ANEMIA E.C MELENA E.C PSMBA E.C GASTROPATI EROSIVA E.

C
NSAID DI RUANG KENANGA LANTAI 2 (PENYAKIT DALAM)
RSUD SUMEDANG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners XXXV

Stase Keperawatan Medikal Bedah

RIA NURIANA RAHAYU

220112170563

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV
BANDUNG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN ANEMIA E.C
MELENA E.C PSMBA E.C GASTROPATI EROSIVA E.C NSAID DI
RUANG KENANGA LANTAI 2 (PENYAKIT DALAM)
RSUD SUMEDANG

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
a. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Tanggal Lahir : 15 Mei 1957
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Margamekar, Sumedang
Diagnosa Medis : Anemia ec melena ec PSMBA ec
gastropati Erosiva
Tanggal Dikaji : 27 April 2018
Tanggal Masuk RS : 26 April 2018
No. Medrec : 269568
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Usia : 30 tahun
Hubungan dengan klien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
BAB Berdarah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengatakan BAB
berdarah, konsistensi cair, darah berwarna hitam, frekuensi 4-5x/hari,
adanya mual dan muntah, mengeluah lemas. Keluhan tidak kunjung
membaik, klien dibawa ke RSUD Sumedang. Ketika dilakukan
 pengkajian klien mengeluh nyeri ulu hati, nyeri dirasakan seperti
dicubit, nyelekit. Nyeri semakin bertambah ketika adanya masukan
makanan dan adanya pergerakan, nyeri berkurang ketika
diistirahatkan. Skala nyeri 4 (0-10), Nyeri menetap.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Semenjak 2 tahun yang lalu klien telah 2 kali di rawat karena penyakit
yang sama yaitu BAB Berdarah. klien memiliki riwayat hipertensi dan
Reumatik. Keluarga klien mengatakan klien mengkonsumsi obat
Dexamethason untuk sakit reumatiknya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan beberapa orang di anggota keluarganya
memiliki riwayat hipertensi.
e. Riwayat psikososial spiritual
Kondisi klien dalam keadaan sadar. Klien mengatakan sudah
ikhlas dengan kondisi kesehatannya. Mempasrahkan diri semuanya
kepada Allah SWT dan tenaga kesehatan untuk kesembuhannya.
Aktivitas ibadah klien terhenti pada saat masuk ke rumah sakit,
Dukungan keluarga kepada pasien baik, hal ini ditunjukkan dengan
keluarga bergantian dalam menjaga pasien setiap hari.
f. Riwayat ADL (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas)
Aktivitas Sebelum di RS Selama di RS
a. Makan dan - Frekuensi makan 3x - Klien sedang
Minum sehari, 1/2 - 1 porsi dipuasakan. Hanya
dengan jenis makanan diberikan jus melon.
Nasi putih, lauk pauk Klien mengatakan mual
dan sayuran. dan tidak nafsu makan.

- Minum Air Putih ± 1 - Minum Air Putih ± 600

L habis. cc
b. Eliminasi - BAB 1 hari sekali di - Menggunakan Diapers
BAB dan Toilet, konsistensi BAB 4-5x/ hari sekali,
BAK Lembek, warna konsistensi cair,
 Aktivitas Sebelum di RS Selama di RS
kuning kecoklatan, berwarna darah hitam.
tidak ada gangguan
- Ke kamar mandi
dibantu keluarga , BAK
- BAK ± 4-5 kali ± 3 - 5 kali sehari.
sehari, berwarna Tidak ada gangguan
kuning jernih.
Penggantian Diapers
hingga 3 - 4x sehari.
c. Personal Mandi dan gosok gigi 2 Semenjak di RS, Klien
hyigiene kali sehari, keramas 2 mandi dengan washlap
hari sekali. sehari sekali, dibantu
keluarga. belum pernah
keramas.
d. Istirahat dan 6 - 7 jam Klien sering terjaga
tidur dikarenakan nyeri ulu hati
yang dirasakannya.
e. Aktivitas Mandiri Dibantu sebagian.

