ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

N
DENGAN GANGGUAN CAIRAN DI RUANG ICU/ICCU RUMAH SAKIT ISLAM
BANJARMASIN

OLEH :

NORMALINDA

(2114401110035)

DOSEN CT :

Suci Fitri Rahayu, Ns.,M.Kep

DOSEN CI :

Noorliyana, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN

ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 8 bulan 8 hari
Alamat : jl. Mutiara rt.14
Pendidikan :-
Status perkawinan :-
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 10 September 2022
Diagnosa Medis : GEA (gastroenteritis akut)
No. RM : 53-89-20
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mutiara rt.14
Hubungan dengan pasien : Ayah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat melakukan pengkajian tanggal 12 September 2022 Ayah pasien mengatakan
anaknya sudah demam 5 hari yang lalu naik turun, ayah pasien mengatakan pasien sering
muntah, ayah pasien mengatakan anaknya sering mencret dan fesesnya berwarna kehijauan,
berampas dan tidak berbentuk, ayah pasien mengatakan anaknya bisa makan tapi sering
muntah dan nafsu makan anaknya menurun, dan ayah pasien mengatakan pencernaan
anaknya terganggu, ayah pasien mengatakan anaknya mengalami dehidrasi, Ayah pasien
mengatakan pasien menggunakan susu formula, pasien terlihat lemah dan sering menangis
tapi tidak kencang, mukosa bibir pasien terlihat kering, dan pasien terlihat merasa kehausan,
mata pasien terlihat bengkak dikelopak mata dan pasien sempat mengalami kejang, suhu
tubuh pasien tinggi.

2. Riwayat Kesehatan/penyakit sekarang

Pasien mengalami dehidrasi berat, kekurangan cairan, dan memiliki masalah dalam
pencernaan.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Keluarga mengatakan pasien hanya mengalami demam biasa.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami masalah opencernaan sebelumnya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak sadar, pasien sering menangis, kesadaran klien sadar penuh (composmentis)
pemeriksaan GCS pasien Eye : 3 (respon mata spontan) Verbal : 5 (kalimat lengkap dan
dapat berorientasi dengan baik) dan Motorik : 5 (mengikuti sesuai dengan perintah), berat
badan klien 7 Kg
Tanda-tanda vital
N : 135 x/m
R : 38 x/m
T : 38.5°C
Spo²: 100%
Iwl : 4,38

2. Kulit
Kulit teraba hangat, ulit terlihat lembab dan lembut, kulit terlihat tidak terdapat luka, kulit
terlihat integritas pada kulit, turgor kulit normal, kulit tampak kemerahan dan bentuk kulit.
3. Kepala dan leher
Warna rambut hitam tetapi tidak tebal, keadaan rambut bersih dan rapi, tekstur rambut
lembut. Kepala simetris, tidak terdapat benjolan, leher normal tidak terdapat benjolan.

4. penglihatan dan mata

Pasien dapat membuka mata, tapi mata pasien terlihat bengkak dikelopak, mata tampak
bersih, konjungtiva tidak anemis, pupil normal, sclera normal, dan tidak menggunakan
kacamata, reflek cahaya (+/+).

5. Penciuman dan hidung

Keadaan umum hidung klien normal, bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sumbatan
pada hidung, tidak ada peradangan, tidak ada sekret/keluar darah, mengalami kesulitan
bernafas dan terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm.

6. Pendengaran dan telinga

Keadaan umum telinga normal, tidak ada serumen, tidak ada gangguan saat mendengar,
tidak ada penggunaan alat pendengaran, tidak ada kelainan bentuk dan kelainan lainnya.

7. Mulut dan gigi

keluarga mengatakan pasien sering muntah, mukosa bibir terlihat kering, pasien terpasang
selang OGT untuk membantu minum, tidak ada pendarahan dan tidak ada peradangan.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Bentuk dada simetris tidak ada nafas cuping hidung, hidung tampak bersih, tidak terdapat
pembengkakkan atau peradangan, tidak terdapat mucus atau secret, Pasien terpasang Nasal
Kanul 2 lpm.
1)Paru-paru
Suara Paru Ronki RR pasien 38x/m.

