dijumpai.
Mual dijumpai sejak 1 minggu ini. Muntah tidak dijumpai. Nyeri perut tidak dijumpai.
Batuk dijumpai hilang timbul sejak 1 bulan ini, memberat dalam 1 minggu ini. Dahak dijumpai
berwarna putih dan sulit dikeluarkan. Riwayat batuk darah tidak dijumpai. Batuk berdahak seperti
karat atau berbau amis tidak dijumpai. Sesak nafas tidak dijumpai. Sesak nafas berbunyi tidak
dijumpai. Nyeri dada tidak dijumpai.
Demam dijumpai sejak 1 bulan ini. Demam dirasakan hilang timbul sepanjang hari. Demam
terutama pada sore atau malam hari disangkal. Demam turun dengan obat penurun panas.
Riwayat keringat malam hingga baju pasien basah walaupun udara dingin dijumpai sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit.
Penurunan berat badan dijumpai sekitar 5 kg dalam 1 bulan ini. Penurunan nafsu makan dijumpai
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit dan memberat dalam 1 minggu ini.

1
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

BAK berwarna kuning jernih dengan volume sekitar 1000 cc/24 jam. BAK sedikit-sedikit dengan
frekuensi sering tidak dijumpai. BAK nyeri tidak dijumpai. BAK berwarna merah, bernanah,
berpasir atau keluar batu tidak dijumpai.
BAB melalui kolostomy bag. BAB hitam atau berdarah tidak dijumpai. BAB cair tidak dijumpai.
Keluhan BAB tidak dijumpai. Riwayat kolostomi 1 bulan yang lalu di RS luar atas indikasi abses
perianal.
Riwayat DM sejak 18 tahun ini dengan KGD tertinggi 400 mg/dl. dan rutin menggunakan
novorapid 3x13 IU sc dan Lantus 1x13 IU Sc sejak 1 bulan ini. Riwayat penggunaan OAD
glibenclamid sebelum penggunaan insulin. Riwayat hipertensi tidak dijumpai.
Riwayat TB paru 8 tahun yang lalu dan telah diobati dengan OAT Katagori 1 sesuai hasil klinis,
radiologis dan bakteriologis di dokter klinik dan telah diminum selama 6 bulan dan dinyatakan
sembuh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tahun Penyakit Tempat Pengobatan dan Operasi
Perawatan
November Abses perianal RS Luar Kolostomi
2021
2013 TP Paru Dokter Klinik OAT Kategori 1 selama 6 bulan dan
dinyatakan sembuh

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak jelas

Hobi : Tidak ada yang khusus

Olah Raga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : Tidak ada yang khusus
Merokok : Riwayat merokok dijumpai selama 10 tahun sebanyak 1 bungkus/hari.
Merokok sudah berhenti sejak 3 tahun lalu.
Minum Alkohol : Disangkal
Hubungan Seks : Pasien sudah menikah

2
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Sedang Abdomen : BAB dengan kostomy bag
Kulit: Pucat Alat kelamin Laki-Laki: Tidak ada keluhan
Kepala: Muka Pucat Ginjal dan Saluran Kencing:
Leher: Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Mata: Hematologi: Muka pucat
Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik:
Demam
DM sejak 8 tahun ini
Hidung: Tidak ada keluhan Muskuloskeletal: Lemas
Mulut danTenggorokan: Tidak ada keluhan Sistem syaraf: Tidak ada keluhan
Pernafasan : Batuk berdahak Emosi : Terkontrol
Jantung: Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 55 kg, Tinggi Badan : 165 cm
Gizi  BB : 55 kg, TB : 165 cm
IMT : 20.2 kg/m² (kesan: normoweight)

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis Deskripsi: Baik
Nadi Frekuensi : 98 x/i Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring : 98/57 mmHg Duduk : 98/57 mmHg
Lengan kanan : 98/57 mmHg Lengan kanan. : 98/57 mmHg
Lengan kiri : 98/57 mmHg Lengan kiri : 98/57 mmHg
Temperatur Aksila: 36,5 oC Rektal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pernafasan Frekuensi : 20 x /menit Deskripsi : Baik
VAS Score 0 Deskripsi : Tidak nyeri

KULIT :
Anemia (+/+), Ikterik (-/-), akral hangat, capillary refill time <3”.
KEPALA DAN LEHER
Wajah: Muka Pucat
TVJ R-2 CmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
TELINGA