MANDIRI KETERGANTUNGAN
(1 POIN) (O POIN)
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise, Skor
arahan, atau bantuan arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi
 Memerlukan bantuan pada lebih dari 1
hanya pada satu bagian bagian tubuh
tubuh,  Bantuan saat masuk dan
missal:
MANDI O
punggung, area genital keluar kamar mandi atau
atau ekstremitas yang shower
terkena  Mandi dilakukan oleh
orang lain
MEMAKAI  Dapat mengambil  Perlu bantuan memakai 0
BAJU pakaian dari lemari baju sendiri
baju dan laci  Perlu bantuan dipakaikan
 Memakai baju dan baju secara komplit
pakaian lain secara
lengkap
  Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
 Dapat pergi ke kamar  Perlu bantuan penuh
kecil untuk berpindah ke
 Dapat naik dan turun toilet
dari toilet  Dapat membersihkan diri
TOILETING  Dapat merapihkan  Memerlukan pispot atau 0
baju popok
 Dapat membersihkan
area genital tanpa
dibantu
 Dapat berpindah dari  Memerlukan bantuan
dan ke tempat tidur berpindah dari tempat
BERPINDAH
atau kursi tanpa tidur atau kursi 0
TEMPAT
bantuan  Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
 Dapat  Inkontinensia BAB atau
mengendalikan dan BAK sebagian atau total
KONTINENS menahan rasa ingin
1
IA buang air kecil
(BAK) dan buang air
besar (BAB)
 Dapat mengambil  Memerlukan bantuan
makanan dari piring sebagian atau total saat
ke mulut tanpa proses makan
MAKAN bantuan  Memerlukan metode 1
 Persiapan makan dapat parenteral
dilakukan oleh orang
lain

Total skor 2

Definii  6 = Pasien Mandiri

resiko : 4 = Pasien Ketergantungan Sedang
 0 = Pasien Sangat Tergantung
*Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Penampilan : Terlihat lemah
2) Kesadaran : Kompos mentis (GCS : 15)

b. Pemeriksaan TTV
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 2) HR : 72 x/menit
3) RR : 20 x/menit
4) Suhu : 36,50 C
c. Atropometri
BB : 46 kg
TB : 156 cm
IMT : 18.93 (Gizi kurang)
BBI : (TB – 100) – 10%(TB -100)
: (156 – 100) – 10%(56)
: 56 – 5,6
: 50,5
Kebutuhan Nutrisi :
Harris Benedict (Wanita) : 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) – (4,7 x
Usia)
: 655 + (9,6 x 50,5) + (1,7 x 156) – (4,7 x 61)
: 655 + 484,8 + 265.2 – 286.7)
: 1118.,3 Kkal
Total Kebutuhan Energi : REE x f. Aktivitas x f.stress
: 1118.3 x 1,2 x 1,35
: 1811,6 Kkal/hari
Keb KH 60 – 70% : 1086.9 gr – 1268 gr / hari
Keb Protein 10 – 15% : 181.16 gr – 271.7 gr / hari
Keb Lemak 10 – 25% : 181.16 gr – 452.9 gr / hari
Note : REE (Resting Energy Expenditure) yaitu jumlah energi yang
dibutuhkan untuk mempetahankan fungsi tubuh.
Standar IMT
<16 Malnutrisi
17 – 19 Berat Badan Kurang
20 – 25 Normal
26 – 30 Berat Badan Lebih
31 – 40 Kegemukan sedang sampai berat
>40 Kegemukan yang tidak wajar
Kebutuhan Cairan :
Berdasarkan BB (46 Kg)
 BB 10kg pertama : 1000 ml
BB 10 kg kedua : 500 ml
BB sisa : 20 ml x 26kg = 520 ml
Total : 2020 ml / hari
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan Leher
Rambut : Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, rambut
hitam panjang terdapat uban, rambut berminyak.
Mata : Bentuk mata simetris, tidak ada ikterik,
konjungtiva anemis
Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada deformitas
tulang hidung, pernapasan cuping hidung (-),
perdarahan(-), pembengkakan (-).
Telinga : Bentuk telinga simetris, fungsi pendengaran
menurun, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi
Mulut : Bentuk simetris, bibir kering, refleks menelan (+),
refleks mengunyah (+)
Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak.
2) Dada
Tidak ada penggunaan otot napas tambahan, suara napas bersih,
3) Abdomen
Abdomen : abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan, bising usus 11x/menit.
4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas : bentuk asimetris, CRT < 2 detik, akral tangan
hangat, terpasang IV line pada tangan sebelah kanan, kekuatan
Otot 5/5.
Esktremitas Bawah : bentuk simetris, CRT <2 detik, akral hangat,,
kekuatan Otot 5/5.
5) Pemeriksaan 12 Syaraf Cranial
a) N. I (olfaktorius)
Dapat mencium bau makanan, dapat membedakan bau
b) N. II (optikus)
Fungsi penglihatan baik, refleks cahaya (+), lapang pandang
(+)
c) N.III (okulomotor), N. IV (throclearis), N. VI (abdusen)
Mata pasien mampu mengikuti arah gerak tangan ke segala
arah, kelopak mata mampu dikedipkan, pupil isokor,
d) N. V (trigeminus)
Fungsi mengunyah normal, sensorik baik dapat menunjukan
area yang diberikan rangsangan. Refleks baik.
e) N. VII (Facialis)
Klien dapat mengangkat kedua alis mata, tersenyum dengan
memperlihatkan gigi, wajah simteris, pengecapan baik.
f) N.VIII (Auditorius)
Pemeriksaan detik arloji dan gesekan jari, hasilnya fungsi
pendengaran menurun
g) N.IX (glosopharingeal), N.X (vagus)
Refleks menelan baik
h) N. XI (accecorius)
Tidak terkaji
i) N. XII (Hypoglosal)
Klien mampu menjulurkan lidah, menggerakkannya ke segala
arah.
6) Pemeriksaan Resiko Jatuh
Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring Geriatri

