PANITIA LATIHAN KEPEMIMPINAN MAHASISWA (LKMM) LOKAL

PEMERINTAHAN MAHASISWA (PEMA) FK USU - IKATAN SENAT MAHASISWA

KEDOKTERAN INDONESIA (ISMKI)

Sekretariat : Jl. dr. T. Mansur No. 5 Medan 20155

Contact person Noviari Liara J (085267960610), Hijria Widia Lestari (081370367052

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LKMM LOKAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

1. Nama :

2. Asal Fakultas/ Jurusan :

3. NIM :

4. Nomor Telepon :

5. Alamat :

6. Jenjang Pendidikan:

a) SD :

b) SMP :

c) SMA :

7. Pengalaman Organisasi :

a)

b)

c)

d)

8. Pengalaman Training/Pelatihan :

a)

b)

c)

d)

9. Motto Hidup :

Medan, Mei 2010

PANITIA LKMM LOKAL PESERTA

( ) ( )

Syarat-Syarat Peserta

1. Pas photo ukuran 3x4 = 2 lembar

2. Kontribusi Rp 30.000