Case Problem I

dr. Noviari Liara Justitia

RSUP HAM

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN
Telah dibacakan
25 Agustus 2021

Pimpinan Sidang
dr. Tambar Kambaren, Sp.PD, KPTI
No. Reg. RS : 00.84.16.13
Nama Lengkap : Carter Silverius Sitanggang
Tanggal Lahir : 6/6/1988 Umur : 33 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Kasih Kec Ronggut Rihuta
Pekerjaan : Wiraswasta Status : Sudah menikah
Pendidikan : Sarjana Jenis Suku : Batak Agama : Katholik

Dokter : Noviari Liara Justitia

Tanggal Masuk : 16/08/2021 Jam: 16.30 WIB

ANAMNESIS
 Autoanamnesa Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Kulit melepuh seluruh tubuh
Deskripsi :
- Kulit melepuh diseluruh tubuh dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit dan
memberat dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ruam pada awalnya berupa kulit
kemerahan disekitar perut dan selangkangan sejak 10 hari yang lalu dan kemudian
menyebar ke seluruh tubuh mulai dari dada, tangan, kaki, dan terakhir menyebar sampai
ke kepala dan ujung ujung jari tangan. Ruam kemerahan disertai gatal dan nyeri serta
diikuti muncul gelembung berisi cairan di sekitar dada kiri dan perut kiri atas. Ruam
menyebar sampai ke mulut dan kemaluan di jumpai. Sebelum timbul ruam seperti saat ini,
pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat berupa levofloxacin 1 x 500 mg, prospan
(dryed ivy leaf extract), metham (ethambutol 500 mg, isoniazid 200 mg, pyridoxine 20
mg) dan nugalmin selama 10 hari sejak tanggal 1 Agustus 2021. Ruam kemerahan tidak
bertambah setelah obat dihentikan. Ruam kemudian menjadi kehitaman setelah
penggunaan obat dihentikan selama 3 hari dan saat ini sudah tidak disertai gatal.
- Mata kemerahan dijumpai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kulit melepuh
disekitar mata dijumpai sehingga menyebabkan mata sulit dibuka yang dijumpai sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Mata keluar sekret kekuningan dijumpai. Gangguan
penglihatan dijumpai.
- Batuk dijumpai sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai dahak dijumpai
sejak 7 hari ini. Dahak dikeluhkan sulit dikeluarkan dan berwarna kekuningan. Riwayat
batuk berdarah tidak dijumpai. Batuk berdahak seperti karat atau berbau amis tidak
dijumpai. Sesak napas saat ini tidak dijumpai. Riwayat batuk disertai sesak nafas dijumpai
1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

1
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

- Riwayat demam dijumpai sejak bulan juni 2021, demam bersifat hilang timbul. Demam
turun dengan obat penurun panas. Riwayat Gusi berdarah, mimisan atau tanda perdarahan
spontan lainnya tidak dijumpai. Riwayat pergi ke daerah endemis malaria juga tidak
dijumpai. Sejak 1 minggu ini demam sudah tidak dijumpai. Riwayat keringat malam
hingga baju pasien basah walaupun udara dingin dijumpai sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit.
- Lemas dijumpai sejak 2 bulan ini. Penurunan berat badan dijumpai kurang lebih sekitar
15-20 kg dalam 2 bulan ini. Pasien mengeluhkan nafsu makannya berkurang sejak 1
bulan ini. Mual dan muntah tidak dijumpai.
- Bercak putih pada lidah pasien tidak dijumpai. Keluhan BAB cair berulang tidak
dijumpai. Riwayat melakukan seks bebas disangkal. Riwayat pemakaian NAPZA dengan
jarum suntik disangkal. Riwayat donor atapun transfusi darah tidak dijumpai. Riwayat
penggunaan tatoo tidak dijumpai.
- BAK berwarna kuning jernih dengan volume sekitar 1500 cc dalam 24 jam. Nyeri saat
BAK tidak dijumpai. BAK berpasir, berdarah dan bernanah tidak dijumpai. Riwayat BAK
bewarna seperti teh pekat tidak dijumpai. BAB hitam atau berdarah tidak dijumpai.
- Riwayat mengalami hal yang sama sebelumnya tidak pernah dijumpai. Riwayat sakit
darah tinggi, sakit gula, dan sakit asam urat disangkal oleh pasien. Riwayat asma tidak
dijumpai. Riwayat sakit kuning tidak dijumpai.
- Riwayat pengobatan sebelumnya pada 10 Juni 2021 selama 2 minggu di RSUD samosir
dijumpai dan didiagnosa dengan TB Paru namun pasien dan keluarga tidak mengetahui
obat yang diberikan. Kemudian pasien berobat rawat jalan ke RS Elisabeth dan di lakukan
Tindakan CT Scan Paru dan selanjutnya oleh dokter paru diberikan OAT sejak tanggal 31
Juli 2021 dan telah minum obat selama 10 hari sampai tanggal 10 Agustus 2021. Pasien
kemudian berobat ke RSU Bunda thamrin pada tanggal 14 Agustus 2021 karena keluhan
kulit melepuh dan di rawat selama 2 hari dan kemudian dirujuk ke RSUP HAM. Riwayat
menderita HIV baru diketahui sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit saat berobat di RS
Bunda Thamrin. Riwayat penggunaan ARV tidak dijumpai. Riwayat penyakit alergi
dalam keluarga disangkal.
RPO : levofloxacin 1 x 500 mg, prospan (dryed ivy leaf extract), metham (ethambutol 500 mg,
isoniazid 200 mg, pyridoxine 20 mg) 2 x 1, nugalmin 2x 1
RPT : TB paru, HIV