No Parameter Skrinning Jawaban Nilai Skor

1 Riwayat Jatuh - Apakah pasien datang karena jatuh? Tidak Jika salah 6
- Jika Tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam Ya satu Ya
2 bulan terakhir ini? Skor 6
2 Status Mental - Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membat Tidak Salah satu 0
keputusan, pola pikir tidak terogranisir, gangguan Ya,
daya ingat? Skor 14
- Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Tidak
waktu, tempat atau orang?
- Apakah pasien mengalami agitas? (ketakutan, Tidak
gelisah dan cemas)
3 Penglihatan - Apakah pasien memakai kaca mata? Tidak Salah satu 0
- Apakah pasien megeluh adanya penglihatan Tidak Ya. Skor 1
buram?
- Apakah pasien memiliki glaukoma/katarak? Tidak
4 Kabiasaan - Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih ? 0
berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinesia, nokturia) Tidak Ya : 2
5 Transfer (dari - Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) Jika total
 tempat tidur ke - Memerlukan sedikit bantuan (1 org)/ dalam skor no 5 &
kursi roda dan pengawasan 6
kembali ke - Memerlukan bantuan yang nyata (2 org) 0–3=0
tempat tidur) - Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 2 4–6=7
bantuan total
6 Mobilisasi - Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan)
7
- Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik)
- Menggunakan kursi roda 2
- Imobilisasi
Total 13
Keterangan
0 – 5 : Risiko Rendah
6 – 16 : Risiko Sedang
17 – 30 : Risiko Tinggi
7) Pemeriksaan Resiko Dekubitus
Skala Braden : Untuk mengidentifikasi risiko tinggi-rendahnya
kemungkinan untuk terjadi dekubitus dan segera melakukan tindakan
pencegahan. Skala ini menurut tenaga profesinal keperawatan
dianggap memiliki efektifitas yang tinggi dalam menentukan risiko
terjadinya dekubitus.

1 2 3 4 Skor
PERSEPSI Keterbatasn Sangat Keterbatas Tidak ada 3
SENORI penuh terbatas an ringan keterbatasan
KELEMBAPA Lembab Sangat Kadang- Tidak ada 3
N terus Lembab kadang lembab
menerus lembab
AKTIVITAS Di tempat Diatas kursi Kadang- Sering 3
tidur kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatas Tidak ada 3
bergerak sangat an ringan keterbatasan
terbatas
STATUS Sangat Tidak Adekuat Baik sekali 2
NUTRISI buruk adekuat
FRIKSI/ Bermasalah Potensi Tidak ada 2
GESEKAN Masalah masalah
Total Score 16
Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10 – 12 = risiko
tinggi
13 – 14 = risiko sedang 15 – 18 = berisiko
<19 = risiko rendah/tidak berisiko
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium (tgl 26 April 2018)
Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hematologi Rutin
Hemoglobin L 7.9 g/dl 13 – 15,3
Hematokrit L 24.6 % 36,0 – 45,0
Leukosit H 11.9 10ribu /uL 4,5 – 11,0
Trombosit 249 Ribu/uL 150 – 450
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 112 Mg/dl < 140
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0.81 0.5 - 1.1

Tanggal 28 April 2018

Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin L 8.5 g/dl 14 – 17,4
5. TERAPI
Terapi Kegunaan
IV Line NACL 500cc/24 Pemberian sejumlah cairan kedalam tubuh untuk
jam menggantikan kehilangan cairan atau zat zat
nutrisi dari tubuh.

Kalnex 3 x 1 IV Obat yang mengandung bahan aktif asam

traneksamat yang merupakan obat anti fibronolitik.
Obat ini digunakan untuk membantu menghentikan
perdarahan pada sejumlah kondisi.

Omeprazole 2 x 1 IV Obat yang mampu menurunkan kadar asam yang

diproduksi di dalam lambung. Obat golongan
proton ini digunkana untuk mengobati berbagai
kondisi salah satunya tukak lambung akibat
infeksi bakteri H. Pylori.

Vit. K 1x1 amp Vit. K (Koagulasi) jenis vitamin yang larut dalam
lemak. Fungsi utamanya adalah membantu proses
pembekuan darah untuk menghentikan perdarahan

Sucralfate syrp 3x1 PO obat untuk mengobati dan mencegah tukak

lambung serta ulkus duodenum. Sukralfat juga
dapat digunakan untuk mengatasi peradangan
pada lambung (gastritis) dan mencegah
perdarahan saluran cerna. Obat ini bekerja dengan
membentuk lapisan pada bagian yang luka dan
melindunginya dari asam lambung yang dapat
memperlambat penyembuhan.