2)Jantung
Jantung pasien 135x/m irama jantung reguler.
9. Abdomen
Terdapat kelainan pada pencernaan pasien, bunyi abdomen hipertimpani

10. Genetalia dan reproduksi

Keadaan umum alat genetalia dan fungsi system reproduksi normal, tidak ada kelainan
pada anatomi dan fungsi, BAB pasien berwarna hijau dan berampas, klien terpasang popok
dan tidak ada peradangan diarea genetalia.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Ektrimitas atas
a) Motorik
- Pergerakan kanan dan kiri tidak terganggu karena tidak terpasang infus
- Kekuatan kanan dan kiri normal
- Tonus otot kanan dan kiri normal
- Kondisi gerak baik
b) Sensori
- Tidak ada nyeri
- Ada rangsangan suhu

Ektrimitas bawah
a) Motorik
- Tidak dapat berjalan karna klien hanya berbaring
- Kekuatan kanan dan kiri lemah
- Tonus otot kanan dan kiri lemah
- Terpasang infus dikaki sebelah kanan

b) Sensori
- Tidak ada nyeri
- Ada rangsangan suhu

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : Kebiasaan mandi dibantu
Di RS : Klien hanya terbaring di bed, aktivitas klien terbatas selalu dibantu
keluarga ataupun perawat yang bertugas.

2. Personal hygiene
Di Rumah : Kebiasaan mandi dibantu
Di RS : Klien tidak dapat melakukan sendiri dan dibantu, dan pasien
hanya diganti popok saja.
3. Nutrisi
Di Rumah : Klien tidak mempunyai alergi tapi mempunyai pantangan tidak
minum terlalu banyak.
Di RS : Klien diberikan air susu 6 x 45cc melalui OGT.

4. Eliminasi
Di Rumah : Keluarga mengatakan feses pasien berwarna hijau dan berampas
Di RS : Klien mengatakan tidak bisa BAB pada saat menggunakan
popok dan ingin BAB di toilet saja.

5. Seksualitas
Tidak ada gangguan pola seksualitas dan keluhan seksualitas.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga dan orang lain terlihat baik-baik saja.

7. Spiritual
Keluarga selalu berada disamping klien, selalu memberi semangat untuk memotivasi agar
segera sembuh dari penyakitnya, selalu berikhtiar akan kesembuhannya, dan keluarga
percaya Allah Swt. Bahwa penyakitnya akan sembuh.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi :
Pemeriksaan : 58684 | 10/08/2022 -THORAX AP/PA : Kesan : Suspek pneumoni
(klinis?)
Laboratorium:
Pemeriksaan : 48329 | 10/09/2022 23:04 - CRP : 7.2 - Kalium : 3.4
- Blood Urea : 77 - Clorida : 106
- Creatinine : 1.83 - Calsium Total : 6.28
- Natrium : 138 - Calsium Ion : 1.24

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK
CRP 7.2 H mg/L 1.00-6.00
CALCIUM ARSENAZO 5.3 L mg/dL 8.5-10.5

FUNGSI GINJAL
UREUM 77 H mg/dL 10-50
CREATININE 1.83 H mg/dL 0,5-1.50

ELEKTROLIT
NATRIUM 138 mmol/L 136-145
KALIUM 3.4 L mmol/L 3.5-5.1
CHLORIDA 106 mmol/L 97-111
CALSIUM 1.24 mmol/L 1.14-1.30
F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)Senin, 12 September 2022

