LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DALAM FASE INTRANATAL

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners XXXV

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:
Andrean Reynaldi 220112170549
Anisa Dewi Dresanala 220112170516
Cecillia Eldina Putri 220112170541
Dwi Junianto 220112170567
Gita Septyana 220112170501
Hemas Yulinda Rachmawati 220112170540
Ilma Rihadatul Aisy Heryana 220112170502
Retno Hardiyanti 220112170504
Ria Nuriana Rahayu 220112170563

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2018
 INTRANATAL/PERSALINAN

Definisi Persalinan/Intranatal
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir.
Dengan demikian bisa di katakan bahwa persalinan merupakan rangkaian peristiwa mulai dari
pertemuan sel sperma dan sel telur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, placenta,
selaput ketuban dan cairan ketuban) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui
jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Sumarah, dkk., 2011).
Persalinan atau periode intranatal bisa juga diartikan sebagai suatu proses untuk mendorong
keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu (janin, ketuban dan placenta) dari dalam uterus lewat
vagina ke dunia luar. Normalnya, proses ini berlangsung pada suatu saat ketika uterus tidak dapat
tumbuh lebih besar lagi, ketika janin sudah cukup matur untuk dapat hidup di luar rahim tapi
masih cukup kecil untuk dapat melalui jalan lahir (Tando, 2012).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks. Masa kehamilan di mulai dari
konsepsi dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban
di dorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dalam kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin ( Indrayani, 2013).
Persalinan dapat didefinisikan secara medis sebagai kontraksi uterus yang teratur dan
semakin kuat, menciptakan penipisan dan dilatasi serviks di sepanjang waktu, yang
menimbulkan dorongan kuat untuk melahirkan janin melalui jalan lahir melawan resistansi
jaringan lunak, otot, dan struktur tulang panggul (Prawirohardjo, 2014)

Tahapan Persalinan/Intranatal
Tahap-tahap dalam proses persalinan diantaranya:
a. Persalinan Kala I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap. Proses ini berlangsung kurang lebih 18–24 jam, yang
terbagi menjadi 2 fase yaitu fase laten (8 jam) dan fase aktif (7 jam). Keadaan tersebut
dapat dijumpai baik pada primigravidan maupun multipara, akan tetapi pada multipara
 fase laten dan fase aktif terjadi lebih pendek. Berdasarkan kurve fridman, di
perhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm/jam dan pembukaan pada multipara
2cm/jam.
b. Persalinan Kala II (pengeluaran janin)
Persalinan kala II dimulai dari pembukaan 10 cm sampai bayi lahir. Proses ini
berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multipara.
c. Persalinan Kala III
Persalinan kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus
uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk
melepaskan placenta dari dindingnya.
d. Persalinan Kala IV
Persalinan kala IV dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama post
partum. Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadai selama
persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan
memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi (Sumarah, dkk, 2011).