3
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

Daun telinga : tidak dijumpai kelainan

Liang telinga : tidak dijumpai kelainan
Membran timpani : tidak dijumpai kelainan

HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Papil lidah atrofi (-), stomatitis (-)

MATA
Conjunctiva palpebra inferior anemis (+)/(+), sklera ikterik
(-)/(-), Pupil isokor, ki = ka, ø 3 mm, edema palpebra
superior/inferior (-/-), Ptosis (-/-), Opthalmoplegia (-/-)
Lagoftalmus (-/-) Pseudoptosis (-/-)
TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Palpasi SF kanan = kiri SF kanan = kiri
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP : Vesikuler SP : Vesikuler
ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : Linea mid clavicula sternalis ICS VI
Jantung : BJ I-II regular, HR : 98 x/i reguler,
M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, stoma (+) viabel, produksi (+)
Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)
Palpasi : Soepel, Undulasi (-), Nyeri tekan (-)
Hepar/Lien/ Renal tidak teraba
Auskultasi : Suara peristaltik (+) normal, 7-8 kali/menit

4
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

PINGGANG
Tapping pain (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS
Superior : edema (-)/(-), eritema (-)/(-), ptekie (-)/(-),Akral hangat, Pols: 98x/i, T/V cukup,
CRT<3’
Inferior : edema (-)/(-), eritema (-)/(-), ptekie (-)/(-),Akral hangat, Pols: 98x/i, T/V
cukup, CRT<3’

ALAT KELAMIN
Laki-laki, tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI
Refleks Fisiologis: (+) normal
Refleks Patologis : (-)

Hasil Lab :
Darah Lengkap IGD RS USU (1/12)
Hb: 8.2 g%, Leukosit: 20.590/mm3, Trombosit: 508.000/mm3, MCV: 80.5 fL, MCH: 27.6 pg,
MCHC: 34.3 g/dL RDWSD 39.5 % RDWCV 13.3 %
Hitung jenis: Neutrofil 82.0%, Limfosit 14.9 %, Monosit 2.9 %, Eosinofil 0.0 %, Basofil 0.2%
Kesan : Anemia Mikrositer Normokrom, Leukositosis, Trombositosis reaktif, neutrofilia

Kimia Klinik
GDS : 158 mg/dL
Albumin : 2.2 g%
Kesan : Hipoalbuminemia (2.2)

Elektrolit
Natrium : 125 mEq/L, Kalium : 1.6 mEq/L , Klorida : 81 mEq/L,
Osmolaritas : 263 mOsm/kg

RFT
Ureum : 27.7 mg/dL
Kreatinin : 1.3 mg/dL, BUN : 12.93

IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-Cov-2 : Negatif
Kesan : covid-19 negatif

5
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

Foto Thorax (2/12)

Foto thorax AP Supine

- Posisi tidak simetris. Inspirasi cukup
- Jantung kesan tidak membesar
- Aorta elongasi, Mediastinum superior
tidak melebar
- Trakea di tengah. Hilus tidak menebal
- Tampak infiltrat di lapangan paru
kanan
- Sinus kostoprenikus dan diagrafma baik
- Tulang tulang dan jaringan lunak baik

Kesimpulan:
Aorta elongasi
Bronkopneumonia
EKG (1/12)

Sinus Ritme, QRS Normoaxis, gel. P normal, PR interval 0,16s, QRS rate 98x/i, QRS duration
0,06s, Gel. T Normal, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-)
Kesan: Sinus Ritme

6
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Noviari Liara Justitia

Nama Pasien : Pubalin
No. RM : 00.14.64.53

1.KELUHAN UTAMA : Malaise

2.ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat
Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Laki-laki, 31 tahun, datang dengan keluhan malaise (+) sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Muka anemis (+) Nausea (+)
Batuk (+) sejak 1 minggu. Dahak (+)
Febris (+) sejak 1 bulan. Keringat malam (+)
Penurunan berat badan (+) 5 kg dalam 1 bulan ini. Anoreksia (+)
Post operasi kolostomy 1 bulan lalu dan BAB melalui stoma.
Riwayat DM (+) dengan riwayat penggunana glibenclamide, novorapid, dan lantus.
Riwayat TB paru dinyatakan sembuh setelah menggunakan OAT kategori 1 tahun 2013.
Riwayat merokok selama 10 tahun sebanyak 1 bungkus per hari dan saat ini sudah berhenti
selama 3 tahun.

