ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG ICU
HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)

NAMA : MARGARETHA DWI NOVIJAYANTI WIDJO

NIM : PO.62.20.1.19.415

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data

a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Suku Bangsa : Tidak di kaji
Status Perkawinan: Kawin
Golongan Darah : O
No. Rekam Medis: 26.06.50
Tanggal masuk : 31 Agustus 2021
Tanggal pengkajian: 15 September 2021
Diagnosa medis : Obserpasi Penurunan Kesadaran EC-ICH+SAH
Alamat : JL. Jendral A.Yani, no.9

b. Identitas
PenanggungJawab
Nama : Tidak di kaji
Umur : Tidak di kaji
Jenis Kelamin : Tidak di kaji
Agama : Tidak di kaji
Pendidikan : Tidak di kaji
Pekerjaan : Tidak di kaji
Suku Bangsa : Tidak di kaji
Hubungan Dg Klien: Tidak di kaji
Alamat dan No.HP: Tidak di kaji

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
: Penurunan kesadaran

b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS dan Pengkajian PQRST)

: Rujukan dari RS Sampit, tangal 31-08-2021. Penurunan kesadaran 1 hari yang lalu.
 Penurunan kesadaran . sejak malam hari tiba-tiba muntah sebanyak 3x. Bicara tidak
mampu

c. Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak di kaji

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kesan Umum / Keadaan Umum :
Keadaan Umum : pasien mengalami penurunan kesadaran ( Somnolen ( GCS : E 2, V 2, M 4),
tampak gelisah, terbaring dengan posisi head up, terdapat selang EVD di kepala.

b. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 36,1 ˚C Nadi : 77 kali/menit

Tekanan darah: 151 / 82 mmHg Respirasi : 15 kali/menit

Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 50 kg

c. PemeriksaanKepala dan Leher :

• Kepala dan rambut
• BentukKepala : Oval
• Rambut : Rambut terlihat pendek
• Warna : Rambut bewarna hitam ( Beruban )
• Mata
• Kelengkapan dan Kesimetrisan : mata
lengkap dan bentuk
mata simetris
• Konjuctiva dan sklera : Konjungtiva tidak
anemis, skelra tidak ikterik
• Pupil : Diameter pupil 2 mm sama kiri dan
kanan, bentuk bulat, reflek terhadap cahaya ada
+/+

• Hidung
• Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Bentuk hidung septum simetris
• Lubang Hidung : Terdapat selang NGT di lubang hidung sebelah
kanan
• Cuping Hidung : Cuping hidung kembang kempis
 • Telinga : Simetris, tidak Ada serumen,tidak ada
gangguan pendengaran

• Mulut dan faring :

• Keadaan Bibir : Bibir Kering, mukosa mulut kering, tidak ada

pendarahan dirongga mulut
• Keadaan Gusi dan Gigi : Terdapat karies gigi, gigi tampak berwarna
kuning dan kotor
• Leher : Tidak terdapat pembengkakan

d. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :

• Kebersihan : Bersih
• Warna : Kulit pucat
• Turgor : Kulit terlihat kendur, berkerut dan kasar
• Kelembaban : Hangat
• Kelainan pada Kulit : Tidak ada
e. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan) : Tidak Terkaji

f. Pemeriksaan Thorak / Dada :

• Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris
b. Pernafasan

 Frekuensi : Frekuensi Nafas 16x / Menit

 Irama : Irama Nafas Tidak Teratur, terdengar suara ronkhi pada paru
paru sebelah kanan
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Terpasang OPA dan terpasang Nasal Kanul
dengan aliran oksigen 3 L/jam, terdapat secret di saluran pernapasan
• Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Tidak dikaji
b. Perkusi : Tidak dikaji
• Auskultasi : Suara tambahan ronchi pada lobus kanan.
• Pemeriksaan Jantung : Bunyi Jantung lup dup tidak ada bunyi tambahan, S1 dan
S2 normal.
g. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi
1. Bentuk Abdomen : Supel, tampak perut datar dan tidak ada jaringan parut
2. Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan
b. Auskultasi

1. Peristaltik Usus : Bising Usus 15 x / menit

c. Palpasi
1. Tanda nyeri tekan : Tidak ada Nyeri Tekan
2. Benjolan/massa : Tidak ada
3. Tanda-tanda Ascites : Tidak terdapat tanda – tanda ascites
4. Hepar : Tidak dikaji
5. Lien : Tidak terpada nyeri pada daerah lien
d. Perkusi
Suara Abdomen : Normal (terdengar bunyi timpani)

h. Genetalia : Tidak Terkaji

i. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
• Kesimetrisan otot : Hemiplagia kanan
Diameter otot kiri lebih besar dari pada otot kanan