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tahun Penyakit Tempat Pengobatan dan Operasi
Perawatan
10 Juni 2021 TB Paru RSUD Samosir Tidak Jelas
30-31 Juli TB Paru RS Elishabeth levofloxacin 1 x 500 mg, prospan
2021 Medan (dryed ivy leaf extract), metham
(ethambutol 500 mg, isoniazid 200
mg, pyridoxine 20 mg) 2 x 1,
nugalmin 2x 1 sejak tanggal 1
Agustus sampai 10 Agustus 2021
14-16 Agustus HIV + RS Bunda Inj. Cefobactam, omeprazole, resfar,
2
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

2021 bronkopneumonia Thamrin NaCl 3%, vitamin C, metil

+ drug eruption + prednisolon, diviti, kenalog
elektrolit imbalance oralbase, KSR, codipront,
+ hipoalbumin levofloxacin, zink, vitamin E

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi
Ikan tongkol Gatal Tidak ada Tidak jelas
2010 Paracetamol, Gatal
asam mefenamat
Hobi : Tidak ada yang khusus
Olah Raga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : Tidak ada yang khusus
Merokok : (+) sudah berhenti sejak 2 bulan yang lalu
Minum Alkohol : (+)
Hubungan Seks : (+)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Berat Abdomen : Kulit mengelupas
Kulit: Kulit mengelupas Alat kelamin Laki-Laki:
Kulit mengelupas di sekitar penis
Kepala: Kulit mengelupas Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak ada keluhan
Leher: Kulit mengelupas
Mata: mata kemerahan, pucat (+/+), Hematologi: Tidak ada keluhan
ikterik (-/-)
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik: Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan Muskuloskeletal: Lemas dan badan sulit
digerakkan karena pengelupasan kulit
Mulut. Lidah dan Tenggorokan: Sistem syaraf: Tidak ada keluhan
Luka disekitar bibir, bibir pecah-pecah,
dan nyeri tenggorokan
Pernafasan : Batuk Emosi : Terkontrol
Jantung: Tidak ada keluhan

3
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 55 kg, Tinggi Badan : 165 cm
Gizi  BB : 55 kg, TB : 165 cm
IMT : 20.2 kg/m² (kesan: normoweight)

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis Deskripsi: Baik
Nadi Frekuensi : 84 x/i Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring : 130/80 Duduk : 130/80 mmHg
mmHg Lengan kanan. : 130/80 mmHg
Lengan kanan : 130/80 Lengan kiri : 130/80 mmHg
mmHg
Lengan kiri : 130/80
mmHg
Temperatur Aksila: 37,0 oC Rektal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pernafasan Frekuensi : 26 x /menit Deskripsi : Sesak napas
VAS Score 4-5 Deskripsi : Nyeri

KULIT :
Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman dengan deskuamasi dan berbatas tegas
di seluruh tubuh, Anemia (-/-), Ikterik (-/-), akral hangat, capillary refill time <3”.

KEPALA DAN LEHER

Wajah: Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman dengan deskuamasi
TVJ R-2 CmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

TELINGA
Daun telinga : tidak dijumpai kelainan
Liang telinga : tidak dijumpai kelainan
Membran timpani : tidak dijumpai kelainan

HIDUNG
Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman dengan deskuamasi

4
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Erosi multipel pada mukosa bibir ditutupi krusta kecoklatan, Bercak putih di lidah (-), Papil lidah
atrofi (-), stomatitis (-)

MATA
Konjungtiva hiperemis ODS, injeksi konjungtiva (+) ODS,
injeksi siliar (+)ODS, ulkus kornea (+) ODS
Conjunctiva palpebra inferior anemis (+)/(+), sklera ikterik
(-)/(-), Pupil isokor, ki = ka, ø 3 mm, edema palpebra
superior/inferior (-/-), Ptosis (-/-), Opthalmoplegia (-/-)
Lagoftalmus (-/-) Pseudoptosis (-/-)

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Ruam makula hiperpigmentasi Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk berwarna coklat kehitaman bentuk
geografika dengan deskuamasi geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm 0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di lapangan bawah paru kiri,
berbatas tegas, ukuran terpanjang
15 cm, lebar 10 cm
Palpasi SF kanan = kiri SF kanan = kiri
Perkusi Sonor memendek pada lapangan Sonor pada kedua lapangan paru
bawah paru kanan
Auskultasi SP : Vesikuler melemah di SP : Vesikuler pada seluruh
lapangan bawah paru kanan lapangan paru kiri
ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : Linea mid clavicula sternalis ICS VI
Jantung : BJ I-II regular, HR : 96 x/i reguler,
M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-), gallop (-)

5
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman bentuk
geografika dengan deskuamasi berbatas tegas, ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di kuadran kiri atas, berbatas tegas, ukuran terpanjang 15 cm, lebar 12 cm
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
Auskultasi : Suara peristaltik (+) normal

PINGGANG
Tapping pain (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk geografika
dengan deskuamasi berbatas tegas,
ukuran diameter 0.2-1 cm

EKSTREMITAS
Superior : Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman bentuk geografika
dengan deskuamasi berbatas tegas, ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm, edema
(-)/(-), ptekie (-)/(-), Akral hangat, Pols: 80/i, T/V cukup, CRT<3’
Inferior : edema (-)/(-), ptekie (-)/(-) , Akral hangat, Pols: 80x/i, T/V cukup, CRT<3’
Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman bentuk geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm

ALAT KELAMIN
Laki-laki
Lesi pada mukosa genital (+)

NEUROLOGI
Refleks Fisiologis: (+) normal
Refleks Patologis : (-)