Pemeriksaan fisik:
Status presens
Vital sign: Sens: CM, TD: 98/57 mmHg, Nadi: 98x/i, RR: 20x/i, T: 36.5°C,
Mata : Conjunctiva palpebra inferior anemis (+)/(+),
Abdomen : Inspeksi : Simetris, stoma (+) viabel, produksi (+)

Hasil Lab :
Darah Lengkap IGD RS USU (1/12)
Hb: 8.2 g%, Leukosit: 20.590/mm3, Trombosit: 508.000/mm3, MCV: 80.5 fL
Hitung jenis: Neutrofil 82.0%,
Kesan : Anemia Mikrositer Normokrom, Leukositosis, Trombositosis reaktif, neutrofilia

Kimia Klinik
Albumin : 2.2 g%
Kesan : Hipoalbuminemia (2.2)

Elektrolit
Natrium : 125 mEq/L, Kalium : 1.6 mEq/L , Klorida : 81 mEq/L,
Osmolaritas : 263 mOsm/kg
Kesan: Hiponatremia Kronis Normovolume Hipoosmolar, Hipokalemia, Hipokloridemia

7
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

Foto Thorax (2/12)

Kesimpulan:
Aorta elongasi
Bronkopneumonia

KESIMPULAN
- DM type 2
- Bronkopneumonia
- Anemia ec penyakit kronis dd perdarahan (8.7)
- Hiponatremia kronis normovolume hipoosmolar (125)
- Hipokalemia (1.6)
- Hipoalbuminemia (2.2)
- Post kolostomy

8
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
RENCANA AWAL
Nama Penderita : Pubalin No.MR 0 0 1 4 6 4 5 3 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Rencana Rencana Edukasi
Terapi Monitoring
1. DM type 2 - Cek lab urinalisa - Diet DM 1700 kkal - Pantau Menerangkan tentang
- Cek KGDP, KGD2JPP, perbaikan penyakit, rencana
Hb-A1c tampilan klinis pemeriksaan, dan
- Lipid profile - KGDP 80-130 pengobatan serta prognosis
- KGD2JPP <180

2 Bronkopneumonia - Kultur sputum dan gen- - Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam - Pantau Menerangkan tentang
expert (skin test) perbaikan tanda penyakit, rencana
- Kultur darah - Paracetamol 3 x 500 mg (k/p) klinis pemeriksaan, dan
- Procalcitonin - Demam tidak pengobatan serta prognosis
- Swab PCR covid 19 dijumpai
- Konsul paru - Leukosit <
11.000

3. Anemia ec penyakit kronis - Urinalisa - Atasi penyakit dasar - Pantau Menerangkan tentang
dd perdarahan (8.7) - Feses rutin, benzidine test perbaikan tanda penyakit, rencana
- MDT klinis pemeriksaan, dan
- Retikulosit count - Hb ≥ 7 pengobatan serta prognosis
- PT, INR, APTT, TT,
Fibrinogen, DDimer
4. Hiponatremia kronis - Cek lab urinalisa - IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/i - Pantau Menerangkan tentang
normovolume hipoosmolar - Cek natrium urine - Substitusi natrium = (135 – perbaikan tanda penyakit, rencana
(125) - Cek elektrolit 6 jam post 125) x 50 x 0.6 = 300 mEq ~ 1 klinis pemeriksaan, dan
koreksi elektrolit kolf Nacl 0.9% 500 cc 10 gtt/i - Natrium > 130 pengobatan serta prognosis
mikro
9
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

5. Hipokalemia (1.6) - Cek lab urinalisa - Substitusi kalium : (4-1.6)x 50 - K > 2.5 Menerangkan tentang
- Cek kalium urine x 1/3 = 40 mEq (2 flc KCL penyakit, rencana
- Cek elektrolit 6 jam post dalam 300 cc Nacl 0.9% 20 pemeriksaan, dan
koreksi elektrolit gtt/i mikro pengobatan serta prognosis

6. Hipoalbuminemia (2.2) - Cek urinalisa - Diet ekstra putih telur (6 - Albumin > 2.5 Menerangkan tentang
- Cek albumin 3-5 hari post butir/hari) penyakit, rencana
koreksi - Substitusi albumin = (2.5-2.2) pemeriksaan, dan
x 50 x 0.8 = 12 gr ~ 1 flc pengobatan serta prognosis
albumin 20% 100 cc
7. Post kolostomy - USG upper dan lower - Observasi - Pantau Menerangkan tentang
abdomen perbaikan tanda penyakit, rencana
- Konsul bedah digestif klinis pemeriksaan, dan
pengobatan serta prognosis