Transfusi PRC 1 labu Tujuan transfusi darah pada penderita secara

220cc umum : 1. Memperbaiki kemampuan
pengangkutan oksigen (oxygen carryng). 2.
Mengembalikan volume cairan darah yang hilang.
3. Memperbaiki faal bekuan darah. 4.
Memperbaiki kemampuan fagositosis dan
menambah sejumlah protein darah

Obat yang biasa dikonsumsi sebelum sakit

Terapi Kegunaan
Dexamethason Obat ini adalah hormon kortikosteroid (glukokortikoid).
Obat ini mengurangi respon defensif alami tubuh dan
mnegurangi gejala seperti pembengkakan dan reaksi
alergi. Obat ini juga dapat digunakan untuk mencegah
mual dn muntah. Selain itu obat ini dapat digunakan
untuk mengurangi edema serebri pada pasien dengan
tumor otak.
6. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Konsumsi NSAID Nyeri akut
klien mengeluh nyeri ulu hati, nyeri ↓
dirasakan seperti dicubit, nyelekit. Nyeri Ketahan mukosa menurun
semakin bertambah ketika adanya masukan ↓
makanan dan adanya pergerakan, nyeri Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
berkurang ketika diistirahatkan. enzim dari lumen lambung ke
mukosa)
DO : ↓
- TD 100/60 mmHg, HR 72x/m, RR 20x/m Nekrosis sel
- Klien terlihat sering meringis ↓
- Klien terlihat tidak nyaman Pelepasan histamin, bradikin di
- Skala nyeri 4 (0 - 10) nosiseptor
↓
Impuls saraf menyebat di sepanjang
serabut saraf perifer aferen
↓
Nyeri akut

DS: Konsumsi NSAID Ketidakefektifan perfusi

Klien mengatakan sudah BAB berwarna ↓ gastrointestinal
hitam sebanyak 4 - 5 kali Ketahan mukosa menurun
↓
Klien mengatakan nyeri ulu hati
Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
DO: enzim dari lumen lambung ke
Konjungtiva anemis mukosa)
Bising usus 11x/m ↓
 Data Etiologi Masalah
Klien hanya diberikan sirup melon Nekrosis sel
Nilai Hb: ↓
Tanggal 26 April 2018 Gastropati erosif
↓
Hb: 7.8 mg/dl (Rendah
PSMBA
↓
Melena

DS : Konsumsi NSAID Intoleransi Aktivitas

- Klien mengeluh lemas ↓
- Klien mengatakan tidak kuat untuk Ketahan mukosa menurun
berjalan lama, ↓
Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
DO : enzim dari lumen lambung ke
- Hb 7.8 gr/dl mukosa)
- Kekuatan Otot (5/5) ↓
- Klien terlihat lemah Nekrosis sel
- Klien terlihat dibantu untuk mobilitas ↓
Gastropati erosif
↓
PSMBA
↓
Melena
↓
Darah terakumulasi di lambung
↓
Berekasi dengan asam lambung
 Data Etiologi Masalah
↓
Perdarahan
↓
Anemia
↓
Kelemahan Fisik
↓
Tirah Baring lama
↓
Intoleransi aktivitas
DS : Konsumsi NSAID Resiko Jatuh
DO : ↓
- Klien terlihat lemas Ketahan mukosa menurun
- Aktivitas pergerakan di bantu ↓
keluarga Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
- Pemeriksaan Resiko Jatuh : Skala enzim dari lumen lambung ke
Risiko Jatuh Ontario Modified mukosa)
Stratify (Skor : 7 risiko sedang) ↓
Nekrosis sel
↓
Gastropati erosif
↓
PSMBA
↓
Melena
↓
Darah terakumulasi di lambung
 Data Etiologi Masalah
↓
Berekasi dengan asam lambung
↓
Perdarahan
↓
Anemia
↓
Kelemahan Fisik
↓
Tirah Baring lama
↓
Intoleransi aktivitas
↓
Resiko Jatuh
DS: Konsumsi NSAID Ketidakseimbangan nutrisi
↓ kurang dari kebutuhan
- Klien mengeluh mual dan muntah
Ketahan mukosa menurun
- Klien mengatakn tidak nafsu makan
↓
DO: Efek ulser (penetrasi asam, pepsin,
enzim dari lumen lambung ke
- IMT : 18.93 (Gizi Kurang) mukosa)
↓
Nekrosis sel
↓
Menstimulasi refleks vasogal
↓
Mual, Muntah
 Data Etiologi Masalah
↓
Anoreksia
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

7. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri berhuungan dengan agen cedera biologis
b. Ketidakefektifan perfusi gastrointestinal berhubungan dengan kondisi gastrointestinal (ulcer)
c. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
d. Resiko Jatuh berhubungan dengan adanya kelemahan
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang
8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. E Ruangan : Kenanga 2
Usia : 61 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :
dengan agen cedera tindakan keperawatan
biologis selama 3x24 jam, 1. Kaji skala, lakukan 1. Skala nyeri perlu diketahui
nyeri pasien dapat pengkajian nyeri yang untuk menentukan intervensi
DS : teratasi dengan komprehensif meliputi yang diperlukan. Untuk nyeri
klien mengeluh nyeri kriteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi, ringan diberikan intervensi non
ulu hati, nyeri - Skala nyeri frekuensi, kualitas, farmakologi dan untuk nyeri
dirasakan seperti berkurang intesnsitas, dan faktor sedang dan berat diberikan
dicubit, nyelekit. - Tidak ada pencetus. intervensi farmakologi. Nyeri
Nyeri semakin gangguan tidur dirasakan pada area ulu hati
bertambah ketika dari pasien terkait karena adanya peningkatan
adanya masukan nyeri asama lambung, sehingaa dapat
makanan dan adanya - Luka teratasi tanpa diberikan sucralfat.
pergerakan, nyeri menimbulkan
berkurang ketika tanda infeksi 2. Ajarkan teknik distraksi 2. Teknik pursed lips breathing
diistirahatkan. - TTV dalam batas nyeri: pursed lips breathing dapat merelaksasi otot juga
normal pembuluh darah yang
DO : mengalami kontraksi, sehingga
- TD 100/60 aliran darah kaya akan nutrisi
mmHg, HR dan oksigen bisa sampai ke
72x/m, RR 20x/m daerah yang terluka.
- Klien terlihat
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
sering meringis 3. Posisikan klien dengan 3. Posisi yang nyaman dapat
- Klien terlihat nyaman mencegah terjadinya
tidak nyaman peningkatan skala nyeri
- - Skala nyeri 4 (0
- 10) 4. Istirahatkan klien 4. Rasa nyeri klien bisa berkurang.

5. Monitoring TTV (TD, HR, 5. TTV pada pasien yang

RR, suhu, nyeri) pasien
6. Kolaborasi pemberian
sucralfat syrup
mengalami nyeri akan
mengalami peningkatan.
Peningkatan terjadi pada
tekanan darah, denyut nadi
menjadi lebih cepat, dan
respirasi juga menjadi lebih
cepat.
6. Sucralfat adalah obat untuk
mengobati dan mencegah tukak
lambung serta ulkus duodenum.
Sukralfat juga dapat digunakan
untuk mengatasi peradangan
pada lambung (gastritis) dan
mencegah perdarahan saluran
cerna. Obat ini bekerja dengan
membentuk lapisan pada bagian
yang luka dan melindunginya
dari asam lambung yang dapat
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
memperlambat penyembuhan.
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV (HR,RR,T) 1. Karena TTV dapat menjadi data
perfusi tindakan keperawatan untuk deteksi dini terjadinya
gastrointestinal selama 2x24 jam, nyeri.
berhubungan dengan diharapkan perdarahan
kondisi jaringan 2. Kaji jumlah, warna, bau, dan 2. Karena dengan mengkaji
gastrointestinal gastrointestinal dapat konsistensi feses. keadaan feses dapat mengetahui
(ulcer) teratasi dengan kondisi keparahan pendarahan .
kriteria hasil:
- Jumlah , warna, 3. Kaji bising usus klien 3. Karena bising usus dapat
DS: konsistensi dan menjadi salah satu tanda
- Klien bau feses dalam efektifnya fungsi pencernaan.
mengatakan batas normal.
sudah BAB - Tidak terdapat 4. Monitoring hasil lab: Hb dan 4. Karena dengan memonitor nilai
berwarna hitam nyeri abdomen Ht. Hb dan Ht dapat diketahui
sebanyak 4 - 5 - Bising usus sejauh apa keefektifan terapi
kali normal yang telah diberikan
- Klien - Nilai Hb dan Ht
mengatakan dalam batas 5. Kolaborasi dengan tim 5. Karena klien dengan perdarahan
nyeri ulu hati normal medis untuk pemberian obat saluran cerna akan meningkat
DO: tukak lambung, mengatasi konsisi asam lambungnya.
- Konjungtiva perdarahan
anemis
- Bising usus 6. Kolaborasi dengan tenaga 6. Karena klien butuh untuk
11x/m medis dalam pemberian ditingkatkan nilai hb nya.
- Klien hanya transfusi PRC
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
diberikan sirup
melon 7. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Klien dengan perdarahan
- Nilai Hb: untuk pemberian nutrisi pada saluran cerna terapi nutrisi yang
- Tanggal 26 klien sesuai akan mempermudah
April 2018 dalam proses penyembuhan.
- Hb: 7.8 mg/dl
(Rendah
3 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan 1. Monitoring tanda – tanda 1. Perubahan tanda-tanda vital
berhubungan dengan tindakan keperawatan vital sebelum dan sesudah setelah mobilisasi merupakan
kelemahan Umum 3x4 jam : mobilisasi indikator adanya kelelahan ,
DS : - Energy gangguan kardiovaskular atau
- Klien mengeluh Consevation pernapasan.
lemas - Activity Tolerance
- Klien - Self care: ADL, 2. Ajarkan pasien teknik 2. Teknik ambulasi yang benar
mengatakan transfer ambulasi perlu diterapkan agar pasien
tidak kuat untuk performance tetap dapat melakukan
berjalan, hanya Dengan kriteria hasil: mobilisasi sesuai dengan
bisa berbaring. - Klien meningkat kemampuan.
Jika dipaksakan dalam aktifitas fisik
terasa pusing - TTV normal 3. Kaji kemampuan pasien 3. Pasien dengan hambatan
- Mengerti tujuan dan dalam mobilisaisi mobilisasi perlu dibantu saat
DO : peningkatan mobilisasi untuk mencegah
- Kekuatan Otot mobilitas terjadinya resiko jatuh.
(5/5) - Memverbalisasikan
- Klien terlihat perasaan dalam 4. Latih pasien dalam 4. Pasien dengan gangguan
lemah meningkatkan pemenuhan ADL secara mobilitas fisik perlu di bantu
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
- Hb 7.8 gr/dl kekuatan dan mandiri sesuai kemampuan dalam pemenuhan ADL agar
- Klien terlihat kemampuan tetap terpenuhi pemenuhan
lemah berpindah KDM nya.
- klien terlihat - Mempergerakan
dibantu untu penggunaan alat 5. Anjurkan keluarga untuk 5. Keluarga merupakan orang yang
mobilitas bantu untuk mendampingi dan bantu selalu dekat dengan pasien
mobilisasi pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADL pasien