Jenis Obat Cara Waktu Dosis Indikasi

Pemberian Pemberian
Starxon Intravena 1x 700 mg Starxon diindikasikan untuk
08.00 pengobatan infeksi saluran
pernapasan bawah, infeksi kulit,
infeksi saluran kemih, gonore
atau infeksi kelamin, infeksi
tulang, infeksi intra-abdominal,
meningitis, pencegahan infeksi
sebelum operasi.
Sagestam Intravena 3x 9 mg untuk mengatasi infeksi pada
08.15 kulit, mata, dan infeksi lain yang
disebabkan oleh bakteri, infeksi
saluran pernapasan
infeksi saluran pencernaan

Cortidex Intravena 3x 1,4 mg untuk mengobati berbagai kondisi

08.20 seperti alergi, kondisi kulit,
radang usus besar, peradangan
sendi, lupus, psoriasis (gangguan
kulit akibat autoimun), atau
gangguan pernafasan.
OMZ Intravena 1x 5 mg Pengobatan jangka pendek untuk
08.25 tukak lambung dan tukak
duodenum, tukak lambung dan
duodenum yang terkait dengan
AINS, lesi lambung dan
duodenum, regimen eradikasi H.
pylori pada tukak peptik, refluks
esofagitis, Sindrom Zollinger
Ellison.
 Syr zink Oral 1x 1 cth Terapi pelengkap diare pada
08.30 anak-anak. Digunakan bersama
garam rehidrasi oral (oralit).
L-BIO Oral 1x 1 sachet
08.45 Suplemen untuk membantu
menjaga kesehatan sistem
pencernaan untuk dewasa & anak.

Curvit syr Oral 1x 2,5 ml Sebagai suplemen untuk

08.50 memperbaiki nafsu makan.

Sanmol Intravena 3x 80 mg Obat ini digunakan

07.00 untuk meringankan rasa sakit
pada keadaan sakit kepala, sakit
gigi dan menurunkan demam.

II. Data

1.Data Subyektif

1. Ayah pasien mengatakan anaknya sering muntah

2. Ayah pasien mengatakan anaknya sering mencret dan feses berwarna kehijauan
dan berampas, dan tidak berbentuk
3. Ayah pasien mengatakan anaknya bisa makan tapi sering muntah
4. Ayah pasien mengatakan pencernaan anaknya terganggu
5. Ayah pasien mengatakan anaknya mengalami dehidrasi
6. Ayah pasien mengatakan anaknya sudah demam 5 hari yang lalu naik turun
2.Data Obyektif

1. Pasien tampak lemah, rewel dan sering menangis namun tidak kencang
2. Mukosa bibir tampak kering
3. Pasien tampak bernafas dengan oksigen 2 lpm
4. Pasien tampak terpasang selang OGT untuk membantu memasukkan makanan
5. Kelopak mata pasien tampak bengkak
6. Pasien tampak kehausan
7. Pasien sempat mengalami kejang
8. Suara abdomen pasien hipertimpani
9. Feses berwarna kehijauan, berampas, tidak berbentuk
10. Pencernaan pasien tampak tidak stabil
11. Kulit tampak kemerahan
12. Pasien riwayat kejang

III. Analisa Data

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Defisien volume Kehilangan cairan
1. Ayah pasien mengatakan anaknya cairan (Domain 2. aktif
sering merasa haus Kelas 5. Kode
2. Ayah pasien mengatakan anaknya Diagnosis 00027)
masih sering diare Hal. 233 Nanda
DO: 2021-2023
1. Mukosa bibir tampak kering
2.Pasien terlihat lemah
3. Suhu tubuh 38.5°C
4. Kelopak mata bengkak
5. CRT < 2
2. DS: Ketidakseimbangan Kurang suplai
1. Ayah pasien mengatakan anaknya nutrisi: kurang dari makanan
makan tapi sering muntah kebutuhan tubuh
2. Ayah pasien mengatakan (Domain 2. Kelas 1.
pencernaan anaknya terganggu Kode Diagnosis
00002)
DO: Hal. 201 Nanda
1. Mukosa bibir kering 2021-2023
2. Asupan makan pasien kurang
3. Pasien mengalami diare, feses
kehijauan, berampas dan tidak
berbentuk
4. Berat badan pasien 7 kg
Normal= 7,6-9,5 kg
5. Pasien tampak terpasang OGT:
6x45cc

