MINI-CEX

dr. Noviari Liara Justitia

Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

MINI - CEX

Telah dibacakan, September 2022

Penguji,

dr.Lenni Evalena Sihotang, SpPD, K-PTI

No. Reg. RS : 00.86.94.06
Nama Lengkap : Bun Huat
Tanggal Lahir : 16-08-1968 Umur : 53 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Lingkungan IV Binjai Serbangan
Pekerjaan : Nelayan Status : Menikah
Pendidikan : SMA Jenis Suku : Agama : Kristen

Dokter : dr. Noviari Liara Justitia

Tanggal Masuk : 29/07/2022

ANAMNESIS

√√ Autoanamnesa Type Alloanamnesa

equation here .

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Demam
Deskripsi :
• Demam dijumpai sejak bulan juni 2 minggu SMRS, demam bersifat hilang timbul dan
cenderung berulang setiap 3 hari. Demam cenderung meningkat di sore atau malam
hari dijumpai. Demam disertai menggigil dan berkeringat banyak dijumpai. Demam
turun dengan obat penurun panas. Riwayat Gusi berdarah, mimisan atau tanda
perdarahan spontan lainnya tidak dijumpai. Bintik merah di kulit tidak dijumpai.
Nyeri sendi, nyeri kepala, nyeri disekitar bola mata tidak dijumpai. Nyeri disekitar
otot betis tidak dijumpai. Pasien bekerja sebagai nelayan dan berdomisili di binjai
serbangan yang termasuk daerah endemis malaria di Sumatera Utara. Batuk tidak
dijumpai. Sesak napas tidak dijumpai.
• Mata kuning dijumpai sejak 2 hari SMRS. Kuning menyebar ke seluruh tubuh tidak
dijumpai. Mual dan muntah tidak dijumpai. Nyeri perut tidak dijumpai. Gatal pada
kulit tidak dijumpai. BAB seperti dempul tidak dijumpai. BAB hitam tidak dijumpai.
BAK berwarna seperti teh pekat dijumpai sejak 2 hari SMRS dengan volume 1000-
 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

1500 cc/24 jam. Nyeri saat BAK tidak dijumpai. BAK berpasir, berdarah dan
bernanah tidak dijumpai
• Lemas dijumpai sejak 1 minggu SMRS dan lemas tidak berhubungan dengan aktifitas.
Kelemahan otot sehingga tidak bisa duduk atau berjalan tanpa bantuan tidak dijumpai.
Muka pucat dan riwayat perdarahan tidak dijumpai Penurunan berat badan tidak
dijumpai. Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai. Riwayat kejang tidak
dijumpai.
• Pasien sebelumnya di rawat di RS Royal Prima selama 8 hari dan hasil malaria vivax
positif diketahui sejak 1 hari SMRS. Riwayat menderita penyakit gula sejak 3 bulan
SMRS dengan KGD tertinggi 350 mg/dL dalam 1 minggu ini, dan telah diberikan
obat insulin novorapid injeksi 3x 8 iu sc dengan pemakaian terakhir 3 jam SMRS.
Riwayat banyak makan, mudah haus, dan sering BAK dijumpai 3 bulan SMRS.
Gangguan penglihatan tidak dijumpai. Kebas pada kaki tidak dijumpai. Kesemutan
pada badan/tangan/kaki tidak dijumpai. Riwayat sakit asma atau paru-paru tidak
dijumpai. Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat darah tinggi
sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat penyakit ginjal sebelumnya tidak dijumpai.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
Mei 2022 DM Type 2 RS Royal Prima Inj Novorapid 3x 8 iu sc

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
- - - - -

Hobi : Tidak ada yang khusus

Olah Raga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : Makan biasa
Merokok : (+) perokok aktif selama > 10 tahun
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks Bebas______________________________________________: (-)
 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kulit : Tidak ada keluhan
Kepala dan leher : Tidak ada keluhan
Mata : Mata kuning
Telinga : Tidak ada keluhan
Hidung : Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan : Tidak ada
keluhan
Pernafasan : Tidak ada keluhan
Jantung : Tidak ada keluhan
Abdomen: Tidak ada keluhan
Alat kelamin laki-laki : Tidak ada keluhan
Ginjal dan Saluran Kencing: BAK seperti teh
pekat
Hematologi : Tidak ada keluhan
Endokrin / Metabolik : Demam, lemas, DM
Muskuloskeletal : Lemas
Sistem syaraf : Tidak ada keluhan
Emosi : Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 65 Kg ; Tinggi Badan : 168 cm
Gizi  BB : 65 Kg ; TB : 168 cm
IMT : 23 kg/m² (Overweight)