6. Berikan alat bantu jika

pasien memerlukan.

7. Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi
3 Resiko Jatuh NOC 1. Identifikasi faktor-faktor 1. Mencegah terjadinya jatuh
berhubungan dengan - Risk control
yang dapat menyebabkan
adanya penurunan - Knowledge :
kelemahan Personal Safety jatuh
DS : Setelah dilakukan 2. Mencegah risiko jatuh yang
2. Identifikasi kebutuhan
DO : tindakan keperawatan dapat menyebabkan
- Klien terlihat tidak terjadi jatuh keamanan klien, penambahan trauma
lemah dengan Kriteria hasil :
berdasarkan tingkat fisik,
- Aktivitas - Klien terbebas dari
pergerakan di resiko jatuh fungsi kognitif dan tingkah
bantu keluarga - Klien mengetahui
laku
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
- Pemeriksaan tentang risiko jatuh
Resiko Jatuh : - Klien mengetahui 3. Mencegah resiko jatuh
3. Bed plang selalu terpasang
Skala Risiko strategi dan
Jatuh Ontario menunjukkan sikap 4. Mencegah resiko jatuh
4. Memodifikasi lingkungan
Modified melindugi diri
Stratify (Skor : sendiri. (ciptakan lingkungan yang
7 risiko sedang) 5. Memudahkan klien menjangkau
aman untuk klien)
peralatan yang dibutuhkan
5. Tempatkan furniture
diruangan dengan susunan
terbaik untuk akomodasi
ketidak mampuan klien dan
keluarga
4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen gangguan makan :
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi makanan - Manajemen gangguan makan
kebutuhan selama 3 x 24 jam 2. Kaji intake dan output klien perlu dilakukan untuk
berhubungan dengan nutrisi terpenuhi 3. Yakinkan diet yang mengetahui faktor-faktor yang
asupan nutrisi yang dengan kriteria hasil: dimakan tinggi serat untuk dapat menggangu makan
kurang - Tidak terjadi mencegah kostipasi sehingga gangguan makan
DS: penurunan 4. Monitor adanya penurunan dapat diatasi. Faktor-faktor
- Klien mengeluh BB BB dan gula darah gangguan makan seperti:
mual dan muntah - Adanya 5. Pantau nilai Lab transferin, adanya alergi terhadap
- Klien mengeluh peningkatan abumin dan elektrolit makanan, kebersihan mulut,
tidak nafsu BB 6. Tawarkan dan ajarkan oral onbat-obatan atau terapi yang
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
makan - Tidak adanya hygiene sebelum makan dapat menimbulkan mual atau
DO: tanda-tanda 7. Berikan pujian terhadap muntah.
- IMT (18.93) malnutrisi pasien yang menunjukkan - Mengetahui kebutuhan nutrisi
- Pasien hanya - Klien tidak peningkatan nafsu makan dan menentukan tindakan yang
memakan jus mual muntah 8. Jelaskan pada klien tentang akan dilakukan.
melon. - Intake dan pentingnya nutrisi - Dengan penjelasan diharapkan
output adekuat 9. Ciptakan lingkungan yang klien terdorong untuk
- Hasil lab normal menyenangkan untuk mengkonsumsi makanan yang
- Nafsu makan disediakan
makan baik 10. Atur posisi fowler atau - Nilai Lab transferin, albumin
- Badan tidak lemah semiflower untuk makan dan elektrolit merupakan
indikator dari status nutrisi
Manajemen Nutrisi
1. Bantu makan sesuai
kebutuhan - Manajemen nutrisi diperlukan
2. Pasang NGT jika untuk mempertahankan dan
diperlukan meningkatkan asupan nutrisi
3. Berikan makanan cair pada pasien
4. Berikan makan sedikit - Untuk mempertahankan nutrisi
dengan frekuensi yang yang optimal
sering - Untuk memaksimalkan kualitas
5. Izinkan klien memakan intake nutrisi
semua makanan yang dapat - Untuk mendorong agar klien
ditoleransi, rencanakan mau makan
untuk memperbaiki kualitas
gizi pada saat selera makan - Kebutuhan jaringan metabolik
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
klien meningkat ditingkatkan begitu juga cairan
6. Berikan makanan yang untuk menghilangkan produk
disertai suplemen nutrisi sisa. Suplemen dapat
gizi, seperti susu bubuk atau memainkan peranan penting
suplemen yang dijual bebas dalam mempertahankan
7. Izinkan klien untuk terlibat masukan kalori dan protein
dalam persiapan dan yang adekuat
pemilihan makanan - Membantu dalam
8. Dorong pasien untuk makan mengidentifikasi malnutrisi
diet tinggi kalori kaya protein kalori, khususnya bila
nutrient BB dan pengukuran
9. Timbang BB, ukur TB dan antropometri kurang dari
ketebalan lipatan kulit trisep normal
9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. E Ruangan : Kenanga 2
Usia : 61 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana

No Tgl/jam Implementasi Respon

1. 26/27-04-2018 Monitoring TTV (HR,RR,T) Tekanan Darah: 100/70 mmHg, HR : 88
x/menitRR: 20 x/menit, suhu: 370 C
20.00 - 08.00
Mengkaji nyeri yang klien rasakan. Nyeri dirasakan pada daerah ulu hati,
skala nyeri

Mengajarkan teknik distraksi nyeri: pursed lips Klien mengatakan lebih nyaman ketika
breathing diajarkan teknik napas dalam

Mengkaji perdarahan pada feses klien. Feses berwarna kehitaman

Melakukan pemeriksaan fisik Kulit klien terlihat kering,

Memonitor cairan yang masuk kepada klien. Klien diberikan cairan NaCl 500cc/24jam

Terdapat tanda anemia pada klien,

Memonitor adanya tanda-tanda anemia. konjungtiva anemis, hb rendah.

Klien diberikan transfusi PRC, tidak

Kolaborasi pemberian transfusi PRC 220 cc terdapat tanda tanda infeksi. Hasil
sebanyak 1 labu. observasi TTV (15'. 30'. 1 jam, 2 jam)
secara keseluruhan stabil. Tidak terdapat
No Tgl/jam Implementasi Respon
perubahan TTV yang signifikan

5 benar telah dilakukan perawat.

Memonitor pemberian obat Sucralfat syrp

Klien mengatakan terasa lebih nyaman
ketika kondisi linen rapi, tetap kering dan
Hindari kerutan pada tempat tidur dengan tidak ada kerutan.
melakukan bed making setiap harinya.
Klien dapat melakukan mika miki dengan
mandiri
Mobilisasi klien (mika-miki)
Klien mengatakan tubuhnya terasa segar
setelah dibantu mandi dengan keluarga
Mengajarkan klien dan keluarga terkait personal mengguakan air hangat.
hygiene, memfasilitasi mandi dengan sabun dan air
hangat Klien terlihat ada usaha untuk bisa
melakukan kebutuhan ADL, meskipun
Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi dalam mobilisasi klien masih dengan
dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien bantuan keluarga atau perawat