3. DS: Hipertermia Dehidrasi

1.Ayah pasien mengatakan anaknya (Domain 11. Kelas
sudah demam 5 hari yang lalu, naik 6. Kode Diagnosis
turun 00007) Hal. 556
Nanda 2021-2023
DO:
1. Pasien pernah mengalami kejang
sebelum dibawa ke rumah sakit
2. Suhu pasin 38.5°C
3. Kulit pasien teraba hangat
4. Kulit tampak kemerahan
5. Pasien riwayat kejang
Prioritas Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Kebutuhan Maslow)

1. Defesien volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang suplai makanan
3. Hipertermi b.d dehidrasi

IV. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN HASIL (NIC)
(NOC)
Tujuan: Monitor cairan
1. Defesien volume Setelah dilakukan tindakan 1x30 (4130)
cairan b.d menit masalah berkurang dengan 1. Monitor berat
ketidakcukupan kriteria hasil: badan
asupan cairan Hidrasi 2. Monitor membran
1.Pasien terlihat haus (060205) mukosa,
2.Pasien mengalami diare (060226) turgor kulit, dan
3.Pasien mengalami peningkatan respon haus
suhu 3. Tentukan faktor-
Tubuh (060227) faktor risiko
yang mungkin
menyebabkan
ketidakseimbangan
cairan

Manajemen diare
(0460)
1. Monitor persiapan
makanan
yang aman
2. Monitor tanda dan
gejala diare
3. Ukur diare / output
 pencernaan
2. Ketidakseimbangan Tujuan: Perawatan bayi
nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1x30 (6820)
kebutuhan tubuh menit masalah berkurang dengan 1. Ganti popok
b.d kurang suplai kriteria hasil: 2. Monitor intake dan
makanan Status nutrisi bayi output
1. Intake makanan lewat selang 3. Berbicara pada
(102021) bayi saat
2. Intake cairan intravena (102022) merawat bayi
3. Intake vitamin (102016) 4. Informasikan orang
tua
mengenai kondisi
bayi
Manajemen cairan
(4120)
1. Hitung atau
timbang popok
dengan baik
2. Berikan terapi IV
seperti yang
ditentukan
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan 1x30 Perawatan demam
dehidrasi menit masalah berkurang dengan (3740)
kriteria hasil: 1. Pantau suhu dan
Termoregulasi: bayi baru lahir tanda-tanda
1. Kegelisahan (080103) vital lainnya
2. Berat badan (080106) 2. Monitor warna
3. Dehidrasi (080111) kulit dan suhu
4. Hipertermia (080117) 3. Berikan oksigen
yang sesuai
4. Beri obat atau
cairan IV
Manajemen kejang
(2680)
1. Berikan oksigen
yang benar
2. Monitor tanda-
tanda vital
3. Berikan obat-
obatan dengan
benar
V. Implementasi Keperawatan

