LAPORAN KASUS AKUT

Diare Akut

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Ahmad Yani

Oleh :
Azri Nursiddiq 114170007

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2020
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Nn. F
 Usia : 17 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kondang sari
 Tanggal Pemeriksaan: 28 Juli 2020
 Nama Ibu/ Usia : Ny. S / 66 tahun
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Kondangsari

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
BAB cair
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas Beber diantar oleh ibunya dengan
keluahan BAB cair sejak 2 hari yang lalu, BAB cair dirasakan >10 kali
dalam sehari. BAB berisi air dan sedikit ampas, berlendir dan tidak
disertai darah. Bau tinja seperti biasa tidak berbau busuk dan tidak
berbau amis. keluhan lain berupa lemas setiap kali setelah BAB dan
nyeri di perut bagian bawah, nyeri di rasakan terus menerus dan
sepperti melilit, pasien sudah meminum obat warung namun keluhan
tidak kunjung membaik Keluhan pasien tidak disertai demam dan
muntah pasien menyangkal adanya riwayat penyakit magg sebelumnya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
 Riwayat alergi obat, makanan dan minuman disangkal
 Riwayat asma disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan serupa di keluarga pasien
 E. Riwayat Pribadi dan sosial
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di lingkungan padat
penduduk. Sanitasi lingkungan cukup, keluarga pasien menggunakan
air dari sumur untuk mandi dan minum. Pasien sebelumnya suka makan
jajanan pinggir jalan dan makanan pedas.
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
B. Tanda - tanda vital
Tekanan darah : 110/70
Nadi : 88 x/menit, regular, isi kuat
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,8 0C
C. Pemeriksaan Status Generalis
Kepala : Bentuk kepala normocephal, masa (-), edema (-),
deformitas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik(-/-),mata cekung (-)
Hidung : Deviasi (-), secret (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), perdarahan (-), mukosa bibir kering(-)
Thoraks :
Anterior :
 Inspeksi : dalam batas normal
 Palpasi : dalam batas normal
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi :
Cor : BJ1 dan BJ2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikular Breath Sound disemua lapang paru, ronkhi (-/-),
whezing (-/-)
Abdomen :
 Inspeksi : Cembung, masa (-), lesi (-)
 Auskultasi : Bising usus(+) meningkat
  Perkusi : Timpani di semua lapang abdomrn
 Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas :
 Superior : Akral hangat, CRT < 3 detik, Edema (-/-)
 Inferior : Akral hangat, CRT < 3 detik, Edema (-/-)
Kulit : petekie (-), lesi (-)

IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan diare sejak 2 hari, sebanyak >10kali
dalam sehari, BAB cair bercampur lendir, darah (-), keluhan lain berupa
mual tidak disertai muntah dan nyeri perut bagian bawah, demam (-)
BAK dalam batas normal, pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
110/70 nadi 88x/menit kuat angkat reguler, respirasi 20x/menit, suhu 36,8
C, pemeriksaan abdomen ditemukan bising usus meningkat 28x/menit,
nyeri tekan pada regio umbilikus dan epigastrium, akral hangat, turgor
kulit normal, edem tungkai (-) CRT <3 detik
V. DIAGNOSIS BANDING
Disentri basiller
Disentri Amoeba
Gastroenteritis akut
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(-)
VII. DIAGNOSIS KERJA
Disentri Basiller
VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUJANG
Lab: darah rutin, pemeriksaan feses

IX. TERAPI
a. Preventif :
 Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara makan makanan
bergizi dan mengkonsumsi vitamin bila perlu.
 Menjaga kebersihan makanan.
  Menjaga kebersihan lingkungan rumah dan mainan pasien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah makan, setelah buang air.
b. Promotif
 Lanjutkan pemberian cairan tambahan berupa minuman isotonik
sampai diare berhenti untuk mencegah dehidrasi.
 Memberikan edukasi pada orang tua dan pasien tentang pentingnya
menjaga nutrisi, pola makan, dan kebersihan makanan serta
makanan yang menstimulasi ketidaknyamanan saluran cerna
(makanan pedas, kopi, asam, kecut dll)
 Memberikan edukasi pada keluarga dan pasien bahwa pentingnya
menjaga kebersihan diri pasien sehingga dapat meningkatkan daya
tahan tubuh pasien.
 Memberikan edukasi pada keluarga dan pasien perilaku hidup
bersih dan sehat, dan pentingnya menjaga kebersihkan lingkungan
rumah berupa air bersih dan jamban.
c. Kuratif
1) Attapulgit setiap kali BAB
2) Metronidazole 2x500mg selama 5-10hari
3) Domperidon 1x10mg
4) Diet makanan lunak
d. Rehabilitatif
 Jika terdapat tanda – tanda lemas tidak bisa aktivitas fisik dan
makan dan minum tidak bisa masuk, lebih banyak tertidur segera di
bawa ke puskesmas atau ke Rumah Sakit

X. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

Puskesmas Beber
Dokter:
Tanggal:
R/ Attapulgit tab 10 mg No. X

ʃ 1 dd 1 tab £
R/ Metronidazole tab 500mg No X
ʃ 2dd 1tab £

R/ domperidon tab 10 mg No. V

ʃ 1 dd 1 tab prn

Pro: Nn. F
Umur: 17th
Alamat: Kondangsari

PENGKAIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Environment

Kebersihan lingkungan

kurang
 Host

Usia Usia rentan

dengan penyakit

Diare Akut

Kebiasaan

Agent
Bakteri Non Invasif
Stafilococcus, Bacillus, Clostradium,
Cholerae, Escherichia coli