Hasil Lab :
Darah Lengkap Lab Luar (14/8)
Hb: 9.6 g%, Leukosit: 1320/mm3, Trombosit: 247.000/mm3, MCV: 84,8 fL, MCH: 34.6 pg,
MCHC: 34.6 g/dL RDW 18,2%
Hitung jenis: Neutrofil 80,0%, Limfosit 8.0%, Monosit 10.5%, Eosinofil 0.2%, Basofil 0,4%
Kesan Bisitopenia (Anemia normokrom normositter, leukopenia)

6
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

Darah Lengkap IGD RSUP HAM (16/8)

Hb: 8.8 g%, Leukosit: 1730/mm3, Trombosit: 364.000/mm3, MCV: 86,0 fL, MCH: 29.3 pg,
MCHC: 34.1 g/dL RDW 19,9%
Hitung jenis: Neutrofil 60,70%, Limfosit 3,5%, Monosit 33.5%, Eosinofil 2.3 %, Basofil 0,0%
Limfosit absolut : 60
Kesan Bisitopenia (Anemia normokrom normositter, leukopenia)

Faal Hemostasis
PT/INR/APTT/TT (16/8) : 1.0/1.0/0.97/0.76

Kimia Klinik
GDS (14/8) : 98
Albumin (14/8/21) : 2.4 g/dL
Albumin (16/8/21) : 2.9 g/dL
LDH (14/8/21) : 382 U/L
LDH (16/8/21) : 382 U/L
Kesan : Hipoalbuminemia

LFT 14/8/21
ALT/SGPT : 223 U/L
AST SGOT : 116 U/L

LFT 19/8/21
Bilirubin total : 0,90 mg/dl
Bilirubin Direk : 0,60 mg/dl
ALT/SGPT : 51 U/L
AST SGOT : 93 U/L

RFT (14/8)
Ureum : 36 mg/dL
Kreatinin : 0,8 mg/dL

RFT (16/8)
Bun: 17 mg/dL
Ureum : 36 mg/dL
Kreatinin : 0,62 mg/dL

Procalcitonin
Procalcitonin (14/8) : 3,46 ng/mL
Procalcitonin (16/8) : 1.92 ng/mL
Procalcitonin (20/8) : 0.13 ng/mL
Elektrolit (14/8)

7
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

Natrium : 126 mEq/L, Kalium : 3.4 mEq/L , Klorida : 89 mEq/L,

Kesan: Hiponatremia, Hipokalemia

Elektrolit (16/8)
Natrium : 136 mEq/L, Kalium : 3.4 mEq/L , Klorida : 108 mEq/L,
Kesan: Hipokalemia

IMUNOSEROLOGI (14/8)
Antigen SARS-Cov-2 : Negatif
Kesan : covid-19 negatif

IMUNOSEROLOGI (14/8)
PCR SARS-Cov-2: Negatif
Kesan : covid-19 negatif

VIRAL MARKER (16/8)

HbsAg : Non reaktif
Anti HCV : Non reaktif
Anti HIV 3 Metode
Anti HIV (Rapid I) : Reaktif
Anti HIV (Rapid II) : Reaktif
Anti HIV (Rapid III): Reaktif
Kesan : HIV Positif

ANALISA GAS DARAH (16/8)

PH : 7,46
pCO2 : 26 mmhg
pO2 : 123 mmmhg
HCO3 : 18.5 mmol/L
Total CO2 : 19.3 mmol/L
Kelebihan Basa BE : -4,5 mmol/L
Saturasi O2 : 99 %
Kesan : Alkalosis respiratorik terkemponsasi metabolik

8
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

Foto Thorax (16/8)

Foto thorax AP Erect
- Posisi simetris. Inspirasi cukup
- Jantung ukuran tidak membesar
- Aorta baik, Mediastinum superior tidak
melebar
- Trakea di tengah. Hilus tidak menebal
- Tampak infiltrat noduler kecil-kecil
pada kedua paru
- Sinus kostoprenikus kanan tumpul
- Sinus kostoprenikis kiri dan diagrafma
baik
- Tulang tulang dan jaringan lunak baik

Kesan: Susp TB Paru Miliary type dengan effusi pleura kanan

EKG (16/8)

Sinus Ritme, QRS Normoaxis, gel. P normal, PR interval 0,16s, QRS rate 127x/i, QRS duration
0,06s, Gel. T Normal, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-)
Kesan: Sinus takikardia
Hasil CT Scan Thorax (30/7) Dari RS Santa Elisabeth Medan:

9
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

Dilakukan CT Scan thorax potongan serial dengan slice tickness 5 mm mediastinum dan lung
window. Kemudian dibuat reformat coronal dan sagital. Scanning tanpa memakai kontras IV :
- A carotis communis kiri, a. subklavia kiri normal, Truncus brachiocephalic kanan normal
- Aorta ascendens, descendens, dan arcus aorta normal. Arteri dan vena pulmonalis bilateral
tidak membesar
- Trachea masih terbuka dan di tengah. Cabang utama broncus kanan dan kiri masih
terbuka
- Tampak lesi retriculo granular pada seluruh lapangan kedua paru-paru sebagian
terlihat bayangan bercak
- Tidak tampak lymphadenopathy mediastinal dari perihiler kanan/kiri
10
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

- Pleura kanan dan kiri normal

- Jantung ukurannya dalam batas normal
- Dinding thorax anterior/posterior beserta tulang-tulangnya normal. Tidak tampak lesi
osteolitik /osteoblastik pada tulang-tulang di daerah thorax