Adaptasi Fisiologis Psikologis Intranatal

1. Persalinan Kala I
Pengertian kala I persalinan didefinisikan sebagai perubahan perkembangan servik (leher
rahim).
Karakteristik kala I
a. Kala I dimulai dengan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur & meningkat
(frekuensi & kekuatannya) hingga servix membuka lengkap (10 cm).
b. Kala I adalah tahap terpanjang, biasanya berlangsung 12 jam untuk primigravida dan 8
jam untuk multigravida.
c. Selaput membrane amnion atau selaput janin biasanya pecah selama tahap ini.
d. Peningkatan curah jantung ibu dan denyut nadi ibu bisa meningkat.
e. Penurunan motilitas/gerakan gastrointestinal, yang menyebabkan peningkatan waktu
pengosongan lambung.
f. Ibu mengalami rasa sakit yang terkait dengan kontraksi uterus saat serviks membuka dan
 menipis.
Fase–fase kala I
Tahap ini dibagi menjadi: fase laten dan fase aktif.
a. Fase laten:
1) Dimulai sejak awal berkontraksi sampai penipisan dan pembukaan serviks secara
bertahap.
2) Berlangsung hingga serviks membuka < 4 cm.
3) Umumnya berlangsung hampir/ hingga 8 jam.
b. Fase aktif:
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus meningkat secara bertahap (kontraksi 3 X dalam 10
menit, selama 40 detik/lebih).
2) Dari pembukaan 4–10 cm terjadi kecepatan rata–rata 1 cm/ jam (nulipara/ primigravida)
atau > 1–2 cm (multipara).
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Adaptasi fisik/ fisiologis dan psikologis
a. Adaptasi fisik/ fisiologis
1) Selama fase laten, perilaku ibu: umumnya gembira, waspada, banyak bicara atu diam,
tenang atau cemas, mengalami kram abdomen, nyeri punggung, pecah ketuban, nyeri
terkontrol, dan dapat berjalan.
2) Selama fase aktif, Ibu umumnya mengalami peningkatan ketidaknyamanan, berkeringat,
mual, muntah, gemetar paha dan kaki, tekanan kandung kemih dan rektum, nyeri punggung,
pucat sekitar mulut, Ibu merasa lebih takut, kehilangan kontrol, berfokus pada diri sendiri,
lebih sensitif, terdapat desakan untuk meneran/mengedan, tekanan pada rektum.
b. Adaptasi psikologis
1) Klien merasakan antisipasi, gembira atau ketakutan.
2) Selama fase aktif, klien tampak serius dan fokus pada perkembangan persalinan, klien
minta obat atau melakukan teknik pernafasan.
3) Selama fase aktif, klien mungkin kehilangan kontrol, tiduran di tempat tidur, mengerang,
atau menangis.
2. Persalinan Kala II
Pengertian persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi.
Karakteristik kala II antara lain:
a. Berlangsung selama 50 menit untuk primigravida, dan 20 menit untuk multigravida.
b. Klien merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
c. Klien merasa adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vagina.
d. Kontraksi menjadi sering, terjadi setiap 2 menit dan selama 60 detik.
e. Peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show).
f. Perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani membuka.

Tanda pasti kala II (melalui vaginal touche/pemeriksaan dalam):

1) Pembukaan serviks telah lengkap.
2) Terlihat bagian kepala bayi melalui introitus vagina.
Adaptasi fisiologis dan psikologis
a. Adaptasi fisiologis:
1) Tekanan intratorakal meningkat selama kala II akibat dorongan janin.
2) Tahanan perifer meningkat selama kontraksi, tekanan darah meningkat dan nadi menurun.
3) Cardiac output meningkat selama persalinan.
4) Diaforesis dan hiperventilasi selama persalinan meningkatkan kehilangan cairan.
5) Respirasi rate meningkat sehingga meningkatkan penguapan volume cairan dan meningkatkan
konsumsi oksigen.
6) Hiperventilasi dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen.
7) Leukositosis terjadi selama persalinan.
8) Plasma fibrinogen meningkat, waktu pembekuan darah dan kadar glukosa darah meningkat.
9) Motilitas dan absorpsi lambung menurun, waktu pengosongan lambung memanjang.
10) Dapat terjadi proteinuria karena kerusakan otot.
11) Urin pekat.
12) Nyeri punggung meningkat, persepsi nyeri meningkat.
13) Saraf pada uterus dan serviks terangsang oleh kontraksi uterus dan dilatasi serviks, saraf
pada perineum terangsang dan meregang pada kala II karena dilewati janin.
b. Adaptasi psikologis:
1) Perubahan perilaku klien karena kontraksi dan terdorongnya janin.
2) Klien merasa tenaganya habis.