BakteriInvasif:
Penetahuan keluarga yang kurang Shigella, Salmonella,
tentang kebersihan lingkungan

DIAGNOSTIK HOLISTIK
- Aspek Personal
Pasien datang agar penyakit diare pasien sembuh
 - Aspek Klinik
Diare akut (disentri basiller)
- Aspek risiko internal
o Usia rentan terhadap penyakit
o Lingkungan pasien yang kotor memungkinkan pasien
mendapatkan penyakit Diare
o Makanan yang kurang besih
- Aspek psikososial keluarga
o Lingkungan pasien tidak bersih
o Sosio-ekonomi pasien rendah
o Pengetahuan sikap dan perilaku keluarga pasien yang
lainnya kurang baik mengenai kebersihan lingkungan dan
kebersihan diri sendiri

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan
1 Aspek Pasien dan 2 hari  Kesembuhan a. Attapulgit setiap BAB cair
personal ibu dan
pada pasien b. Metronidazole 2x500mg
Diare akut ayah
 Pasien kembali (selama 5-10 hari)
ke puskesmas c. Domperidone 10mg jika
atau rumah sakit mual muntah berlebih.
jika tidak sembuh
 Mengerti tanda- Evaluasi mengenai kebiasaan
tanda dan kebersihan lingkungan
kegawatdaruratan tempat tinggal pasien
pada Diare
dengan dehidasi
 Mengerti
kebersihan rumah
dan kebersihan
lingkungan dan
 kebersihan diri
sendiri maupun
anaknya
2 Aspek Pasien 2 hari Keluhan menghilang
klinik
dan perbaikan klinis
3 Aspek
risiko
internal
Usia rentan Pasien 2 hari Gizi pasien tetap Evaluasi: status gizi,
terhadap
terpelihara Edukasi:
penyakit
pasien mengenai kebersihan
lingkungan dan gizi yang baik
bagi pasien
4 Aspek
psikososial,
keluaraga
dan
lingkungan
Lingkungan Kelurga 3 hari  Meningkatkan Edukasi untuk memebersihkan
rumah pasien dan
penegetahuan lingkungan sekitar
pasien yang tetangga
tidak bersih sekitar keluarga dan
tetangga sekitanya
mengenai
lingkungan yang
bersih dan
manfaatnya
 Menciptakan
lingkungan yang
bersih

Sosio- Ayah dan Mendukung ibu untuk Motivasi pada ibu untuk bekerja
ekonomi ibu pasien
dapat bekerja dan jika anak dapat dibawa atau
rendah
ayah agar dapat ketika anak sudah dapat tinggal
penghasilan lebih baik
Pengetahua Meningkatkan Edukasi mengenai penegelolaan
n sikap
pengetahuan ibu dan makanan dan kebersihan
perilaku ibu
dan keluarga mengenai lingkungan.
keluarga
cara membersihkan
yang kurang
baik rumah yang baik
mengenai
kebersihan
lingkungan

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS

HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan Pada kedatangan pertama 28 Juli 2020 dilakuan evaluasi
pertama  Obat yang telah diberikan sudah dimakan
 Diare pasien berkurang
 Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien
kebisaan pasien serta kelurganya dan pemeriksaan
yang lebih mendetail
Dilakukan pula edukasi mengenai
 Penyakit Diare dan pencegahannya (mengenai
kebersihan lingkungan dan mengenai hygiene pada
keluarga)
 Penatalaksanaan Diare di rumah dan kegawatan pada
Evaluasi mengenai kebiasaan dan kebersihan
lingkungan tempat tinggal pasien. Edukasi:Kontrol
kegawatdaruratan pada diare dengan dehidrasi

KESIMPULAN PENATALAKSAAN PASIEN DALAM BINAAN

PERTAMA

Diagnosis Holistik pda saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal:
Sehat dan dapat tumbuh dengan baik

Aspek klinik:
Kesembuhan dari penyakit Diare akut
Aspek risiko internal:
Usia rentan teradap penyakit
Daya tahan tubuh yang kurang baik dan lingkungan yang kotor menyebabkan
pasien rentan terhadap penyakit

Aspek psikososial kelurga:

Lingkungan rumah pasien yang tidak bersih
Sosio ekonomi pasien rendah
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sikap orang tua yang mau mendukung kesembuhan dan berusaha menjaga
kesehatan anaknya
Rumah pasien yang jauh dengan puskesmas
Faktor penghambat terselesaikan masalah kesehatannya pasien :
Sosiso ekonomi yang rendah
Pendidikan orang tua yang rendah
Lingkungan rumah pasien yang padat penduduk dan kurang bersih
Rumah yang tidak sehat
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:
Edukasi mengenai gizi pasien agar dapat tumbuh dan berkembang dengan baik
Edukasi untuk melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis anak untuk
pertumbuhan dan perkembangannya
Edukasi mengenai stimulasi sesuai dengan umur pasien

Koordinasi dengan Dinas Kesehatan Cirebon untuk melakukan binaan akan

kesehatan lingkungan dengan memberikan pengetahuan mengenai sampah.