10
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

P
Tanggal S O A R
Terapi Diagnostik
2-3 Lemas (+) Sens: CM - DM type 2 - Tirah baring R/
Desember TD: 96/64 mmHg - Bronkopneumaonia - Diet DM 1700 kkal, - USG upper dan lower
2021 HR: 92x/i - Anemia ec penyakit ekstra putih telur (6 abdomen
H1-2 RR: 20x/i kronis dd perdarahan butir/hari) - cek albumin ulang
T: 36.5 C - IVFD NaCl 0.9% 20 (5/12/21)
(8.7)
SpO2 : 96-97% Room Air gtt/i - Cek elektrolit 6 jam post
- Hiponatremia kronis
- IVFD NaCl 3% 500 koreksi
Mata: conj. palp. inferior anemis normovolume cc 10 gtt/i mikro - Cek DL H3 setelah
(+/+) sklera ikterik (-) hipoosmolar (125) - Inj. Ceftriaxone 2 pemberian antibiotik
Leher: TVJ R-2cm H20
- Hipokalemia (1.6) gr/24 jam iv (H1- cefriaxone
Thorax:
- Hipoalbuminemia H2) - Susul bahan kultur sputum
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-)
(2.2) - Substitusi albumin dan TCM
gallop (-)
- Post kolostomy 20% 100 cc 1 fls - Kultur darah
Pulmo : Simetris fusiformis, SF
- Post TB Paru dd TB - Substitusi KCl 2 flc - Susul hasil KGDP/2JPP,
kanan = kiri, sonor, SP: vesikuler
Paru Relaps dalam 300 cc NaCl HbA1c, Procalcitonin, lipid
(+/+), ST: ronkhi (-/-), wh (-/-)
0.9% 20 gtt/i mikro profile
Abdomen: Simetris, stoma (+)
viabel, produksi (+), soepel, H/L/R
Ts Paru :
tidak teraba, nyeri tekan (-),timpani,

11
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
shifting dullness (-), peristaltik (+) N-asetil sistein
normal 3x200 mg
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2’

Hasil lab (2/12/21)

Swab PCR covid 19 : negatif
4-5 Lemas (+) Sens: CM - DM type 2 - Tirah baring R/
Desember Luka di TD: 110/80 mmHg - Bronkopneumonia - Diet DM 1700 kkal, - Konsul bedah digestif
2021 bokong HR: 80x/i - Anemia ec penyakit ekstra putih telur (6 - Konsul bedah plastik
H3-H4 RR: 20x/i kronis dd perdarahan butir/hari  2-2-2) - Cek HIV 3 metode
T: 36.5 C - IVFD NaCl 0.9% 20 - Cek KGDP/2JPP
(8.7)
SpO2 : 96-97% Room Air gtt/i - Kultur pus ulkus dekubitus
- Hiponatremia kronis
- Inj. Ceftriaxone 2 - Susul hasil USG upper dan
Mata: conj. palp. inferior anemis normovolume gr/24 jam iv (H3- lower abdomen
(+/+) sklera ikterik (-) hipoosmolar (125 H4) - Cek elektrolit 6 jam post
T/H/M : bercak putih di mulut (+) 131) - Drip levofloxacin koreksi
Leher: TVJ R-2cm H20 - Hipokalemia (1.6  500 mg/24 jam (H1- - Cek DL H3 setelah
Thorax: 1.87) H2) pemberian antibiotik
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-) - Hipoalbuminemia - Inj Novorapid 8-8-8 cefriaxone
gallop (-) (2.22.2) IU SC - Susul bahan kultur sputum
Pulmo : Simetris fusiformis, SF - Post kolostomy - Inj Lantus 0-0-10 dan TCM
kanan = kiri, sonor, SP: vesikuler - Post TB Paru dd TB IU SC - Susul hasil Kultur darah
(+/+), ST: ronkhi (-/-), wh (-/-) - Inj Ranitidine 50
Paru Relaps
Abdomen: Simetris, stoma (+) mg/12 jam Jawaban Konsul Bedah Plastik
- Oral Candidiasis
viabel, produksi (+), soepel, H/L/R - Nystatin drop 3 x 2 5/12/21
- Ulkus Dekubitus
tidak teraba, nyeri tekan (-),timpani, tetes (H1-H2) S : Luka di punggung sejak 3
grade 2 o/t gluteal
shifting dullness (-), peristaltik (+) - Domperidone 3 x 10 tahun ini
normal - Trombositosis reaktif mg A : Ulkus dekubitus grade II
Ulkus dekubitus grade II o/t gluteal dd esensial - Ondansetron 3x4 mg P : Keluarga menolak dirawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2" - Sukralfate syrup 3 x oleh Sp.BP