Klien dan keluarga sering melupakan bed

plang terpasang, ketika perawat
mengingatkan mereka selalu
Bed Plang selalu terpasang mengucapakn terima kasih
Klien merasa terbantu dengan
No Tgl/jam Implementasi
Mendekatkan barang-barang yang dibutuhkan klien
Memonitor kondisi kulit dan turgor
Memonitor pemberian cairan pada klien.
Memonitor haluaran urin klien.
Menganjurkan klien untuk banyak minum
Kaji adanya alergi makanan
Kaji intake dan output klien
Tawarkan dan ajarkan oral hygiene sebelum makan
2. 28-04-2018 Monitoring TTV (HR,RR,T)
07.00 - 14.00
Mengkaji nyeri yang klien rasakan.
Monitoring teknik distraksi nyeri: pursed lips Klien mengatakan nyaman
breathing
Respon
didekatkannya barang barang yang klien
butuhkan
Kondisi kulit kering, turgor masih baik.
Klien diberikan cairan Nacl 500cc/24 jam
Urin berwarna kuning, klien BAK 4-
5x/hari.
Klien minum 600cc air putih
Klien tidak memiliki alergi makanan
Makanan yang masuk 6 - 8 sendok bubur,
Klien melakukan oral hygiene dibantu
keluarga.
Hasil TTV
TD : 100/70mmHg, HR, 88x/m, RR
16x/m
Skala nyeri 2
No Tgl/jam Implementasi Respon

Mengkaji perdarahan pada feses klien. Feses sudah tidak berdarah, konsetrasi
lembek. BAB 2x sehari

Memonitor cairan yang masuk kepada klien. Cairan yg masuk, IVFD Nacl 0.9%
500cc/24jam, air putih 1 liter.

Memonitor adanya tanda-tanda anemia Konjungtiva anemis

Memonitor hsil lab klien Hb, 8.5 gr/dl

Memonitor pemberian obat Sucralfat syrp Obat diberikan tepat waktu

Hindari kerutan pada tempat tidur dengan Klien mengatakan terasa lebih nyaman
melakukan bed making setiap harinya. ketika kondisi linen rapi, tetap kering dan
tidak ada kerutan.

Mobilisasi klien (mika-miki) Klien dapat melakukan mika miki dengan

mandiri

Mengajarkan klien dan keluarga terkait personal Klien mengatakan tubuhnya terasa segar
hygiene, memfasilitasi mandi dengan sabun dan air setelah dibantu mandi dengan keluarga
hangat mengguakan air hangat

Bed Plang selalu terpasang Klien dan keluarga sering melupakan bed
plang terpasang, ketika perawat
mengingatkan
No Tgl/jam Implementasi Respon

Kaji intake klien Keluarga klien mengatakan nafsu makan

klien mulai menaik, 1/2porsi makan
sudah habis. Klien mengatakan mual
masih ada, tetapi tidak ada muntah
 10. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI : SOAP
Nama : Ny. E Ruangan : Kenanga 2
Usia : 61 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana
No
Tgl/jam Catatan Paraf
Dx
S: Klien mengeluh nyeri ulu hati,
O:
- Skala nyeri 4
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat tidak nyamab

A: Nyeri Ulu hati

1 30-04-18 P : Manajemen Nyeri
I:
- Mengkaji nyeri yang klien rasakan.
- Monitoring teknik distraksi nyeri:
pursed lips breathing
- Kolabirasi pemberian obat sucralfat
E: Nyeri berkurang, masalah teatasi
sebagian
S:
O:
- Morse scale : 55 (Beresiko tinggi)
A: Risiko jatuh
P:
- Bed Plang
- Mendekatkan barang barang yang
2 30-4-18 dibutuhkan klien

I:
- Bed Plang selalu terpasang
- Mendekatkan barang barang yang
dibutuhkan klien
E: Klien merasa terbantu dengan
didekatkannya barang barang yang
dibutuhkan
30 - 4- 18 S : klien mengeluh lemas, tidak dapat
berjalan lama
O:
hb 7.8 gr/dl.
Aktivitas dibantu keluarga
A : Intoleransi aktivitas
P : Energy Consevation, Activity
ToleranceSelf care: ADL, transfer
performance
I:
 Kolaborasi pemberian Transfusi PRC 220cc
1 labu
Mendampingi dan membantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL
pasien
E:
Hb klien meningkat menjadi 8.5 gr/dl.
S : klie mengeluh mual, muntah dan tidak
nafsu makan
O : IMT 18.93.
Makan tidak habis
A : Masalah Nutrisi
P : Manajemen Nutrisi
I:
Monitoring makan klien,
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
30 - 4 - 18
Menganjurkan makan selagi hangat
Menganjurkan banyak minum
Menganjurkan dan mengajarkan oral
hygiene sebelum makan
Kolaborasi pemberian sucralfat
E:
Nutrisi dalam tahap perbaikan, nafsu makan
mulai baik 1/2 porsi makan habis, mual
berkurang muntah tidak ada.

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth’s. 2010. Textbook of Medical Surgical Nursing. 12th Edition

NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015 –

2017. Oxford: Wiley BlackWell