Kesimpulan:
Gambaran CT Scan cenderung TB Paru Milier

SKOR TEN : 1
% Body Surface Area: 85%

11
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Noviari Liara Justitia

Nama Pasien : Carter Silverius Sitanggang
No. RM : 00.84.16.13

1.KELUHAN UTAMA : Kulit melepuh seluruh tubuh

2.ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat
Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
- Laki-laki, 33 tahun, datang dengan keluhan kulit melepuh diseluruh tubuh dialami sejak
7 hari sebelum masuk rumah sakit dan memberat dalam 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Ruam pada awalnya berupa kulit kemerahan disekitar perut dan selangkangan
sejak 10 hari yang lalu dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh mulai dari dada,
tangan, kaki, dan terakhir menyebar sampai ke kepala dan ujung ujung jari tangan. Ruam
kemerahan disertai gatal dan nyeri serta kemudian muncul gelembung berisi cairan di
sekitar dada kiri dan perut kiri atas. Ruam menyebar sampai ke mulut dan kemaluan di
jumpai. Nyeri tenggorkan dijumpai 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelum timbul
ruam kemerahan pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat berupa levofloxacin 1 x
500 mg, prospan (dryed ivy leaf extract), metham (ethambutol 500 mg, isoniazid 200
mg, pyridoxine 20 mg) dan nugalmin selama 10 hari. Ruam kemerahan tidak bertambah
setelah obat dihentikan. Ruam kemudian menjadi kehitaman setelah obat dihentikan
selama 3 hari. Ruam saat ini tidak disertai gatal.
- Mata kemerahan dijumpai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kulit melepuh
disekitar mata dijumpai sehingga menyebabkan mata sulit dibuka yang dijumpai sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Mata keluar secret kekuningan dijumpai. Gangguan
penglihatan dijumpai.
- Batuk dijumpai sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai dahak dijumpai
sejak 7 hari ini. Dahak dikeluhkan sulit dikeluarkan dan berwarna kekuningan. Riwayat
batuk berdarah tidak dijumpai. Sesak napas saat ini tidak dijumpai. Riwayat batuk
disertai sesak nafas dijumpai 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
- Riwayat demam dijumpai sejak bulan juni 2021, demam bersifat hilang timbul. Demam
turun dengan obat penurun panas. Riwayat gusi berdarah, mimisan atau tanda
perdarahan spontan lainnya tidak dijumpai. Riwayat pergi ke daerah endemis malaria
juga tidak dijumpai. Sejak 1 minggu ini demam sudah tidak dijumpai. Riwayat keringat
malam hingga baju pasien basah walaupun udara dingin dijumpai sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
- Lemas dijumpai sejak 2 bulan ini. Penurunan berat badan dijumpai sekitar 15-20 kg
dalam 2 bulan ini. Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 1 bulan ini
- Riwayat pengobatan sebelumnya selama 2 minggu di RSUD samosir dijumpai dan
didiagnosa dengan TB Paru namun pasien dan keluarga tidak mengetahui obat yang
diberikan. Kemudian pasien berobat rawat jalan ke RS Elisabeth dan di lakukan
Tindakan CT Scan Paru dan selanjunya oleh dokter paru kemudian diberikan OAT sejak
tanggal 31 Juli 2021 dan telah minum obat selama 10 hari. Pasien kemudian berobat ke
RSU Bunda thamrin pada tanggal 14 Agustus 2021 karena keluhan kulit melepuh dan di
12
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

rawat selama 2 hari dan kemudian dirujuk ke RSUP HAM. Riwayat menderita HIV
diketahui sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit saat berobat di RS Bunda Thamrin.
Riwayat penggunaan ARV tidak dijumpai. Riwayat penyakit alergi dalam keluarga
disangkal
- Riwayat alergi makanan (ikan tongkol) dijumpai. Riwayat alergi obat dijumpai yaitu
paracetamol dan asam mefenamat.

Pemeriksaan fisik: Status presens sensorium CM, vital sign: Sens: CM, TD: 130/80 mmHg,
Nadi: 80x/i, RR: 26x/i, T: 37,0 °C,
Kulit: Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman bentuk geografis dengan
deskuamasi dan berbatas tegas di seluruh tubuh
Mulut : Erosi multipel pada mukosa bibir ditutupi krusta kecoklatan,
Mata : Konjungtiva hiperemis ODS, injeksi konjungtiva (+)
ODS, injeksi siliar (+)ODS, ulkus kornea (+) ODS
Thorax : Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman bentuk geografika dengan
deskuamasi berbatas tegas, ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm, Erosi di
lapangan bawah paru kiri, berbatas tegas, ukuran terpanjang 15 cm, lebar 10 cm
Sonor memendek pada lapangan bawah paru kanan, SP : Vesikuler melemah di lapangan bawah
paru kanan
Abdomen : Ruam makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman bentuk geografika
dengan deskuamasi berbatas tegas, ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di kuadran kiri atas, berbatas tegas, ukuran terpanjang 15 cm, lebar 12 cm
Alatt kelamin : Lesi pada mukosa genital (+)

Darah Lengkap Lab Luar (14/8)

Hb: 9.6 g%, Leukosit: 1320/mm3, Trombosit: 247.000/mm3, MCV: 84,8 fL, MCH: 34.6 pg,
MCHC: 34.6 g/dL RDW 18,2%
Hitung jenis: Neutrofil 80,0%, Limfosit 8.0%, Monosit 10.5%, Eosinofil 0.2%, Basofil 0,4%
Kesan Bisitopenia (Anemia normokrom normositter, leukopenia)

Darah Lengkap IGD RSUP HAM (16/8)