12
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
C1
Hasil Lab (1/12/21) - Antasida syrup 3xC1 Jawaban Konsul Bedah
Hb: 8.2 g%, Leukosit: - Substitusi kalium : Digestif (4/12/21)
20.590/mm ,3
Trombosit: (4-1.87)x 50 x 1/3 S : Riwayat kolostomi 1 bulan
508.000/mm , MCV: 80.5 fL
3
= 35.5 mEq (2 flc yang lalu
KCL dalam 450 cc O : Abdomen : Distensi (+)
Hasil Lab (3/12/21) H/L tidak teraba, tidak teraba
Nacl 0.9% 20 gtt/i
massa, timpani, pekak hati (+)
GDP/2JPP : 231/271 mg/dL mikro habis dalam
peristaltik (+)
HbA1c : 12.9 % 4 jam Stoma : Viabel, produksi (+)
Kolesterol total : 107.8 mg/dL - Substitusi albumin A : Post kolostomi
Kolesterol HDL : 25 mg/dL = (2.5-2.2) x 50 x P : Tidak dijumpai tanda-tanda
Kolesterol LDL : 53 mg/dL 0.8 = 12 gr ~ 1 flc obstruksi pada colostomy 
Procalcitonin : 5.13 albumin 20% 100 tidak acc rawat bersama
cc
Hasil Lab (5/12/21)
Albumin : 2.2 Ts Paru :
Na/K/Cl : 131/1.87/91 N-asetil sistein
3x200 mg

6-7 Lemas (+) Sens: CM - DM type 2 - Tirah baring R/

Desember Luka di TD: 110/80 mmHg - Bronkopneumonia - Diet DM 1700 kkal, - Konsul Bedah Urologi
2021 bokong HR: 80x/i - Anemia ec penyakit ekstra putih telur (6 - Cek elektrolit 6 jam post
H5-H6 RR: 20x/i kronis dd perdarahan butir/hari  2-2-2) koreksi
T: 36.5 C - IVFD NaCl 0.9% 20 - Cek albumin 5 hari post
(8.7  7.4)
SpO2 : 96-97% Room Air gtt/i koreksi (11/12/21)
- Hiponatremia kronis
- Inj. Ceftriaxone 2 - Susul bahan kultur sputum
Mata: conj. palp. inferior anemis normovolume gr/24 jam iv (H5- dan TCM
(+/+) sklera ikterik (-) hipoosmolar (125 H6) - Susul hasil Kultur darah
132) post koreksi
13
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
T/H/M : bercak putih di mulut (+) - Hipokalemia (1.6  - Drip levofloxacin dan pus
Leher: TVJ R-2cm H20 2.19) post koreksi 500 mg/24 jam (H3-
Thorax: - Hipoalbuminemia H4)
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-) (2.22.2) post - Inj Novorapid 8-8-8
gallop (-) IU SC  aff 7/12/21
koreksi
Pulmo : Simetris fusiformis, SF - Inj Lantus 0-0-10 IU
- Post kolostomy
kanan = kiri, sonor, SP: vesikuler SC
(+/+), ST: ronkhi (-/-), wh (-/-) - Post TB Paru dd TB - Inj Ranitidine 50
Abdomen: Simetris, stoma (+) Paru Relaps mg/12 jam
viabel, produksi (+), soepel, H/L/R - Oral Candidiasis - Nystatin drop 3 x 2
tidak teraba, nyeri tekan (-),timpani, - Ulkus Dekubitus grade tetes (H3-H4)
shifting dullness (-), peristaltik (+) 2 o/t gluteal - Domperidone 3 x 10
normal - Nefrolithiasis mg
Ulkus dekubitus grade II o/t gluteal bilateral dengan - Ondansetron 3x4 mg
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2" hidronefrosis – - Sukralfate syrup 3 x
hidroureter C1
Hasil Lab (6/12/21) proksimal bilateral - Antasida syrup 3xC1
GDP/2JPP : 106/128 mg/dL dd PGOI - Tracetate 1 x 160
mg
- Sistitis
Hasil Lab (7/12/21) - Curcuma 3 x 1
Hb: 7.4 g%, Leukosit: - Vip albumin 2x1
10.410/mm ,3
Trombosit: - Metformin 3 x 500
mg
473.000/mm , MCV: 82.4 fL
3
- KSR 2 x 600 mg
MCH 27.7 MCHC 33.6
- Transfusi PRC 2
GDS : 291 bag  tidak acc
pengendali
Hasil Urinalisa (7/12/21) - Substitusi
Warna : Kuning kalium : (4-1.87)x
Kejernihan : Keruh 50 x 1/3 = 35.5