No. Hari dan Nama

Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi dan
Kep Tindakan paraf
I Senin,12 08.00 1. Memonitor berat badan 1. Berat badan Normali
September pasien pasien 7 kg nda
2022 2. Memonitor membran 2. Mukosa bibir
mukosa, turgor kulit, dan kering, turgor
respon haus kulit normal,
3.Menentukan faktor risiko respon haus
yang mungkin menyebabkan berkurang
ketidakseimbangan cairan 3. Faktor yang
4. Memonitor persiapan mungkin
makanan yang aman menyebabkan
5. Memonitor tanda dan gejala ketidakseimbang
diare an cairan karena
6. Mengukur output pencernaan sulit menelan dan
dilakukan
pemasangan
selang OGT
4. Pasien hanya
diberikan susu
formula
6x45cc
5. Tanda dan
gejala diare feses
berwarna
kehijauan, tidak
berbentuk, dan
berampas
6. output keluar
 sekitar 150cc
II Senin, 12 1. Mengganti popok pasien 1. Popok diganti Normali
September 08.30 2. Memonitor intake dan output setiap 3 jam nda
2022 3. Berbicara pada saat merawat sekali
4.Menginformasikan kondisi 2. Cairan masuk
bayi lewat air susu
kepada orang tuanya sekitar 100cc
5. Menimbang popok dengan setiap 3 jam dan
baik keluar 150cc
6. Memberikan terapi IV yang setiap 3 jam
sudah ditentukan 3. Bayi
memberikan
respon terhadap
perawat
4. Orang tua
paham terkait
kondisi anaknya
5. Obat diberikan
secara IV sesuai
intruksi dokter
III Senin, 12 07.00 1. Memantau suhu dan TTV 1. Suhu dari Normali
September 2. Memonitor warna kulit dan 38.5°C menjadi nda
2022 suhu 36.6°C
3. Memberikan obat secara IV 2. Warna kulit
4. Memberikan oksigen yang pasien normal
benar dan suhu mulai
5. Memonitor TTV normal
6. Memberikan obat-obatan 3. Obat sanmol
dengan benar diberikan secara
IV untuk
menurunkan
panas
4. Oksigen nasal
kanul terpasang 2
 lpm
5. TTV pasien
normal
6. Obat-obatan
diberikan sesuai
intruksi dari
dokter

VI. Evaluasi Keperawatan

NO. Hari Nama dan

DX dan Jam Evaluasi Akhir paraf
Kep Tanggal
I Selasa, 13 S: Berat badan pasien masih 7 kg Normalinda
September 13.00 O: Mukosa bibir masih tampak kering
2022 ttv pasien
HR: 103
RR: 30
Suhu: 36,6°C
A: Masalah defesien volume cairan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
II Selasa, 13 S: Pasien mulai minum susu dengan lancar Normalinda
September 14.30 O: Feses masih berwarna kehijauan, sedikit
2022 berampas ttv
pasien
HR: 103
RR: 30
Suhu: 36,6°C
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
III Selasa, 13 S: Badan pasien sudah tidak hangat Normalinda
September 15.00 O: Suhu tubuh pasien kembali normal 36,6°C
2022 A: Masalah hipertermia teratasi
P: Intervensi dihentikan
 VII. Catatan Perkembangan (H.2 Perawatan – H.Akhir Perawatan)

Hari No. Nama

dan Jam Dx. Implementasi dan hasilnya Evaluasi hasil dan
Tanggal Kep paraf
Rabu, 14 08.00 I 1. Memonitor berat badan pasien S: Berat badan Norm
Septemb 2. Memonitor membran mukosa, pasien dari 7 kg alinda
er 2022 turgor kulit, dan respon haus menjadi 7,4 kg
3. Memonitor persiapan makanan O: Mukosa bibir
yang aman Lembab, ttv pasien
4.. Memonitor tanda dan gejala HR: 103
diare RR: 30
Suhu: 36,6°C
A: Masalah defesien
volume cairan belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
diruangan Ar-razi

Rabu, 14 09.00 II 1. Mengganti popok pasien S: Pasien lancar Norm

Septemb 2. Memonitor intake dan output minum susu alinda
er 2022 3. Berbicara pada saat merawat O: Feses pasien
4. Menginformasikan kondisi bayi masih berwarna
 kepada orang tuanya sedikit kehijauan dan
5. Menimbang popok dengan baik sudah tidak
6. Memberikan terapi IV yang berampas
sudah ditentukan ttv pasien
HR: 103
RR: 30
Suhu: 36,6°C
A: Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi teratasi
sebagian
P: Intervensi
Dilanjutkan
diruangan Ar-razi

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Suci Fitri Rahayu,Ns.,M.Kep Noorliyana,S.Kep.,Ns