3. Persalinan Kala III

Pengertian persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah
melahirkan. Setelah plasenta terpisah dari dinding rahim, rahim terus kontraksi sampai plasenta
dikeluarkan. Proses ini biasanya memerlukan waktu 5 sampai 20 menit pasca melahirkan bayi
dan terjadi secara spontan.
Mengkaji pelepasan plasenta
Tanda lepasnya plasenta:
1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus.
2) Tali pusat memanjang.
3) Semburan darah mendadak dan singkat.

Manajemen aktif kala III

Manajemen aktif kala III bertujuan: menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif
Keuntungan manajemen aktif kala III adalah persalinan kala III lebih singkat, mengurangi
jumlah kehilangan darah, mengurangi kejadian retensio plasenta (plasenta lahir lebih dari 30
menit).
Manajemen aktif kala III terdiri dari:
1) Pemberian suntikan oksitosin 10 unit yang diberikan IntraMuskuler dalam 1 menit setelah
bayi lahir.
2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
3) Masase fundus uteri.
Adaptasi psikologis
1) Klien dapat fokus terhadap kondisi bayi.
2) Klien merasa tidak nyaman karena kontraksi uterus sebelum pengeluaran plasenta.
5. Persalinan Kala IV
Pengertian Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam
setelahnya.
Adaptasi psikologis:
1) Klien berfokus pada bayi.
2) Klien mulai memiliki peran sebagai ibu.
3) Aktivitas primer yaitu mempromosikan bonding ibu dan bayi.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Faktor yang mempengaruhi persalinan diantaranya:
a. Faktor Power
Power adalah tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan tersebut
meliputi his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diagfragma dan aksi dari ligamen, dengan
kerjasama yang baik dan sempurna. His (kontraksi uterus) adalah kekuatan kontraksi uterus
karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah
kontraksi simetris, fundus dominan, terkoordinasi dan relaksasi. Pembagian his dan sifat–
sifatnya :
1) His pendahuluan: his tidak kuat, datangnya tidak teratur, menyebabkan keluarnya lendir darah
atau bloody show.
2) His pembukaan (kala I): menyebabkan pembukaan servikssemakin kuat, teratur dan sakit.
3) His pengeluaran (kala II): untuk mengeluarkan janin, sangat kuat, teratur, simetris,
terkoordinasi.
4) His pelepasan uri (kala III): kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan placenta.
5) His pengiring (kala IV): kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, terjadi pengecilan rahim dalam
beberapa jam atau hari.
Dalam melakukan observasi pada ibu bersalin, hal-hal yang harus di perhatikan dari his
adalah:
1) Frekuensi his: jumlah his dalam waktu tertentu, biasanya per menit atau per 10 menit.
2) Intensitas his: kekuatan his (adekuat atau lemah).
3) Durasi (lama his): lamanya setiap his berlangsung dan di tentukan dengan detik misalnya
 50 menit.
4) Interval his: jarak antara his satu his berikutnya, misalnya his datang tiap 2-3 menit.
Tenaga mengedan
1) Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar selain
his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut, yang mengakibatkan peninggian
tekanan intraabdominal.
2) Tenaga ini serupa dengan tenaga mengedan waktu kita buang air besar, tapi jauh lebih kuat
lagi.
3) Saat kepala sampai kedasar panggul, timbul refleks yang mengakibatkan ibu menutup
glottisnya, mengontraksikan otot-otot perut dan menekan diafragmanya ke bawah.
4) Tenaga mengedan ini hanya dapat berhasil bila pembukaan sudah lengkap dan paling efektif
sewaktu ada his.
5) Tanpa tenaga mengedan, anak tidak dapat lahir. Misalnya pada penderita yang lumpuh otot–
otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps.
6) Tenaga mengedan ini juga melahirkan placenta setelah terlepas dan dinding rahim (Asrinah,
dkk., 2010)

b. Faktor Passenger
Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin, yang meliputi sikap
janin, letak, presentasi, bagian terbawah, dan posisi janin.
1) Letak: bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu.
2) Presentasi: digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim,
yang dijumpai ketika palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi
bokong, presentasi bahu, dan lain-lain.
3) Bagian terbawah janin: sama dengan presentasi, hanya lebih diperjelas istilahnya
(Asrinah, dkk., 2010).