Hb: 8.8 g%, Leukosit: 1730/mm3, Trombosit: 364.000/mm3, MCV: 86,0 fL, MCH: 29.3 pg,
MCHC: 34.1 g/dL RDW 19,9%
Hitung jenis: Neutrofil 60,70%, Limfosit 3,5%, Monosit 33.5%, Eosinofil 2.3 %, Basofil 0,0%
Kesan Bisitopenia (Anemia normokrom normositter, leukopenia)

Albumin (14/8/21) : 2.4 g/dL

Albumin (16/8/21) : 2.9 g/dL
LFT 14/8/21
ALT/SGPT : 223 U/L
AST SGOT : 116 U/L
13
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

Procalcitonin
Procalcitonin (14/8) : 3,46 ng/mL
Procalcitonin (16/8) : 1.92 ng/mL
LDH (14/8/21) : 382 U/L
LDH (16/8/21) : 382 U/L

Elektrolit (14/8)
Natrium : 126 mEq/L, Kalium : 3.4 mEq/L , Klorida : 89 mEq/L,
Kesan: Hiponatremia, Hipokalemia

Elektrolit (16/8)
Natrium : 136 mEq/L, Kalium : 3.5 mEq/L , Klorida : 108 mEq/L,

VIRAL MARKER (16/8)

Anti HIV 3 Metode
Anti HIV (Rapid I) : Reaktif
Anti HIV (Rapid II) : Reaktif
Anti HIV (Rapid III) : Reaktif
Kesan : HIV Positif

ANALISA GAS DARAH (16/8)

PH : 7,46
pCO2 : 26 mmhg
pO2 : 123 mmmhg
HCO3 : 18.5 mmol/L
Total CO2 : 19.3 mmol/L
Kelebihan Basa BE : -4,5 mmol/L
Saturasi O2 : 99 %
Kesan : Alkalosis respiratorik terkemponsasi metabolik

Foto Thorax (16/8)

Susp TB Paru Miliary type dengan effusi pleura kanan

EKG (16/8)
Sinus Ritme, Normoaxis, gel. P normal, PR interval 0,16s, QRS rate 127x/i, QRS duration
0,06s, Gel. T Normal, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-)
Kesan: Sinus takikardia

Hasil CT Scan Thorax (30/7):

Gambaran CT Scan cenderung TB Paru Milier

SKOR TEN : 1
% Body Surface Area: 85%
14
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

KESIMPULAN
- HIV stad III
- TEN dd DEG
- TB Paru dalam pengobatan (OAT stop)
- Hipoalbuminemia (2.9)
- Anemia ec penyakit kronis (8.8)

15
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
RENCANA AWAL
Nama Penderita : Carter Silverius Sitanggang No.MR 0 0 8 4 1 6 1 3 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Rencana Rencana Edukasi
Terapi Monitoring
1. HIV Stadium III - CD4% - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i - pantau Menerangkan tentang
- CD4 Absolut (Makro) perbaikan penyakit rencana
- VDRL dan TPHA - Kotrimoksazole 1 x 960 mg tampilan klinis pemeriksaan dan
- IgM/IgG Anti toxoplasma pengobatan serta prognosis
- IgM/IgG CMV
- konseling post test

2 TEN dd DEG - Kultur darah - Tirah baring -pantau Menerangkan tentang

- Kultur pus - Diet MB TKTP Ekstra Putih perbaikan penyakit rencana
- Konsul mata Telur tampilan klinis pemeriksaan dan
- cek KGD sewaktu berkala - kompres NaCl 0.9% pada -pantau derajat pengobatan serta prognosis
luka nyeri
- IVFD NaCl 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
- inj Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj Metylprednisolon 125
mg/12 jam
- Salep burnazin
- Sofratule pada luka yang
terbuka

16
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
3 TB Paru dalam pengobatan - Kultur sputum, -Diet MB TKTP ekstraputih -Pantau Menerangkan tentang
(OAT stop sementara) - TCM telur perbaikan tanda penyakit rencana
klinis pemeriksaan dan
pengobatan serta prognosis

4. Hipoalbuminemia (2.9) - Urinalisa -Diet MB TKTP ekstra -Pantau Menerangkan tentang

- Cek albumin berkala putih telur perbaikan tanda penyakit rencana
- Albumin-Globulin ratio klinis pemeriksaan dan
- konsul gizi pengobatan serta prognosis

5. Anemia ec penyakit kronis - Profil anemia : retikulosit, coomb Observasi -Pantau Menerangkan tentang
(8.8) test, BT perbaikan tanda penyakit rencana
- Morfologi darah tepi klinis pemeriksaan dan
- Feses rutin pengobatan serta prognosis

17
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

P
Tanggal S O A R
Terapi Diagnostik
17-18 Kulit Sens: CM - HIV stad III - Tirah baring R/
Agustus mengelupas, TD: 120/80 mmHg - TEN dd DEG - Diet MB TKTP Ekstra - Urinalisa
2021 mata merah HR: 80 x/i - TB Paru dalam Putih Telur - Feses rutin
H1 (+) RR: 20 x/i pengobatan (OAT - kompres NaCl 0.9% - kultur darah
T: 37 C pada luka - kultur pus pada luka
stop)
Skor TEN : 1 - IVFD NaCl 20 gtt/i - konsul mata
- Hipoalbuminemia
% BSA : 85% - Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 - Cek KGDS, KGDP/2JPP
VAS : 3 (2.9) jam (H2) stop - OAT stop
- Anemia ec penyakit - Inj levofloxacin 750
Mata : kronis (8.8) mg/24 jam  stop
Injeksi siliar (+) ODS, injeksi - Inj. Ranitidine 50
konjungtiva ODS, ulkus kornea (+) mg/12 jam
konj.palp. inf. - inj Ketorolac 30 mg/8
anemis (+/+), sclera jam
ikterik (-/-), isokor (+/+) - Inj Metylprednisolon
125 mg/12 jam (H2)
Mulut : Erosi multipel pada - Klindmisin 4 x 300 mg
mukosa bibir ditutupi krusta (H1)
kecoklatan, - Kotrimoksazole 1 x
960 mg  stop
Leher : - Sukralfate syrup 3 x 1 c
Ruam makula hiperpigmentasi - Sofratule pada luka
terbuka
berwarna coklat kehitaman bentuk
geografis dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm TVJ R-2 cmH2O,

