TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
A. Identitas Klien
a. Nama : Nn.A
b. Usia : 16 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Tanggal Masuk : 30/09/2022
e. Pekerjaan : pelajar
f. Alamat : payalaman
g. Suku/bangsa : Melayu
h. Agama : Islam
i. Tingkat pendidikan : SMK
B. Riawayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
P : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan
sesuatu yang asam dan pedis
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu
hati tembus kebelakang dan hilang timbul
R : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7 (berat)
T : Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum
klien masuk Rumah sakit
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70
RR: 20x/menit
 HR:80/menit
T :37,5 C
2. Aktivitas, latihan dan istirahat
a. Keterbatas gerak : tidak
b. Lama tidur : 6 jam
c. Malam :5 jam siang : 1 Jam
d. Kesulitan : tidak
3. Perawatan diri
Ketergantungan sedang
4. Sistem Pernapasan
a. Septum nasi : Simetris
b. Bentuk dada : Simetris
c. RR : 20 x/menit
d. Sesak : tidak
e. Sianosis : tidak
f. Batuk : tidak produktif
g. Pola nafas : teratur
h. Alat bantu nafas : tidak
5. Sistem kardiovaskular
a. Bunyi jantung : Normal
b. Edema :Tidak
c. Akrar dingin : Tidak
6. Sisten pesarafan
a. Kesadaran : composmentis
b. Koma gcs xv
c. Riwayat kejang : Tidak
d. Pemeriksaan saraf cranial : Normal
7. Sistem penglihatan
a. Mata : Simetris
b. Pupil : Isokor
c. Reflex cahaya : Positif
d. Konjungtiva : Pucat
e. Pergerakan bola mata : Ada
f. Strasbismus : Tidak
g. Menggunskan alat bantu :Tidak
8. Sistem penghidu dan pendengaran
1. Penghidu
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris
b. Mulkosa :Lembab
c. Secret : Jernih
d. Massa :Tidak
2. Pendengaran
a. Bentuk telinga :Simetris
b. Massa :Tidak
c. Benda asing : Tidak
d. Secret :Tidak
e. Alat bantu :Tidak
9. Sistem pencernaan
a. Mulut : Bersih
b. Mulkosa : lembab
c. Mual : Ya
d. Muntah : Ya
e. Terpasang NGT : Tidak
f. Kebersihan genetalia : Bersih
g. Secret :Tidak
h. Ulkus :Tidak
i. Kebersihan meatus uretra : Bersih
10. System enodrin
a. Hipoglikemia : tidak
b. Hipoglikemia : tidak
11. Seksualitas : wanita
 E. Pola Pemeriksaan Sehari-Hari
No Kegiatan Di rumah DIRumah sakit

1 Nutrisi

a. Pola makan Nasi,sayur, ikan Bubur,sayur, ikan

b. frekuensi 3 x 1 sehari 1 kali sehari

c. nafsu makan Baik Menurun

d. makanan kesukaan Nasi putih Bubur

e. makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

2 Cairan ( minum )

Frekuensi Setiap haus Setiap haus

volume 1000 ml/hari 800 ml/ hari

minuman yang disukai Air putih Air putih

3 Eliminasi

BAB

Frekuensi 2 x sehari >10 kali

Konsisten Lunak cair

Warna Kuning Coklat

bau Khas makanan Khas makanan

BAK

Frekuensi 3 – 4 x sehari 3 – 4 kali/sehari

Warna Putih Putih

 Bau Pesing Pesing

4 Personal hygiene

Mandi 2 x sehari Hanya dilap

Cuci rambut 1 minggu 3x Tidak perna

Memotong kuku 1 kali seminggu Tidak perna

Penampilan Cukup bersih Kusut. Tidak rapi

5 Pola istrahat tidur

Tidur siang Tidak pernah 11.00 – 12.00

Tidur malam 20.00 – 12.00 21.00 – 08.00

Kebiasaan Sering terbangun

pada saat mau
menahan kencing
BAB

Tabel 3.1 Pola Kebiasaan Sehari-hari

F. Data psikologis, social dan spiritual

a. Data psikologis
Pasien ingin cepat sembuh dan kembali kerumah
b. Data social
Pasien pandai bergaul dengan orang-orang disekitarnya
c. Data spiritual
Pasien beragam islam dan rajin beribadah

G. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
 b. KGD
c. Elektrolit
d. Fungsi hati
2. Terapi
a. Injeksi ranitidine
b. Injeksi ketrolac
c. Injeksi ondasentron
 Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan Iritasi mukosa Gangguan rasa
nyeri ulu hati lambung nyaman nyeri
DO :
-Wajah pasien terlihat meringis
menahan sakitnya
-TD :110/70 mmHg
-s : 37,5 C
-RR :20x/menit
-HR :80/ menit