14
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
pH/BJ : 6.0/1.01 mEq (2 flc KCL
Protein (-) Glukosa (-) Bilirubin dalam 450 cc Nacl
(-) Urobilinogen (-) Keton (-) 0.9% 20 gtt/i
Blood (+) Nitrit (-) Leukosit 20- mikro habis
25 Eritrosit 5-10 Epitel 0-1 Krital dalam 4 jam
(-) Bakteri (-)

Ts Paru :
Hasil USG Abdomen (3/12/21) N-asetil sistein
3x200 mg
Kesimpulan : Splenomegali.
Nebulisasi NaCl
Suspek asites minimal.
0.9% 2cc/8 jam 
Nefrolithiasis bilateral dengan untuk induksi
hidronefrosis – hidroureter sputum
proksimal bilateral ec suspek
sistitis
Saran : CT Scan Whole
Abdomen

8 Lemas Sens: CM - DM type 2 - Tirah baring R/

Desember berkurang, TD: 124/61 mmHg - Bronkopneumonia - Diet DM 1700 kkal, - Susul jawaban konsul
2021 Luka di HR: 96x/i - Anemia ec penyakit ekstra putih telur (6 Bedah Urologi  di poli
H7 bokong RR: 20x/i kronis dd perdarahan butir/hari  2-2-2) - PBJ
T: 36.5 C - IVFD NaCl 0.9% 20
(8.7  7.4)
SpO2 : 96-97% Room Air gtt/i
- Hiponatremia kronis
- Inj. Ceftriaxone 2
Mata: conj. palp. inferior anemis normovolume gr/24 jam iv (H7)
(+/+) sklera ikterik (-) hipoosmolar (125 - Drip levofloxacin
T/H/M : bercak putih di mulut (+) 132) post koreksi 500 mg/24 jam (H5)
Leher: TVJ R-2cm H20 - Hipokalemia (2.19  - Inj Lantus 0-0-10 IU

15
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
Thorax: 2.5) post koreksi SC
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-) - Hipoalbuminemia - Inj Ranitidine 50
gallop (-) (2.22.2) post mg/12 jam
Pulmo : Simetris fusiformis, SF koreksi - Nystatin drop 3 x 2
kanan = kiri, sonor, SP: vesikuler tetes (H5)
- Post kolostomy
(+/+), ST: ronkhi (-/-), wh (-/-) - Domperidone 3 x 10
- Post TB Paru dd TB
Abdomen: Simetris, stoma (+) mg
Paru Relaps
viabel, produksi (+), soepel, H/L/R - Ondansetron 3x4 mg
tidak teraba, nyeri tekan (-),timpani,
- Oral Candidiasis - Sukralfate syrup 3 x
shifting dullness (-), peristaltik (+) - Ulkus Dekubitus grade C1
normal 2 o/t gluteal - Antasida syrup 3xC1
Ulkus dekubitus grade II o/t gluteal - Nefrolithiasis - Tracetate 1 x 160 mg
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2" bilateral dengan - Curcuma 3 x 1
hidronefrosis – - Vip albumin 2x1
Hasil Lab (8/12/21) hidroureter - Metformin 3 x 500
Na/K/Cl : 131/2.5/91 proksimal bilateral mg
dd PGOI - KSR 2 x 600 mg
- Sistitis - Kapsul garam 3 x
500 mg