18
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
pembesaran KGB -/-

Thorax:
I : Simetris fusiformis, Simetris
fusiformis
Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk
geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di lapangan bawah paru kiri,
berbatas tegas, ukuran terpanjang
15 cm, lebar 10 cm
P : SF kanan = kiri
P : Sonor memendek pada
lapangan bawah paru kanan
A : SP : Vesikuler melemah di
lapangan bawah paru kanan
ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
S1 S2 reguler, S3 gallop (-)

Abdomen :
I : simetris, Simetris, Ruam makula
hiperpigmentasi berwarna coklat
kehitaman bentuk geografika
dengan deskuamasi berbatas tegas,
ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran
1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di kuadran kiri atas, berbatas
19
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
tegas, ukuran terpanjang 15 cm,
lebar 12 cm
P: Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak
teraba
P: Timpani
A : BU (+) kesan normal

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”,

oedem inf (-/-)
Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk
geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm

Hasil lab
Fibrinogen (18/8) : 599
D Dimer (18/8) : 3830

19- 20 Kulit Sens: CM - HIV stad III - Tirah baring R/

Agustus mengelupas, TD: 110/70 mmHg - TEN dd DEG - Diet MB TKTP Ekstra - Susul bahan Urinalisa
2021 mata merah HR: 88 x/i - TB Paru dalam Putih Telur - Susul bahan Feses rutin
H2 (+) RR: 18 x/i pengobatan (OAT - kompres NaCl 0.9% - Susul hasil kultur darah
T: 36.8 C pada luka - susul hasil kultur pus pada
stop)
Skor TEN : 1 - IVFD NaCl 20 gtt/i luka
- Hipoalbuminemia
VAS : 3 - Inj. Ranitidine 50 - susul pemeriksaan Genexpert
% BSA : 85% (2.9) mg/12 jam TB, Kultur sputum
- Anemia ec penyakit - inj Ketorolac 30 mg/8 - Cek procalcitonin ulang
Mata : kronis (8.7) jam

20
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
konj.palp. inf. - Ulkus kornea ODS - Inj Metylprednisolon
anemis (+/+), sclera 62.5 mg/12 jam (H1)
ikterik (-/-), isokor (+/+) - Klindmisin 4 x 300 mg
St. Lokalisata Mata (H2-3)
VODS : 1/300 - Sukralfate syrup 3 x 1 c
Slit lamp ODS - Sofratule pada luka
Palpebra superior/Inferior : jaringan terbuka
krusta Terapi ts mata :
CTT/S : hiperemis, belek (+) - C. Fenicol ED 6
CB : Hiperemis x 1 gtt ODS
Cornea : ulkus (+) - C. Lyters ED 6
COA, pupil, iris : sulit dinilai x 1 gtt ODS
- Kloramfenikol
Mulut : Erosi multipel pada salep mata 2x1
mukosa bibir ditutupi krusta ODS
kecoklatan,

Leher :
Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk
geografis dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm TVJ R-2 cmH2O,
pembesaran KGB -/-

Thorax:
I : Simetris fusiformis, Simetris
fusiformis
Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk
21
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di lapangan bawah paru kiri,
berbatas tegas, ukuran terpanjang
15 cm, lebar 10 cm
P : SF kanan = kiri
P : Sonor memendek pada
lapangan bawah paru kanan
A : SP : Vesikuler melemah di
lapangan bawah paru kanan
ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
S1 S2 reguler, S3 gallop (-)

Abdomen :
I : simetris, Simetris, Ruam makula
hiperpigmentasi berwarna coklat
kehitaman bentuk geografika
dengan deskuamasi berbatas tegas,
ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran
1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di kuadran kiri atas, berbatas
tegas, ukuran terpanjang 15 cm,
lebar 12 cm
P: Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak
teraba
P: Timpani
A : BU (+) kesan normal

22
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”,

oedem inf (-/-)
Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk
geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm

Darah Lengkap (19/8)

Hb: 8.7 g%, Leukosit: 5520/mm3,
Trombosit: 451.000/mm3, MCV:
88,0 fL, MCH: 26 pg, MCHC: 33.5
g/dL RDW 20.9%
Hitung jenis: Neutrofil 86.,20%,
Limfosit 2.9%, Monosit 10.5%,
Eosinofil 0.0 %, Basofil 0,4%
Kesan : Anemia normokrom
normositter

LFT 19/8/21
Bilirubin total : 0,90 mg/dl
Bilirubin Direk : 0,60 mg/dl
ALT/SGPT : 51 U/L
AST SGOT : 93 U/L
Procalcitonin (20/8) : 0.13 ng/mL
21- 22 Kulit Sens: CM - HIV stad III - Tirah baring R/
Agustus mengelupas, TD: 130/70 mmHg - Diet MB TKTP Ekstra - Susul bahan Urinalisa