• Pemeriksaan Edema : Tidak edema

• Kekuatan otot : 2 4

2 4

j. Pemeriksaan Neurologi

• Tingkat kesadaran (secarakwantitatif)/ GCS :

 Mata : 2 ( Membuka dengan rangsangan nyeri )

 Verbal : 2 (Suara tidak jelas atau bergumam)

 Motorik : 4 ( Menghindari rangsangan nyeri )

  Total : 8 ( Penurunan kesadaran atau somnolen )

• Fungsi Motorik :
Pasien mampu menggerakkan tubuh bagian sebelah kiri

• Fungsi Sensorik :
Pasien mampu merasakan rangsangan nyeri

• Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Tidak dikaji
b. Refleks Patologis : Refleks Babinski (+)

4. Pola aktifitas sehari-hari

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
A. Pola Nutrisi Tidak dikaji a. 3 x/hari
1. Makan b. Susu
a. Frekuensi c. 6 x 200cc sehari
b. Jenis d. Melalui selang
c. Porsi NGT
d. Cara e. Tidak ada
e. Keluhan

2. Minum
a. Frekuensi a. 3x/hari
b. Jenis b. Air mineral
c. Cara c. Melalui selang
NGT
B. Pola Eliminasi Tidak Dikaji
1. BAB
a. Frekuensi a. 1x/perhari
b. Konsistensi b. Lunak
c. Warna c. Coklat
d. Bau d. –
e. Cara e. –
f. Keluhan f. Tidak ada
2. BAK a.Menggunakan DC
a. Frekuensi b.Kuning keruh
b. Warna c.Amoniak
c. Bau d.Menggunakan
d. Cara selang kateter
e. Keluhan e. Tidak ada
C. Pola istirahat tidur Tidak Dikaji Penurunan kesadaran
1. Siang
 2. Malam
D. Personal Hygiene Tidak dikaji Dibantu oleh perawat
1. Mandi sepenuhnya
2. Gosok gigi
3. Ganti pakaian
4. Cara
5. Keluhan
5. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual
a. Data psikologis (observasi dan wawancara), meliputi: penampilan, status emosi,
konsep diri (body image, harga diri, ideal diri, peran, identitas), kecemasan, interaksi
sosial :
Tidak dapat dilakukan pengkajian dikarenakan pasien sedang dalam penurunan kesadaran.

b. Data sosial : Tidak dapat dilakukan pengkajian dikarenakan pasien sedang dalam penurunan
kesadaran.

c. Data Spiritual (wawancara) meliputi: keyakinan akan kesembuhan, keyakinan kepada

Tuhan, penerimaan diri terhadap penyakit yang diderita, pelaksanaan ibadah
sebelum atau selama dirawat :
Tidak dapat dilakukan pengkajian dikarenakan pasien sedang dalam penurunan kesadaran.

6. Data Penunjang (meliputi Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik)

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasl Nilai Normal
1. Hemoglobin 12,7 g% L:13,5-18,0 ; P:11,5-16,0
2. Leukosit 18.470 /mm3 4.500-11.000
3. Laju Endap Darah (LED) 43 mm L<10 ; P<15
4. Hitung jenis:
 Eosinofil 1% 1-4
 Basofil 0% 0-1
 Neutrofil Stab 1% 2-5
 Neutrofil Segmen 90% 50-70
 Limfosit 3% 20-40
5% 1-5
 Monosit
4,4 juta/mm3 4-6
5. Eritrosit
392.000 /mm3 150.000 – 400.000
6. Trombosit
39% 37-48
7. Hematokrit
89 fL 80-100
8. MCV
28 fg 27-34
9. MCH
32 g/dL 32-36
10. MCHC
 b. Terapi
- Nimodipin 4x2
- KSR (kalium klorida) 3x1
- Sucralfat syrup 3x10 ml
- Phenytoin 3x100 mg
- Omeprazole 2x40 mg
- Manitol 4x100 ml
- Antrain 3x1 gr
- Moxifloxacin 1x400 mg
- Resfar 1x5 gr
- Asam traneksamat 3x500 mg