2 DS :Pasien mengatakan mulai Peningkatan asam Gangguan

dari pertama kali masuk lambung pemenuhan
puskesmas tidak nafsu makan nutrisi kurang dari
DO : kebutuhan tubuh
-Keadaan umum pasien
lemah,bibir kerning,dan pecah-
pecah
- Porsi makan tidak habis
-Tampah mual
3 DS: Klien menyatakan susah Perubahan Status Ansietas
tidur Kesehatan
DO:
- K/u lemah
- Tampak kondisi kamar kurang
mendukung
- klien tampak
gelisah

Tabel 3.2 Analisa Data

 3.2 Diagnosa keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan asam lambung
c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3.3 Perencanaan
N Diagnosa TUJUAN Perencanaan
o Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 Gangguan rasa Hilangnya rasa nyeri  Kaji frekuensi  Kaji S : Pasien
nyaman nyeri dengan criteria hasil nyeri frekuensi mengatakan
berhubungan  Nyeri hilang nyeri nyeri
dengan iritasi pada  Pasien tidak  Berikan istrahat  Anjurkan berkurang
mukosa lambung meringis dengan posisi istirahat O : Wajah
DS : pasien menahan sakit semifowler dengan tampak sedikit
mengeluh nyeri lagi posisi tenang
epigastrium  Berikan semifowler TD : 110/70
DO : wajah pasien kompres hangat  Memberika RR : 20 x/
terlihat meringis pada bagian n kompres menit
menahan sakitnya abdomen air hangat HR : 80 x/
TD :110/70 mmHg menit
HR : 80 x/menit T : 36,5 C
RR : 20x/menit A : masalah
T : 37,5 C sebagian
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
2 Pemenuhan Nutrisi terpenuhi  Anjurkan makan  Menganjurk S : Pasien
kebutuhan nutrisi dengan kriteria sedikit tapi an makan mengatakan
kurang dari  Porsi makan sering sedikit tapi bahwa nafsu
kebutuhan tubuh habis sering makan mulai
sehubungan  Pasien tampak  Kaji kebutuhan  Menyajikan bertambah
dengan segar nutrisi pasien makanan O : Klien
peningkatan asam yang tampak tidak
lambung bervariasi lemas lagi
DS : pasien terbukyinya
mengatakan mulai makannya
dari pertama kali habis 1 porsi
datang tidak nafsu A : Masalah
makan teratasi
DO : P : intervensi
 Keadaan umum dilanjutkan
pasien masih
lemah, bibir
kering dan
pecah-pecah
 Porsi makan
tidak habis
 Tampak mual-
mual

3 Ansietas Pasien dapat  Kaji tingkat  Mengkaji S : Klien

berhubungan mendemonstrasik kecemasan tingkat menyatakan
dengan an koping yang  Berikan kecemasan masih takut
perubahan positif dan dorongan dan (mengevalu dengan
status kesehatan mengungkapkan berikan waktu asi dan keadaanya
di tandai dengan penurunan untuk melihat O : Nampak
DS : kecemasan mengungkap ekspresi gelisah
 klien dengan kriteria kan pikiran wajah klien)
A : masalah
mengatakan hasil : dan  Memberikan
teratasi
takut terhadap  Klien dengarkan dorongan
sebagian
penyakitnya menyatakan keluhanya dan berikan
P: intervensi di
 Klien memahami waktu untuk
pertahanka
mengatakan tentang  Berikan mengungka
n dan di
penyakitnya dorongan pkan pikiran
stress lanjutkan
spiritual
memikirkan dan
(1,2,3).
masalah  Berikan HE dengarkan
kesehatannya (penyuluhan) keluhanya.
DO : kepada klien  Memberikan
 klien cemas dan dorongan
keluarganya
 klien tampak spiritual
tentang proses
gelisah ( menganjur
penyakit yang di
 TTV : k an untuk
alami
- TD: 110/70 beribadah
mmHg dan
- S : 37,50C berdoa).

- HR : 80 x/i  Memberikan

- RR : 24 x/i. penyuluhan
kepada
klien dan
keluarganya
tentang
proses
penyakit
yang di
alami

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan

 3.4 Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Tgl Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Gangguan 01/10/2022 1. Memberikan injeksi S : nyeri ulu
rasa nyaman Ondansentron 1 hati,muntah,mual
ampul /8 jam
nyeri 11:30 2. Memberikan injeksi O : W ajah tampak
berhubungan ranitidine 1 amp/ 12 tenang
dengan iritasi jam TD : 110/80 T :37 C
pada mukosa A : Masalah teratasi
lambung. 12:30 3. Memberikan injeksi sebagian
Ketorolac 30 mg /12 jam P : intervensi
4. Memberikan obat dilanjutkan
oral sucralfat sirup 3
x 1 ,curcuma tablet
3x1 sehari
20:00 5.sucralfat syrup,dan
vitamin tablet darah