c. Faktor Passage (jalan lahir)

Passage atau faktor jalan lahir dibagi menjadi:
1) Bagian keras: tulang–tulang panggul (rangka panggul)
2) Bagian lunak: otot– otot, jaringan–jaringan dan ligament-ligament (Asrinah, dkk.,
 2010).
d. Faktor Psikologi Ibu
Keadaan psikologi ibu memengaruhi proses persalinan. Ibu bersalin yang didampingi oleh
suami dan orang–orang yang dicintainya cenderung mengalami proses persalinan yang lebih
lancar dibandingkan denga ibu bersalin yang tanpa didampingi suami atau orang-orang yang
dicintainya. Ini menunjukkan bahwa dukungan mental sangat berdampak positif bagi keadaan
psikis ibu, yang berpengaruh pada kelancaran proses persalinan (Asrinah, dkk., 2010).

e. Faktor Penolong
Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses
persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi
yang baik kesalahan atau malpraktek dalam memberikan asuhan tidak terjadi (Asrinah, dkk.,
2010).

Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan normal merupakan gerakan janin dalam menyesuaikan dengan
ukuran dirinya dengan ukuran panggul saat kepala melewati panggul. Engagement adalah
peristiwa ketika diameter biparietal melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis
melintang/oblig didalam jalan lahir dan sedikit fleksi. Penurunan dimulai sebelum onset
persalinan atau inpartu. Penurunan kepala terjadi bersamaan dengan mekanisme lainnya.
Kekuatan yang mendukung antara lain, tekanan cairan amnion, tekanan langsung fundus pada
bokong janin kontraksi otot abdomen. Fleksi gerakan fleksi disebabkan karena janin terus
didorong maju, tetapi kepala janin terhambat oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul.
Putaran paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya kearah
depan sampai di bawah shympysis. Ekstensi merupakan gerakan dimana oksiput berhimpit
langsung pada margo inferior shympysis pubis. Penyebabnya di karenakan sumbu jalan lahir
pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala menyasuaikan dengan
cara ekstensi agar dapat melaluinya.
Putaran paksi luar di pengaruhi oleh faktor-faktor panggul, sama seperti pada putaran paksi
dalam. Putaran paksi luar merupakan gerakan memutar ubun-ubun kecil kearah punggung janin,
bagian belakang kepala berhadapan dengan tuber isciadikum kanan atau kiri, sedangkan muka
janin menghadap ke salah satu paha ibu. Ekspulsi setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan
berfungsi sebagai hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu
lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seutuhnya. Gerakan
kelahiran bahu depan, bahu belakang dan badan seluruhnya (Kuswanti, dkk., 2014).

Pengkajian intranatal
Pada pengkajian intranatal dilakukan pengkajian awal dan kala persalinan yang meliputi TTV
klien, hasil pemeriksaan dalam, persiapan perineum, pengeluaran pervaginam dan kondisi janin.
Kala Persalinan
1. Kala I
Selama fase laten persalinan, semua asuhan, pengamatan da pemeriksaan harus dicatatan.
Hal ini dapat dicatat secara terpisah dalam catatan kemajuan persalinan atau KMS.
Tanggal dan waktu harus ditulisakan setiap waktu fase laten persalinan.