23
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
2021 mata merah HR: 92 x/i - TEN dd DEG Putih Telur - Susul bahan Feses rutin
H2 (+) RR: 20 x/i - TB Paru dalam - Kompres NaCl 0.9% - Susul hasil kultur darah
T: 36.8 C pengobatan (OAT pada luka - Susul hasil kultur pus pada
Skor TEN : 1 stop) - IVFD NaCl 20 gtt/i luka
VAS : 3 - Inj. Ranitidine 50 - Susul pemeriksaan
- Hipoalbuminemia
% BSA : 85% mg/12 jam Genexpert TB, Kultur
(2.9)
- inj Ketorolac 30 mg/8 sputum
Mata : - Anemia ec penyakit jam - Konsul GEH
Injeksi siliar (+) ODS, injeksi kronis (8.7) - Inj Metylprednisolon
konjungtiva ODS, ulkus kornea (+) - Drug Induced Liver 62.5 mg/12 jam (H2-3)
konj.palp. inf. Injury - Klindmisin 4 x 300 mg
anemis (+/+), sclera - Ulkus kornea ODS (H4-5)
ikterik (-/-), isokor (+/+) - Sukralfate syrup 3 x 1 c
- Sofratule pada luka
Mulut : Erosi multipel pada terbuka
mukosa bibir ditutupi krusta Terapi ts mata :
kecoklatan, - C. Fenicol ED 6 x 1
gtt ODS
Leher : - C. Lyters ED 6 x 1
Ruam makula hiperpigmentasi gtt ODS
- Kloramfenikol salep
berwarna coklat kehitaman bentuk
mata 2x1 ODS
geografis dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm TVJ R-2 cmH2O,
pembesaran KGB -/- Acc raber GEH dr.
Ilhamd, Sp.PD, KGEH,
Thorax: advis :
I : Simetris fusiformis, Simetris Cek LFT ulang
fusiformis Penjadwalan USG
Ruam makula hiperpigmentasi
24
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
berwarna coklat kehitaman bentuk Abdomen di IDT
geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di lapangan bawah paru kiri,
berbatas tegas, ukuran terpanjang
15 cm, lebar 10 cm
P : SF kanan = kiri
P : Sonor memendek pada
lapangan bawah paru kanan
A : SP : Vesikuler melemah di
lapangan bawah paru kanan
ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
S1 S2 reguler, S3 gallop (-)

Abdomen :
I : simetris, Simetris, Ruam makula
hiperpigmentasi berwarna coklat
kehitaman bentuk geografika
dengan deskuamasi berbatas tegas,
ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran
1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di kuadran kiri atas, berbatas
tegas, ukuran terpanjang 15 cm,
lebar 12 cm
P: Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak
teraba
P: Timpani

25
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
A : BU (+) kesan normal

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”,

oedem inf (-/-)
Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk
geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm
23-24 Kulit Sens: CM - HIV stad III - Tirah baring R/
Agustus mengelupas, TD: 120/80 mmHg - TEN dd DEG - Diet MB TKTP Ekstra - Susul bahan Urinalisa
2021 mata merah HR: 80 x/i - TB Paru dalam Putih Telur - Susul bahan Feses rutin
H2 (+) RR: 20 x/i pengobatan (OAT - kompres NaCl 0.9% - Susul hasil kultur darah
T: 37 C pada luka - Susul MIC kultur
stop)
Skor TEN : 1 - IVFD NaCl 20 gtt/i - Susul hasil elektrolit, RFT,
- Hipoalbuminemia
Padua Score : 4 - Drip Meropenem 2 gr/8 LFT, albumin, globulin,
Improve BS : 1 (2.9) jam dalam 100 cc NaCl IgG/IgM antitoxoplasma,
VAS :3 - Anemia ec penyakit 0.9% habis dalam 3 jam IgG/IgM CMV, CD4,
% BSA : > 85% kronis (10.0) (1-2) VDRL, TPHA, HST,
- Drug Induced Liver - Inj. Ranitidine 50 Fibrinogen, D-Dimer,
Mata : Injury mg/12 jam procalcitonin
Injeksi siliar (+) ODS, injeksi - High Risk Trombosis - inj Ketorolac 30 mg/8 - Konsul gizi klinis
konjungtiva ODS, ulkus kornea (+) - Ulkus kornea ODS jam - Konsul HOM
konj.palp. inf. - Inj Metylprednisolon - USG Abdomen di IDT
anemis (+/+), sclera 62.5 mg/12 jam (H3) (24/8/2021)
ikterik (-/-), isokor (+/+) Metilprednisolon 3x16 - HST, Fibrinogen, D-Dimer
mg (1-2) per 3 hari
Mulut : Erosi multipel pada - Klindmisin 4 x 300 mg
mukosa bibir ditutupi krusta (H6)
kecoklatan - Sukralfate syrup 3 x 1 c

26
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
- Curcuma 2x 1
Leher : - Sofratule pada luka
Ruam makula hiperpigmentasi terbuka
berwarna coklat kehitaman bentuk Terapi ts mata :
geografis dengan deskuamasi - C. Fenicol ED 6
berbatas tegas, ukuran diameter x 1 gtt ODS
- C. Lyters ED 6
0.2-1 cm TVJ R-2 cmH2O,
x 1 gtt ODS
pembesaran KGB -/-
- Kloramfenikol
salep mata 2x1
Thorax:
ODS
I : Simetris fusiformis, Simetris
Acc raber HOM dr.
fusiformis Dairion Gatot, Sp.PD,
Ruam makula hiperpigmentasi KHOM, advis :
berwarna coklat kehitaman bentuk - Inj. Lovenox 0.4
geografika dengan deskuamasi cc/24 jam sc (H1-2)
berbatas tegas, ukuran diameter Advis dr. Hilna,, Sp.GK
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm - Nutrisi diberikan
Erosi di lapangan bawah paru kiri, energy 1900 kkal,
berbatas tegas, ukuran terpanjang protein 110 g, lemak
15 cm, lebar 10 cm 30%
- Oral : MBTKTP
P : SF kanan = kiri
(ekstra putih telur
P : Sonor memendek pada
2200 kkal) protein
lapangan bawah paru kanan
22% lemak 30%
A : SP : Vesikuler melemah di - Vitamin B
lapangan bawah paru kanan Kompleks 3x 2 mg
ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) - Zink 2 x 20 mg
S1 S2 reguler, S3 gallop (-)