6. Memberikan injeksi
21:00 ondansentron 1
amp

2 Gangguan 02/09/2022 1. Memberikan injeksi S : Nyeri ulu hati,

pemenuhan ranitidine 1 amp muntah, mual
nutrisi kurang 2. V. sign O:
dari kebutuhan 02:00 TD : 140/100 TD : 120/70
tubuh HR : 76x/menit HR :76/Menit
berhubungan RR : 20 x/menit SGOT :45 u/l
SGPT :49 U/L
dengan T :36,0 C A : Peningkatan Zat
peningkatan 3. Memberikan injeksi Asam Lambung
ketorolac1 ampul
asam lambung 05:30 P : Anjurkan pasien
4. Memberikan injeksi makan sedikit tapi
ranitidine 1 amp/12 sering
 jam
5. Memberikan injeksi
06:00 ondansentrone 4mg
6. Memberikan obat oral
07:00 sucralfat sirup 3 x 1
,curcuma tablet 3x1
sehari

3 Ansietas 08.00 1. Mengkaji tingkat S : pasien mengatakan

berhubungan kecemasan mengerti dengan
dengan 2. Memberikan penyakit yang dialami
perubahan dorongan dan O : Pasien tampak
kesehatan memberikan waktu tenang
untuk mengunkapkan A : Masalah teratasi
perasaanya P : Intervensi dihentikan
3. Memberi penjelasan
tentang penyakit yang
dialami pasien.

1 Gangguan 08:00 1. Diet hati S : nyeri ulu

rasa nyaman 2. Ivfd RL 20 gh/i hati,muntah,mual
nyeri 3. Injeksi O: Skala nyeri
berhubungan ranitidine,ondansent 4,mual,muntah
dengan iritasi rone A : nyeri akut
pada mukosa 4. Berikan curcuma Perubahan pemenuhan
lambung. dan sukralfat kurang dari kebutuhan
10:00 5. Memberikan injeksi tubuh
ketorolac 1 ampul P:
12 :30 6. Memberikan injeksi  beri posisi
ranitidine 1 amp/12 senyaman
jam mungkin
15:00 7. Memberikan injeksi  ajarkan pasien
ondansentrone 4mg tehnik relaksasi
 17:00 8. Memberikan obat  anjurkan pasien
oral sucralfat sirup 3 makan sedikit
x 1 ,curcuma tablet tapi sering
3x1 sehari

2 Gangguan 20:00 1. Memberikan injeksi S: pasien mengatakan

pemenuhan ketorolac 1 ampul ingin muntah
nutrisi kurang 2. Memberikan injeksi O: hepatitis: dengan
dari kebutuhan ranitidine 1 amp/12 SGOT,SGPT meninggi
tubuh jam I : dengan pemberian
berhubungan 3. Memberikan injeksi diit agar SGOT,SGPT
dengan ondansentrone 4mg dibatas normal TD
peningkatan 4. Memberikan obat 110/100 Diit DH
asam oral sucralfat sirup 3 diberikan teratur
lambunng x 1 ,curcuma tablet A: Masalah belum
3x1 sehari teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

1 Gangguan 15 Juni 1. Diet hati S : nyeri ulu

rasa nyaman 2018 2. Ivfd RL 20 gh/i hati,muntah,mual
nyeri 05:30 3. Injeksi O: Skala nyeri 4-5
berhubungan ranitidine,ondansent A : nyeri akut
dengan iritasi 08:00 rone P : anjurkan tehnik
pada mukosa 4. Berikan curcuma relaksasi
lambung. dan sukralfat
5. Memberikan injeksi
10:00 ketorolac 1 amp
6. Memberikan injeksi
12 :30 ranitidine 1 amp/12
jam
7. Memberikan injeksi
15:00 ondansentrone 4mg
8. Memberikan obat
 oral sucralfat sirup 3
x 1 ,curcuma tablet
3x1 sehari

2 Gangguan 1. Memberikan injeksi S:pasien mengatakan

pemenuhan 17:00 ketorolac 1 ampul4 nafsu makan
nutsi kurang 2. Memberikan injeksi bertambah
dari kebutuhan ranitidine 1 amp/12 O: wajah tampak
tubuh jam tenang
berhubungan 3. Memberikan injeksi A : Masalah teratasi
dengan 20:00 ondansentrone 4mg P : Intervensi di
peningkatan 4. Memberikan obat pertahankan
asam lambung oral sucralfat sirup 3
x 1 ,curcuma tablet
3x1 sehari

Tabel 3.4 Catatan Perkembangan Pasien T