TANDA VITAL
Sens Compos Mentis VAS : 0
Nadi Frekuensi : 82 x/menit Deskripsi : reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 96/60 mmHg Lengan kanan: 96/60mmHg
Lengan kiri : 96/60 mmHg Lengan kiri : 96/60mmHg
Temperatur Aksila : 36,7°C Rektal : tdp
Pernafasan Frekuensi : 20 x /menit Deskripsi: Reguler
SpO2 :
98% room Air

KULIT :
Jaundice (-), anemis (-), turgor kembali cepat, akral hangat

KEPALA DAN LEHER

Kepala : Bentuk normal, ukuran normal, benjolan tidak dijumpai, nyeri tekan tidak dijumpai
Leher : TVJ R-2 CmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid
 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

TELINGA
Bentuk daun telinga normal, liang telinga normal, membrane timpani intak

HIDUNG
Bentuk normal, septum deviasi (-)

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Mukosa normal, ulkus tidak dijumpai

MATA
Conjunctiva palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil
isokor, ki=ka, ø 3 mm, Refleks cahaya (+/+), edema
palpebra superior/inferior (-/-), Ptosis (-/-),
Opthalmoplegia (-/-) Lagoftalmus (-/-) Pseudoptosis (-/-)

THORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Dinding dada normal, bentuk normal, Bentuk dinding dada normal, simetris
pola pernafasan kusmaul, fusiformis
penggunaan otot bantu pernafasan
dijumpai, simetris fusiformis,
frekuensi pernafasan 28 kali/menit,
spider nevi (-)
Palpasi Pelebaran sela iga (-), emfisema Pelebaran sela iga (-), emfisema
subkutis (-), benjolan (-), subkutis (-), benjolan (-),
nyeri tekan (-), ekspansi dinding dada nyeri tekan (-), ekspansi dinding dada
normal, stem fremitus kanan = kiri normal, stem fremitus kanan = kiri
Perkusi Sonor di seluruh lapangan paru Sonor di seluruh lapangan paru
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS
V/VI dekstra
Batas paru - lambung pada ICS VI
Auskultasi SP : Vesikuler pada seluruh lapangan SP : Vesikuler pada seluruh lapangan
paru paru
 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

ST : Rhonki (-/-)Wheezing (-/-) ST : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba sejajar LMCS, thrill (-), tapping (-)
lifting (-), heaving (-)
Perkusi : Batas kiri jantung pada ICS V 1 cm medial LMCS, batas
atas jantung ICS II LMCS, batas kanan jantung 2 cm lateral
linea, parasternalis dextra
Auskultasi : Auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular, HR 82 x/menit,
Pada linea parasternalis kanan ICS II: A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS II: P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS IV-V: T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS IV-V: M1>M2
Murmur dan gallop tidak dijumpai.

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris membesar, tidak dijumpai
pelebaran vena kolateral, peristaltik
tidak terlihat, pulsasi tidak terlihat,
Spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 8-10
kali/menit, double sound (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Soepel, , Hepar/Lien/Renal tidak
Teraba, Defans muscular (-),
Nyeri tekan (-), Undulasi (-)

PINGGANG
Tapping pain (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-), akral hangat, CRT <3”, nadi radialis 82 x/menit, nadi brachialis
82x/menit, T/V cukup clubbing finger (-/-), koilonychia (-/-), tremor (-)
Inferior : edema (+/+), akral hangat, CRT <3”, nadi dorsalis pedis 82 x/menit, nadi tibialis
posterior 82 x/menit, T/V cukup, NT m. gastrocnemius (-) clubbing finger (-/-), koilonychia
(-/-)

ALAT KELAMIN:
Laki-Laki

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis normal
Refleks Patologis (-/-)

HASIL LABORATORIUM
Darah Lengkap IGD RSUP HAM (29/7)
Hb: 8.8 g%, Leukosit: 8240/mm3, Trombosit: 79.000/mm3, MCV: 88,0 fL, MCH: 30 pg,
MCHC: 34.1 g/dL RDW 17,1%
Hitung jenis: Neutrofil 67,2%, Limfosit 21,1%, Monosit 10.8%, Eosinofil 0.8 %, Basofil
0,1%
Kesan : Bisitopenia (Anemia Normokrom Normositter dan Trombositopenia)

