KUESIONER PENELITIAN

HUBANGAN ANTARA FOOT SELF CARE DENGAN NEUROPATI PERIFER

PADA PASIEN DIABETISI DI RSUD PALMATAK

Diisi oleh peneliti

NO Responden :

Diisi oleh responden :

A. Data Demografi

1. Umur : ……. Tahun

2. Jenis Kelamin : Laki – laki

Perempuan

3. Pendidikan Terakhir : SD/MI

SMP/MTs

SMA/MA/SMK

Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan : Pensiunan

PNS/TNI/POLRI

Pegawai Swasta

Wiraswasta
 Buruh

Petani

Ibu Rumah Tangga

Tidak Bekerja

5. Suku bangsa : Melayu

Batak
Bugis
Jawa
Sunda
Lain-lain, sebutkan…….
6. Lama Menderita DM : ……….Tahun

7. Hasil Gula Darah Sewaktu : ……….mg/dL

8. Berat badan sebelum DM : ……….kg Berat badan setelah DM : ……….kg

9. Olahraga dalam seminggu : ……….

10. Berapa kali makan dalam sehari : ……….

B. Kuesioner Foot Self Care

1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan seksama. Pertanyaan dibawah ini menanyakan

tentang aktivitas foot self care (aktivitas petrawatan mandiri diabetes) yang terdiri dari

pengaturan pola makan (diet), latihan fisik (olahraga), monitoring gula darah, minum

obat diabetes dan perawatan kaki yang dilakukan oleh Bapak/Ibu di rumah dalam satu

minggu terakhir (7 hari yang lalu).

2. Ingat Kembali aktivitas foot self care diabetes anda selama 7 hari terakhir.

3. Berilah tanda centang (√) pada salah satu kolom sesuai dengan jumlah hari Bapak/Ibu

melakukan aktifitas self care sesuai dengan setiap pertanyaan dibawah.

4. Isilah dengan jujur dan sesuai dengan keadaan diri anada sesungguhnya, karena jawaban

anda tidak akan menentukan benar atau salahnya.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah setiap hari bapak/ibu baik secara mandiri atau

dibantu orang lain memeriksa kaki terhadap adanya luka,
lecet, kemerahan, atau bengkak?
2. Apakah kuku jari kaki yang panjang dipotong mengikuti
bentuk kuku?
3. Apakah bapak/ibu mencuci kaki setiap hari dengan air
hangat?

Apakah kaki yang telah dicuci dikeringkan dengan lembut,

4. khususnya disela-sela kaki?
5. Apakah bagian atas dan bawah kaki bapak/ibu selalu diberi
pelembab?

6. Apakah bapak/ibu menggerakkan sendiri kaki keatas

kebawah selama 5 menit dilakukan 2-3 kali sehari?

7. Apakah bapak/ibu memeriksa kaki atau kakinya diperiksa

oleh dokter atau perawat setiap kunjungan berobat?

8. Apakah bapak/ibu selalu menggunakan alas kaki ketika

berjalan?

9. Dalam satu minggu terakhir ini apakah bapak/ibu melakukan

latihan ? (jalan kaki disekitar rumah, jogging/berlari, angkat
beban)
10. Dalam satu minggu terakhir ini apakah bapak/ibu melakukan
latihan fisik sedikitnya dalam waktu 20-30 menit?

11. Dalam satu minggu terakhir ini apakah bapak/ibu memeriksa

gula darah dipelayanan Kesehatan maupun secara mandiri
dirumah?
12. Dalam satu minggu terakhir ini apakah bapak/ibu minum
obat sesuai dengan petunjuk dokter?
13. Dalam satu minggu terakhir ini, bapak /ibu makan makanan
yang mengandung tinggi lemak? (seperti daging, makanan
yang mengandung minyak atau mentega dan lain lain)
14. Dalam satu minggu terakhir ini bapak/ibu makan makanan
selingan yang banyak mengandung gula? (seperti kue,
biscuit, selai dan lain-lain)

STATUS MEROKOK Ya Tidak

15. Apakah bapak/ibu merokok?
JUMLAH SKOR
C. Kuesioner Neuropati Perifer

Petunjuk :

1. Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan seksama. Pertanyaan dibawah ini menanyakan

tentang tanda dan gejala yang anda rasakan terkait dengan kerusakan saraf tepi.

2. Berilah tanda centang (√) pada salah satu kolom jawaban di masing-masing pertanyaan.

3. Pertanyaan di jawab “Ya” jika gejala terjadi lebih dari seminggu selama 2 minggu

terakhir atau “Tidak” jika tidak ada gejala.

4. Isilah dengan jujur dan sesuai dengan keadaan diri anda yang sesungguhnya, karena

jawaban anda tidak akan menentukan benar atau salahnya.

LEMBAR OBSERVASI NEUROPATHY DISABILITY SCORE

(NDS), (Abbott, 2002)

1. Sensasi Getar : Ada Berkurang/Tidak ada

2. Sensasi Suhu : Ada Berkurang/Tidak ada

3. Sensasi Tusuk : Ada Berkurang/Tidak ada

4. Reflek Ankle : Normal Lemah Tidak ada