Abdomen :

27
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
I : simetris, Simetris, Ruam makula
hiperpigmentasi berwarna coklat
kehitaman bentuk geografika
dengan deskuamasi berbatas tegas,
ukuran diameter 0.2-1 cm, ukuran
1-2 cm, 3x 5 cm
Erosi di kuadran kiri atas, berbatas
tegas, ukuran terpanjang 15 cm,
lebar 12 cm
P: Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak
teraba
P: Timpani
A : BU (+) kesan normal

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”,

oedem inf (-/-)
Ruam makula hiperpigmentasi
berwarna coklat kehitaman bentuk
geografika dengan deskuamasi
berbatas tegas, ukuran diameter
0.2-1 cm, ukuran 1-2 cm, 3x 5 cm

Hasil kultur sputum (19/8/21)

Bakteri aorob Acinobacter baumanii,
carbapenemase screen (+)
Sensitif : Tigecycline
Resisten : amikasin,
ampicilinsulbactam, cefazolin,
ceftazidime, ceftriaxone, cefepime,

28
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
ciprofloxacin, gentamycin,
meropenem,
trimetropim/sulfametoksazole
Hasil kultur pus (20/8/21)
Bakteri aorob Acinobacter baumanii,
carbapenemase screen (+)
Sensitif : Tigecycline
Resisten : amikasin,
ampicilinsulbactam, cefazolin,
ceftazidime, ceftriaxone, cefepime,
ciprofloxacin, gentamycin,
meropenem,
trimetropim/sulfametoksazole

GeneExpert : MTB (+) Rifampicin

sensitif

Darah Lengkap (23/8)

Hb: 10.0 g%, Leukosit:
13.000/mm3, Trombosit:
448.000/mm3, MCV: 92,0 fL,
MCH: 30.7 pg, MCHC: 33.4 g/dL
RDW 22.4%
Hitung jenis: Neutrofil 88,00%,
Limfosit 1.7%, Monosit 9.8%,
Eosinofil 0.0 %, Basofil 0,5%
Limfosit absolut : 220
Kesan : Anemia normokrom
normositter

29
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM

Hasil USG Abdomen 24/8/21

Hepatomegali non fokal lesi + efusi
pleura dekstra

Urinalisis (24/8/21)
Urine lengkap : warna kuning
jernih, glukosa (-), Bilirubin (-),
Keton (-), Berat jenis 1,010, pH:
7.0, Protein (-), Nitrit (-), Leukosit
(-), Darah (-)
FCM: Eritrosit 0-1 LPB, Leukosit
0-1 LPB, Epitel 0-1 LPB, Casts (-),
Kristal (-)

Hasil Lab Faeces Rutin (24/8/21)

Warna : coklat
Konsistensi : keras
Darah : negatif
Lendir : negatif
Telur cacing : negatif
Ameba : negatif
Eritrosit : 0-1
Leukosit : 0-1

30
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
Kesimpulan dan Prognosis

- HIV stad III

- TEN dd DEG
- TB Paru dalam pengobatan (OAT stop)
- Hipoalbuminemia (2.9)
- Anemia ec penyakit kronis (10.0)
- Drug Induced Liver Injury
- High Risk Trombosis
- Ulkus kornea ODS

Masalah
No. Tanggal Ditemukan MASALAH
Selesai/Tanggal Terkontrol/Tanggal Tetap
1. 16 Agustus 2021 HIV stad III X(24/8/2021)
2. 16 Agustus 2021 TEN dd DEG X(24/8/2021)
3. 16 Agustus 2021 TB Paru dalam pengobatan (OAT stop) X(24/8/2021)
5. 16 Agustus 2021 Hipoalbuminemia (2.9) X(24/8/2021)
6. 16 Agustus 2021 Anemia ec penyakit kronis (8.7) X(24/8/2021)
7. 18 Agustus 2021 Ulkus kornea ODS X(24/8/2021)
8. 22 Agustus 2021 Drug Induced Liver Injury X(24/8/2021)
9. 23 Agustus 2021 Highrisk trombosis X(24/8/2021)

Ad Vitam : Dubia ad bonam DPJP : dr. Tambar Kambaren, Sp.PD, KPTI

31
 Case Problem I
dr. Noviari Liara Justitia
RSUP HAM
Ad Functionam : Dubia ad bonam Raber : dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD, KAI
Ad Sanationam : Dubia ad bonam Raber : dr. Ilhamd, Sp.PD, KGEH
Raber : dr. Dairion Gatot, Sp.PD, KHOM
Raber : dr. Elly T.E. Silalahi, Sp.M
Raber : dr. Hilna K. Shaliha, Sp.GK
Presentator : dr. Noviari Liara Justitia
COW : dr. Chairunnisa Fitri Marpaung, dr. Gabriel Pardamean, dr. Ibrahim Tanaka,
dr. Putri Gaby Yosephine, dr. Soraya Mourina Hutasuhut, dr. Yulisa
Tanjung
Dokter ruangan: dr. Noviari Liara Justitia,dr. Yesanopa, dr. Emilia, dr. Jailani, dr. Sugama,
dr. M. Ikhsan, dr. Jona dr. Hereta, dr. Yahsarul, dr. Wendy, dr. Amalia,
dr. Kania

32