Kimia Klinik
GDS : 126
Asam laktat : 1.5

RFT
BUN: 20 mg/dL
Ureum : 43 mg/dL
Kreatinin : 0.75 mg/dL

Elektrolit
Natrium : 130 mEq/L, Kalium : 3.7 mEq/L , Klorida : 104 mEq/L, Osm : 274
Kesan: Hiponatremia Hip0osmolar Normovolume

Analisa Gas Darah

 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

PH : 7,45
pCO2 : 33.0 mmhg
pO2 : 133 mmmhg
HCO3 : 22.9 mmol/L
Total CO2 : 23.9 mmol/L
Kelebihan Basa BE : -0.5 mmol/L
Saturasi O2 : 99 %

Imunoserologi
HbsAg : Non Reaktif
Anti HCV : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif

Morfologi Darah Tepi :

Eritrosit : Normokrom anisositosis, dijumpai stadium tropozoit, skizon parasit
Plasmodium Vivax
Leukosit : Bentuk Normal
Trombosit : Bentuk Normal

Hasil lab luar 25/7/22

Bilirubin total/Direk : 5.09/2.38

Rontgen Thorax (21/7/22)

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

EKG (13/04/2022)
Kesan :

Sinus Ritme, QRS Normoaxis, gel. P normal, PR interval 0,16s, QRS rate 82x/i, QRS
duration 0,06s, Gel. Normal, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-)
Kesan: Sinus rytme
Diagnosis sementara:
 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

Malaria Vivax
Kolestasis prehepatik ec malaria dd Intrahepatik
DM Type 2 terkontrol
Hiponatremia Hiperosmolar Normovolume (131)
Bisitopenia ec malaria

Rencana terapi:
Non Farmakologis
Tirah baring
Diet DM 1700 kkal

Farmakologis
IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/i
Inj Omeprazole 40 mg/12 jam
Inj Novorapid 3x 8 iu sc
DHP 1x 4 tablet selama 3 hari
Primaquin 1x15 mg selama 4 hari
Paracetamol 3x 500 mg
 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi

RENCANA AWAL
Nama Penderita : Bun Huat No. MR 8 6 9 4 0 6 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
Rencana Rencana
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi
Monitoring Edukasi
1 Sediaan Apus Darah Tebal DHP 1x 4 tablet selama 3 hari Perbaikan Keadaan Menjelaskan
Malaria Vivax Malaria Umum dan Klinis, tentang penyakit,
Primaquin 1x15 mg selama 4 hari
diagnosis, rencana
Cek LFT Paracetamol 3x 500 mg pantau tanda malaria
pemeriksaan,
USG abdomen berat penatalaksanaan
Cek malaria ulang H3, H7, dan prognosis

H21, H28

2 Kolestasis prehepatik ec Cek LFT (SGOT, SGPT, Atasi penyakit dasar Perbaikan Keadaan Menjelaskan
Bilirubin total/ direk ulang, Umum dan Klinis tentang penyakit,
malaria dd Intrahepatik
diagnosis, rencana
GGT, ALP, albumin)
pemeriksaan,
USG upper abdomen penatalaksanaan
dan prognosis
3 Hiponatremia Urinalisa IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/i Perbaikan Keadaan Menjelaskan
Umum dan Klinis tentang penyakit,
Hiperosmolar Natrium urine
diagnosis, rencana
Normovolume (131) Cek elektrolit per 3
pemeriksaan,
hari penatalaksanaan
dan prognosis

4 DM Type 2 terkontrol GDP/2JPP/Hba1c/Lipid
profile
5 Bisitopenia ec malaria Bleeding time
Retikulosit
Feses rutin, benzidine test
MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi
Diet DM 1700 kkal Perbaikan Keadaan Menjelaskan
Umum dan Klinis, tentang penyakit,
Inj Novorapid 3x 8 iu sc
diagnosis, rencana
cek GDP/2JPP per 3
pemeriksaan,
hari, Cek GDS per penatalaksanaan
hari dan prognosis
Atasi penyakit dasar Cek DL per 3 hari, Menjelaskan
pantau tanda-tanda tentang penyakit,
diagnosis, rencana
perdarahan
pemeriksaan,
penatalaksanaan
dan prognosis
 MINI-CEX
dr. Noviari Liara Justitia
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi