LAPORAN KASUS DENGAN DIMENSIA PADA NY.

Dosen Pembimbing:

Ns. Ledia Restipa,M.Kep

Oleh:

Khairun Nisa Yasmin, S.Kep

(2014901020)

PROFESI NERS PROGRAM A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH

PADANG
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Peremouan
Umur : 71 Th
Status Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jl.Palinggam
Tanggal Pengkajian : 28 Desember
Diagnosa Medis : Dimensia

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn.S
Alamat : 53 Th
No Telepon : 08xxxxxxxx32
Hubungan dengan Klien : Anak kandung

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Sumber pendapatan : dari anak
Kecukupan pendapatan : ≤ 2jt

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Memasak
Bepergian/wisata : 2x seminggu
Keanggotaan organisasi : Pengajian
 5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung

No Nama Keadaan saat ini Keterangan

1 Ny.E - Alm
2 Tn. M Sehat
3 Ny. S Sehat
4 Tn. H Sehat

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Tidak ada riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhit
c. Kunjungan keluarga
Ny. S mengatakan sering berpergian dengan cucunya terkadang 2x seminggu
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : 2x Sehari
Nafsu makan : Kurang
Jenis makanan : Makan nasi + Sayur + Lauk Pauk
Kebiasaan sebelum makan : Berdoa
Makanan yang tidak disukai : Tidak Ada
Alergi terhadap makanan : Tidak Ada
Pantangan makan : Tidak ada
Keluhan : Nyeri pinggang, tangan, tidak nafsu makan akhir-akhir
ini

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 7 x sehari
 Kebiasaan BAK pada malam hari : kuning jernih

 Keluhan : Tidak ada

b. BAB
 Frekuensi dan waktu : 1 x sehari
 Kebiasaan BAK pada malam hari : Tidak lancar
 Keluhan : Saat BAB biasanya keras
3. Personal Higine
a. Mandi : 2 x sehari
b. Oral Higine : 2 x sehari
c. Cuci rambut : 1 x sehari
d. Kuku dan tangan : 2 x sehari
4. Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur malam : 5 jam
b. Tidur siang : Kadang - Kadang
c. Keluhan : Tidak nyenyak
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : Jalan pagi
b. Nonton TV : Jarang
c. Berkebun/memasak : 3x seminggu
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

No Jenis kegiatan Lama waktu

1 Sholat thajud 10 menit
2 Sholat subuh 8 menit
3 Masak untuk sarapan Tidak ada
4 Membersihkan halaman dirumah Tidak ada
5 Belanja Tidak ada
6 Nonton TV Tidak ada
7 Masak untuk makan siang Tidak ada
8 Sholat dzuhur 8 menit
9 Makan siang 10 menit
10 Tidur siang 1 Jam
11 Mandi ≤ 10 menit
12 Sholat ashar 10 menit
13 Nonton TV Tidak ada
14 Sholat magrib dan isya 20 menit
15 Makan malam 15 menit
16 Nonton TV Tidak ada
17 Tidur 23.00 Wib
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Dada Sakit, Sering pusing

b. Gejala yang dirasakan :Sesak nafas, Mual
c. Timbulnya keluhan : Tidak ada
d. Waktu timbulnya keluhan : Ketika berjalan terlalu lama
e. Upaya mengatasi : Minum obat

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : Asma
b. Riwayat alergi :Tidak ada
c. Riwayat kecelakaan : Tidak Ada
d. Riwayat di rawat di rumah sakit : Asma
e. Riwayat pemakaian obat :Pemakaian obat asma jika asmanya kambuh
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum (TTV)
TD : 130 / 90 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36,4 O C
RR : 21 x/ menit
b. BB/TB : 40 kg
c. Rambut : Bersih, tampak sebagian memutih, lurus
d. Mata : Anemis
e. Telinga : Simetris kiri dan kanan
f. Mulut, gigi, dan bibir : Bersih
g. Dada :
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : Ictus cordis teraba
Palpasi : Sonor
Auskultrasi : Ric II Lmcs Ric V
  Paru
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
Palpasi : Tidak ada massa
Auskultrasi : Vesikuler
h. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Tidak ada nyeri
Palpasi : Tidak ada massa
Auskultrasi : BU normal
i. Kulit :Tampak kering dan keriput
j. Ekstremitas atas :Baik
k. Ekstremitas bawah :Baik

D. Hasil Pengkajian Khusus

a. Masalah kesehatan kronis :
b. Status fungsional :
c. Status psikologis :
d. Dukungan keluarga :

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :Ruangan terlihat rapi dan bersih
2. Penerangan dan sirkulasi udara : Bersih dan adanya ventilasi
3. Keadaan kamar mandi dan Wc :Bersih dan adanya jamban
4. Pembuangan air kotor : Ada
5. Sumber air minum : Air Mineral
6. Pembuangan sampah : Terdapatnya tempat pembuangan sampah
7. Sumber pencemaran :Tidak ada
8. Penata halaman :Halaman bersih dan Rapi
9. Privasi :Baik
10. Resiko injuri : Tidak ada resiko injuri
F. Masalah Kesehatan Kronis
           

No Keluhan kesehatan atau gejala dirasakan Selal Sering Jarang Tidak

klien dalam waktu 3 bulan terakhir u (2) (1) pernah
berkaitan dengan fungsi-fungsi (3) (0)
A Fungsi penglihatan √
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair √
3. Nyeri pada mata √
b. Fungsi pendengaran √
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan) √
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas √
8. Berdahak/sputum √
D Fungsi jantung
9. Jantung berdebar-debar √
10. Cepat lelah √
11. Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan
12. Mual muntah √
13. Nyeri ulu hati √
14. Makan dan minum banyak √
(berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air √
besar(mencret/sembelit)
F Fungsi pergerakan √
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang/tulang belakang √
18. Nyeri persendiaan/bengkak √
G Fungsi persarafan
19. Lumpuh atau kelemahan pada kaki dan √
tanggan
20. Kehilangan rasa  √
21. Gemetar /tremor √
22. Nyeri atau pegal pada daerah tengkuk √

H Fungsi saluran perkemihan

23. Buang air kecil banyak √
24. Sering buang air kecil √
25. Pengeluaran air kemih(ngompol) √
 Analisa Hasil
Skor :
 < 25     : Tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
 26-50    : Masalah kesehatan kronis sedang
 51    : Masalah kesehatan kronis berat

G. Fungsi kognitif

No Item pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? √
Jam 11:20
2 Tahun berapa sekarang? √
Tahun 2020
3 Kapan TN M lahir √
05 Juni 1955
4 Berapa umur Tn. M? √
65 tahun
5 Dimana alamat Tn.M sekarang? √
Jl. Palinggam
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang √
tinggal bersama Tn. M?
13 orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal √
bersama Tn.M
Ny.M
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia √
9 Siapa nama presiden Republik Indonesia √
sekarang
10 Coba hitung angka terbalik dari 20 ke 1 √
20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,
3,2,1
Jumlah
Analisa Hasil
Skore benar        : 8-10     : tidak ada gangguan
Skore benar        : 0-7    : ada gangguan

H. Status fungsional

No Aktivitas Mandiri Tergantung

(Nilai 1) (0)
1 Mandi dikamar mandi 1
(mengosok,membersihkan
,
dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, 1
membuka, dan
mengenakannya
3 Memakan makanan yang 1
telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan 1
diri untuk penampilan diri
(menysisir rambut,
mencuci rambut,
mengosok gigi)
5 Buang air besar di WC 1
(membersihkan dan
mengeringkan daerah
bokong)
6 Dapat mengontrol 1
pengeluaran feses (Tinja)
7 Buang air kecil dikamar 1
mandi  (membersihkan
dan mengeringkan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol 1
pengeluaran air kemih
9 Berjalan dilingkungan 0
tempat tinggal atau keluar
ruangan tanpa alat bantu,
seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai 1
kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan 1
rumah, seperti : merapikan
tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk 0
kebutuhan sehari dan
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan 1
(menyiapkan dan
menggunakan uang
sendiri
14 Menggunakan sarana 0
transportasi umum untuk
bepergian
15 Menyiapkan obat dan 0
meminum obat sesuai
aturan (takaran obat dan
waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan 1
mengambil keputusan
untuk kepentingan
keluarga dalam
penggunaan uang,
aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan
 17 Melakukan aktivitas 0
diwaktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial,
rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)
Jumlah Poin Mandiri
Analisa Hasil :
Point    :13-17: Mandiri
Point    : 0-12    : Ketergantungan

I. Status Psikologis

No Apakah ibu Jawaba

dalam satu n
minggu terakhir 
1 Merasa puas Y
dengan a
kehidupan yang
dijalani?
2 Banyak Tida
meninggalkan k
kesenangan/mina
t dan aktivitas
anda?
3 Merasa bahwa Tida
kehidupan anda k
hampa?
4 Sering merasa
bosan?
5 Penuh Y
pengharapan a
akan masa
depan?
6 Mempunyai Y
semangat yang a
baik setiap
waktu?
7 Diganggu oleh Tida
pikiran yang k
tidak dapat
diungkapkan?
8 Merasa bahagia Y
disebagian besar a
waktu?
9 Merasa takut Tida
sesuatu terjadi k
pada anda?
10 Sering kali Tida
merasa tidak k
berdaya?
11 Sering merasa Tida
gelisah dan k
gugub?
12 Memilih tinggal Ya
dirumah dari
pada pergi
melakukan
sesuatu yang
bermanfaat?
13 Sering kali Tida
merasa khawatir k
akan masa
depan?
14 Merasa Tida
mempunyai lebih k
banyak masalah
dengan daya
ingat
dibandingkan
orang lain?
15 Berfikir bahwa Y
hidup ini sangat a
menyenangkan
sekarang?
16 Sering kali Tida
merasa merana? k
17 Merasa kurang Tida
bahagia? k
18 Sangat khawatir Tida
terhadap masa k
lalu?
19 Merasakan bahwa Y
hidup ini sangat a
mengairahkan?
20 Merasa berat Tida
untuk memulai k
sesuatu hal yang
baru?
2 Merasa dalam Y
1 keadaan penuh a
semangat?
2 Berfikir bahwa Tida
2 kehidupan anda k
tidak ada
harapan?
2 Berfikir bahwa Tida
3 banyak orang k
yang lebih baik
dari pada anda?
2 Sering kali Tida
 4 menjadi  kesal k
dengan hal yang
sepele?
2 Sering kali Tida
5 merasa ingin k
menangis?
2 Merasa sulit Tida
6 untuk k
berkonsentrasi?
2 Menikmati tidur? Y
7 a
2 Memilih Tida
8 menghindar dari k
perkumpulan
sosial?
2 Mudah Y
9 mengambil a
keputusan?
3 Mempunyai Y
0 fikiran yang a
jernih?
Jumlah item
yang terganggu

Analisa Hasil

: Terganggu         : Nilai 1

: Normal          : Nilai 0

Nilai         : 6-15        : Depresi ringan sampai sedang

  : 16-30    : Depresi berat
          : 0-5        : Normal
 FORMAT ANALISA DATA KEPERAWATAN GERONTIK

No Data Problem Etiologi

1. Ds : Klien mengatakan ia sering lupa Perubahan Pola pikir Perubahan proses
menaruh barang pikir berhubungan
dengan kehilangan
Klien mengatakan ia juga lupa dengan memori/ingatan.
waktu, tempat, dan umur

DO: Klien sering mengulang

pertanyaan

Klien tidak mengenal waktu

Ds : Klien mengatakan sering susah

2. tidur pada malam tidur Perubahan Pola
Tidur Perubahan
DO: Klien tampak letih saat pengkajian Lingkungan

3. Ds: Klien mengatakan kurang nafsu

makan akhir akhir ini
Resiko perubahan
Do: BB klien dari 43 kg menjadi 40 kg nutrisi : kurang
dari kebutuhan
tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawtaan NOC NIC

O
1. Perubahan proses pikir Tissue  perfusion Neurologi monitoring
berhubungan dengan Cerebral   Memantau ukuran  pupil,
kehilangan Acute Confusion level  bentuk,simetri, dan
memori/ingatan Environment reaktivitas 
intrepretation syndrome Memantau tingkat kesadaran 
impaired Memantau tingkat orientasi
Kriteria Hasil : Memantau tren Glascow
 Mampu untuk Coma Scale 
melakukan  proses Memonitor memori  baru,
mental yang kompleks  rentang  perhatian, memori
Orieritasi kognitif : masa lalu, suasana hati,
mampu untuk mempengaruhi, dan perilaku 
mengidentifikasi orang, Memonitor tanda-tanda vital :
tempat, dan waktu suhu, tekanan darah, denyut
secara akurat  nadi, pernapasan 
Konsentrasi : mampu Memonitor status
fokus  pada stimulus pernapasan: ABG tingkat,
tertentu  oksimetri  pulsa, kedalaman,
Ingatan (memori) : pola, tingkat, dan usaha 
mampu untuk Memantau ICP dan CPP 
mendapatkan kembali Memantau refleks kornea 
secara kognitif dan Memantau refleks  batuk dan
menyampaikan kembali muntah 
informasi yang Memantau otot, gerakan
disimpan sebelumnya  motorik, kiprah, dan
Kondisi neurologis : proprioception 
kemampuan sistem saraf Memantau untuk drift
perifer dan sistem saraf pronator   
pusat untuk menerima, Memantau kekuatan
memproses, dan cengkeraman 
memberi respon Memantau untuk gemetar  
terhadap stimuli internal Memantau simetri wajah 
dan eksternal  Memantau tonjolan lidah  
Kondisi neurologis : Memantau tanggapan
kesadaran  pengamatan 
Menyatakan mampu Memantau EOMs dan
mengingat lebih  baik karakteristik tatapan 
 Memantau untuk gangguan
visual : diplopia, nystagmus,
pemotongan bidan visual,
penglihatan kabur, dan
ketajaman visual 

2 Perubahan Pola Tidur

Sleep enhamcement:
Anxiety control Determinasi efek- efek
Comfort level medikasi erhadap pola tidur
Pain level Jelaskan pentingnya tidur
Rest: extent and pattern yang adekuat
Sleep: extent and patter Fasilitas untuk
Selalu dilakukan mempertahankan aktivitas
tindakan keperawatan sebelum tidur
selama gangguan pola Ciptakan lingkungan yang
tidur pasien teratasi nyaman
dengan kriteria hasil: Kolaborasi peberian obat
Jumlah jam tidur dalam tidur.
batas normal
Pola tidur kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh sesudah
tidur atau istirahat
3 Resiko perubahan Mampu mengientifikasi
nutrisi : kurang dari hal yang meningkatkan
kebutuhan tubuh tidur
Nutrion Management
1. Nutrional status 1.Kaji adanya alergi makanan
2.Nutrional : food and Rasional :
fluid untuk mengetahui adanya
alergi pada pasien
3.Nutrional status 2.Kolaborasi dengan ahli gizi
:nutrient intake Rasional : untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang
4.Weight control dibutuhkan pasien
3.Anjurkan pasien untuk
Kriteria hasil : meningkatkan intake fe
Rasional : Fe terpenuhi dan
1.Adanya peningkatan tidak terjadi anemi
berat badan sesuai 4.Anjurkan pasien untuk
tujuan meningkatkan protein dan
vitamin C
2.Mampu Rasional : karena
mengidentifikasi pertumbuhan belum lengkap
kebutuhan nutrisi dan atau kebiasaan makan
yang memerlukan
 peningkatan protein diet
3.Menunjukkan 5.Berikan subtansi gula
peningkat an fungsi Rasional : supaya tidak terjadi
pengecapan dari dehidrasi
menelan 6.Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Rasional :supaya pola diet
pasien akanmengidentifikasi
kekuatan/kebutuhan/defisiensi
nutrisi
Nutrition monitoring
1.BB pasien dalam batas
normal
Rasional : agar dapat
mengetahui penurunan berat
badan pada anak
2.Monitor adanya penurunan
berat badan
Rasional :
mempertahankan berat badan
3.Monitorlingkungan selama
makan
Rasional : menciptakan
tempat yang nyaman dan
aman
4.Monitor mual dan muntah
Rasional : agar dapat
mengetahui intake dan output
nutrisi dari tubuh anak
5.Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Rasional : dapat membantu
mengetahui nutrisi yang
masuk pada anak
6.Monitor kalori dan intake
nutrisi
Rasional : mengetahui asupan
gizi yang masuk ke dalam
tubuh anak
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari/ Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Senin 28 Desember Perubahan proses Mengkaji keadaan S : Klien
2020 pikir berhubungan klien, mengatakan lupa
dengan kehilangan pada tanggal dan
memori/ingatan Menanyakan hari hari
dan tanggal
O: Klien tampak
bingung

A: Masalah Belum
teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan
Rabu, 30 Desember Perubahan Pola Menayakan masalah S: Klien mengatakan
2020 Tidur klien dengan pola susah tidur pada
tidurnya malam hari

Memberi terapi O: klien tampak

musik alquran surah nyaman ketika
arrahman pada diberikan terapi
pasien murotal alquran

A: Masalah Teratasi

P:Intervensi
dihentikan
Kamis, 31 Desember Resiko perubahan Mengkaji pola S: klien mengatakan
2020 nutrisi : kurang dari makan klien tidak mual
kebutuhan tubuh
Menganjiurkan klien O: Klien tampak
untuk makan menyimak apa yang
maknaan ringan dijelasan
tetapi sering
A: masalah belum
teratasi

P: intervensi di
lanjutkan