Ts Paru :
N-asetil sistein
3x200 mg
Acc PBJ

16
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
Hasil USG Upper – Lower Abdomen 3/12/21
O Hepar : Ukuran tidak membesarr, dinding reguler, ekogenitas
parenkim homogen. Sistem bilier intra-ekstrahepatik baik.
Struktur vaskular baik. Tak tampak kalsifikasi maupun lesi
fokal. Tak tampak effusi pleura. Curiga asites minimal
O Gall blader : Ukuran tidak melebar, dinding tidak menebal
reguler, tidak tampak lesi fokal intralumen.
O Pankreas : bentuk dan ukuran baik, tepi reguler, tidak tampak
lesi fokal intralumen.
O Spleen : ukuran membesar, tepi reguler, ekogenitas parenkim
homogen.
O Kedua Ginjal : Ukuran ginjal baik, tepi reguler dengan
differensiasi korteks dan medulla baik. Tampak batu multiple
dikedua ginjal yang sebagian disertai posterior accustic shadow
dengan pelebaran sistem pelviokalises dan ureter proksimal
bilateral.
O Aorta : Kaliber baik. Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta.
Kesimpulan :
O Vesika urinaria : Bentuk dan ukuran baik, dinding tampak
O Splenomegali. Suspek asites minimal. Nefrolithiasis bilateral
menebal irreguler. Tampak sludge intralumen.
dengan hidronefrosis – hidroureter proksimal bilateral ec
O Prostat : Ukuran baik, ekogenitas parenkim homogen. Tidak
suspek sistitis
tampak lesi fokal/kalsifikasi
O Saran : CT Scan Whole Abdomen

17
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
Kesimpulan dan Prognosis
- DM type 2
- Bronkopneumonia
- Anemia ec penyakit kronis dd perdarahan (8.7  7.4)
- Hiponatremia kronis normovolume hipoosmolar (125  132)
- Hipokalemia (1.6 2.5 )
- Hipoalbuminemia (2.2  2.2)
- Post kolostomy
- Post TB Paru dd TB paru relaps
- Oral Candidiasis
- Trombositosis reaktif dd esensial
- Ulkus dekubitus grade II o/t gluteal
- Sistitis
Masalah
No.- Nefrolithiasis bilateral dengan hidronefrosis
Tanggal Ditemukan M A S A L–Ahidroureter
H proksimal
Selesai/Tanggal Terkontrol/Tanggal Tetap
bilateral dd PGOI
1. 1 Desember 2021 DM type 2 X(6/12/2021)
2. 1 Desember 2021 Bronkopneumonia X(7/12/2021)
3. 1 Desember 2021 Anemia ec penyakit kronis dd perdarahan X(7/12/2021)
(8.7  7.4)
4. 1 Desember 2021 Hiponatremia kronis normovolume X(7/12/2021)
hipoosmolar (125  132)
5. 1 Desember 2021 Hipokalemia (1.6  2.5 ) X(7/12/2021)
6. 1 Desember 2021 Hipoalbuminemia (2.2  2.2) X(5/12/2021)
7. 1 Desember 2021 Post kolostomy X(1/12/2021)
8. 2 Desember 2021 Post TB Paru dd TB paru relaps X(7/12/2021)
9. 4 Desember 2021 Oral Candidiasis X(7/12/2021)
10. 4 Desember 2021 Trombositosis reaktif dd esensial X(7/12/2021)
11. 4 Desember 2021 Ulkus dekubitus grade II o/t gluteal X(7/12/2021)
12. 7 Desember 2021 Sistitis X(7/12/2021) 18
13. 7 Desember 2021 Nefrolithiasis bilateral dengan X(7/12/2021)
hidronefrosis – hidroureter proksimal
bilateral dd PGOI
 Case Problem III
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU

Ad Vitam : Dubia ad bonam DPJP : dr. Herwindo Ahmad, M.Ked (PD), Sp.PD
Ad Functionam : Dubia ad bonam Raber : Dr. dr. Bintang YM Sinaga, Sp. P (K)
Ad Sanationam : Dubia ad bonam Presentator : dr. Noviari Liara Justitia
Dokter ruangan: dr. Noviari Liara Justitia,dr. Yesanopa, dr. Emilia, dr. Indah, dr. Jailani,
dr. Sugama, dr. M. Ikhsan, dr. Jona dr. Hereta, dr. Yahsarul, dr. Wendy,
dr. Amalia, dr. Kania

19