7. Analisa Data
No Data Subyektif dan Obyektif Etiologi Masalah/Diagnosa
Keperawatan
1. D.S : Pasien tidak sadarkan diri Bersiko mangalami Risiko perfusi jaringan
D.O : penurunan sirkulasi serebral tidak efektif
Pasien mengalami paska operasi di darah ke otak
kepala bagian atas kanan.
TD: 151/82mmHg
N: 77 x/menit
R : 36,1 ˚C Nadi : 77 kali/menit

2. D.S : Penurunan kesadaran Mengetahui Pasien tidak Bersihan jalan nafas

D.O : sadar. tidak efektif
Pasien tidak mampu batuk efektif Adanya sekresi yang
Sputum berlebih tertahan
Suara paru ronkhi kiri kanan
TD: 151/82mmHg
N: 77 x/menit
R : 36,1 ˚C Nadi : 77 kali/menit
 Terpasang OPA
 Terdengar suara ronkhi
 Sputum berlebih
 Gelisah
 Pola napas berubah
 Klien terpasang O2 Nasal Kanul 3L

3. D.S : Tidak mampu beraktivitas. Tidak mampu Defisit perawatan diri

D.O: melakukan atau
Tidak mampu mandi / mengenakan paian / menyelesaikan aktivitas
makan / ke toillet / berhias secara mandiri. perawatan diri.
Minat melakukan perawatan diri kurang.
 Lampiran 4

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. Arbainah No. RM : 26. 06. 50

Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : Observasi Penurunan Kesadaran
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : ICU

No Diagnosa Kep. Perencanaan Implemen Evaluasi

tasi
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5 6 7
1. Resiko perfusi jaringan  Setelah dilakukan 1. Observasi Beresiko mengalami  Mengidentifikasi S : Beresiko mengalami
serebral tidak efektif tindakan keperawatan Penurunan sikulasi penyebab peningkatan penurunan sirkulasi darah
diharapkan. Jelaskan - Identifikasi darah ke otak TIK (mis. Lesi, ke otak.
tujuan dan prosedur penyebab gangguan metabolisme,
pemantauan peningkatan edema serebral) O : napas spontan, o2 NC
 Informasikan hasil TIK (mis. Lesi,  Memonitor 200 ml / Spo2 98 %, RR
pemantauan, jika gangguan tanda/gejala 20, TN 82, TD 145 / 88.
PERLU metabolisme, peningkatan TIK (mis. Pasien terpasang
edema serebral) Tekanan darah NGT+diet cairan 6 x 200
meningkat, tekanan ml.
1.  Monitor nadi melebar, Jus buah 1 x 100 ml
 Keabnormal tanda/gejala bradikardia, pola napas A : masalah belum teratasi
an masa peningkatan naireguler, kesadaran P : - menghitung
protrombin dan / TIK (mis. menurun) balance cairan
atau masa Tekanan observasi pasien.
tromboplastin darah
parsial meningkat,
 Penurunan tekanan nadi
 kinerja ventrikel
kiri melebar,
 Aterosklero bradikardia,
sis aorta pola napas
 Disleksi ireguler,
arteri kesadaran
 Fibrilasi menurun)
atrium  Monitor
 Tumor otak MAP (Mean
 Stenosis Arterial
karotis Pressure)
 Miksoma  Monitor
atrium CVP (Central
 Aneurisma Venous
serebri Pressure),
 Koagulopati jika perlu
(mis. anemia sel  Monitor
sabit) PAWP, jika
 Dilatasi perlu
kardiomiopati  Monitor
 Koagulasi PAP, jika
intravaskuler perlu
diseminata  Monitor
 Embolisme ICP (Intra
 Cedera Cranial
kepala Pressure),
 Hiperkolest jika tersedia
eronemia  Monitor
 Hipertensi CPP (Cerebra
 Endokarditi l Perfusion
s inefektif Pressure)
 Katup  Monitor
prosteti mekanis gelombang
  Stenosis ICP
mitral  Monitor
 Neoplasma status
itak pernapasan
 Infark  Monitor
miokard akut intake dan
 Sindrom output cairan
sick sinus  Monitor
 Penyalahgu cairan
naan zat serebro-
 Terapi spinalis (mis.
tombolitik Warna,
 Efek konsistensi)
samping tindakan
(mis. tindakan
operasi bypass

2. Bersihan jalan napas 1.Jelaskan tujuan dan Observasi Untuk memastikan Mengidentifikasi kemampuan S :  ketidakmampuan
tidak efektip. prosedur batuk efektif ada atau tidaknya batuk membersihkan sekret atau
2. Anjurkan tarik napas Identifikasi sumbatan pada jalan obstruksi jalan nafas untuk
dalam melalui hidung kemampuan batuk nafas Memonitor adanya retensi mempertahankan jalan
selama 4 detik, ditahan sputum nafas tetap paten.
selama 2 detik, kemudian Monitor adanya retensi Agar pasien dapat
keluarkan dari mulut sputum bernafas dengan Memonitor tanda dan O : napas spontan, o2 NC
dengan bibir mencucu optimal/lebih baik gejala infeksi saluran napas 200 ml / Spo2 98 %, RR
(dibulatkan) selama 8 Monitor tanda 20, TN 82, TD 145 / 88.
detik. dan gejala infeksi Untuk mengetahui Memonitor input dan Pasien terpasang
saluran napas adanya suara nafas output cairan ( mis. jumlah NGT+diet cairan 6 x 200
Anjurkan mengulangi tarik tambahan dan karakteristik) ml.
napas dalam hingga 3 kali Monitor input dan Jus buah 1 x 100 ml
output cairan Untuk mengetahui A : masalah belum teratasi
Anjurkan batuk dengan ( mis. jumlah dan kondisi pernafasan P : - menghitung
 pasien dan status O2 balance cairan
kuat langsung setelah tarik karakteristik) observasi pasien.
napas dalam yang ke-3

3. Dfisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan Obsevasi : Dikarenankan pasien - Mengidentifikasi usia dan S : penurunan
keperawatan diharapkan - Identifikasi usia tidak sadarkan diri budaya dalam membantu kesadaran.
perawatan diri : mandi dan budaya maka kita sebagai kebersihan diri
pasien dapat terpenuhi dalam peawat. Wajib O : napas spontan, o2 NC
dengan kriteria hasil : membantu memberikan bantun - Mengidentifikasi jenis 200 ml / Spo2 98 %, RR
1. Perawatan diri : kebersihan diri untuk pasien, saat bantuan yang dibutuhkan 20, TN 82, TD 145 / 88.
aktivitas kehidupan - Identifikasi melukan oral hygiene Pasien terpasang
sehari-hari (ADL) jenis bantuan - Memonitor kebersihan NGT+diet cairan 6 x 200
mampu untuk yang tubuh ml.
melakukan dibutuhkan (Rambut,mulut,kuit,kuku Jus buah 1 x 100 ml
aktivitas perawatan - Monitor - Memonitor integrasi A : masalah belum teratasi
fisik secara mandiri kebersihan k;ulit) P : - menghitung
atau dengan alat tubuh balance cairan
bantu (Rambut,mulut, - observasi pasien.
2. Perawatan diri kuit,kuku
mandi : mampu - Monitor
untuk integrasi kulit)
membersihkan diri Trapeutik :
secara mandiri - Sediakan
dengan atau tanpa peralatan mandi
alat bantu (Sabun, sikat
3. Membersihkan dan gigi,
mengeringkan shampoo,pelem
tubuh ban kulit)
- Sediakan
lingkungan
yang aman dan
nyaman
- Fasilitas
 mdnggosok
gigi,sesuai
kebutuhan
- Fasilitas mandi
sesuai
kebutuhan
- Pertahankan
kebiasaan
kebersihan diri
- Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
20
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :Ny. A No. RM : 26. 06. 50

Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : Observasi Penurunan Kesadaran
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : ICU

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf dan Nama

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif S : -
berhubungan dengan Subrachnoid O :
Hemoragic  Klien tampak penurunan
kesadaran
 GCS :E2V2M3
 Klien bedrest total
TTV :
 D: 151/82mmHg
 N: 77 x/menit
1. Kamis, 16 september 2021
 R : 36,1 ˚C
 Nadi : 77 kali/menit

Saturasi oksigen 89%
MAP : 89 mmHg
Intake : 554 cc
Output : 700 cc
Klien terpasang O2 Nasal Kanul
3L
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif S : -
berhubungan dengan Penumpukan O :
Sekret  D: 151/82mmHg
2. Kamis, 16 september 2021
 N: 77 x/menit
 R : 36,1 ˚C
 Nadi : 77 kali/menit
Suara napas ronchi
A: Masalah Belum Teratasi
P: lanjutkan Intervensi