Cont :
Mulai persalinan (tanggal) :______
Pukul :______

Tanda dan gejala :______

TD :___mmHg RR :___x/menit
HR :___x/menit Suhu :___0C
Hasil pemeriksaan dalam :

Lama kala I :______

Keadaan Psikososial :

Kebutuhan khusus klien :_______

Terapi :_______
 Observasi kemajian persalinan

2. Kala II
Selama persalinan kala II, hal-hal yang harus dikaji adalah TTV, tanda persalinan kala II
(kontraksi, dorongan mengeran, tekanan ke anus, perineum menonjol, dan pembukaan
vulva), kemajuan persalinan VT (status portio, pembukaan serviks, status selaput amnion,
warna air ketuban, penurunan presentasi, kontraksi), DJJ, vesika urinaria, serta APGAR.
Cont :
Mulai kala II (tanggal) :_______
Pukul :_______
TD :____mmHg RR :____x/menit
HR :____x/menit Suhu :____0C
Lama kala II :_______
Tanda dan gejala kala II :

Kemajuan persalinan :

Keadaan Psikososial :

Kebutuhan Khusus :____

Tindakan :____
Catatan Kelahiran :
Bayi lahir pukul :____
 Nilai APGAR :____
Perineum (utuh/epiciotomi?ruptur) :____
TD :____ HR :____x/menit
RR :____ Suhu :____0C
Terapi :____

3. Kala III
Hal-hal yang perlu dikaji selama kala III, antara lain tanda gejala kala III, TTV, waktu
pengeluaran plasenta, karakeristik plasenta, keadaan psikososial, tindakan, terapi.
Cont :
Tanda dan gejala kala III :

Waktu pengeluaran plasenta :____

Karakteristik plasenta :____
Keadaan psikososial :

Kebutuhan khusus :____

Tindakan :____
Terapi :____

4. Kala IV
Pengkajian kala IV, dilakukan selama 2 jam setelah plasenta lahir. Pada 1 jam pertama,
ibu dimonitoring selama 15 menit sekali dan jam kedua ibu dimonitoring setiap 30 menit.
Hal-hal yang dimonitoring adalah tekanan darah, nadi, kontraksi, kondisi vesika urinaria,
jumlah perdarahan per vagina, dan intake cairan.
 Cont :
Jam waktu Tekanan Nadi Suhu TFU Kontraks Kandung perdarahan
ke Darah i uterus kemih

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
- Nyeri b.d. peningkatan intensitas kontraksi, penurunan kepala ke rongga panggul,
ditandai dengan: ibu mengeluh nyeri, tampak meringis dan kesakitan, frekuensi HIS
meningkat.
- Defisit volume cairan b.d penurunan intake cairan, ditandai dengan: balance yang
tidak seimbang antara intake dan output, berkeringat, pengeluaran cairan pervaginam
(air ketuban, lendir dan darah, mual muntah).
2. Kala II
- Nyeri b.d. peningkatan intensitas kontraksi, mekanisme pengeluaran janin, ditandai
dengan: ibu mengeluh nyeri, tampak meringis dan kesakitan.
3. Kala III
- Gangguan bonding attachment b.d. kurangnya fasilitasi dari petugas kesehatan
selama kala III, ditandai dengan ibu lebih terfokus pada nyeri yang dialami,
kurangnya support dari petugas kesehatan dan keluarga.
4. Kala IV
- Risiko tinggi infeksi post partum b.d. luka perineum, ditandai dengan ibu takut BAK,
vesika urinaria penuh
Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Pasien mengatakan Kontraksi
nyeri, nyeri berskala 4-10, ↓
pasien mengatakan merasa Perubahan posisi janin
mulas, dan mengerang atau ↓
menjerit Memasuki panggul
↓
DO : Penekanan tulang panggul
Fase aktif ↓
Pembukaan 1-3 Pelepasan mediator kimia
Ketuban pecah ↓
Keluaran lendir bercampur Merangsang nociseptor
darah ↓
Kepala janin memasuki Saraf afferent
Nyeri Akut
panggul ↓
Subtantia gelatinosa pada
kornu dorsalis medula
↓
Traktus spinotalamikus
↓
Thalamus
↓
Korteks cerebri
↓
Saraf efferent
↓
Nyeri Akut
2 DS : Pasien mengatakan ada Keluaran cairan bercampur
keluaran darah dan lendir darah terus menerus
divagina, merasa cemas, ↓
berkeringat, sedih Cemas
↓
DO : Peningkatan metabolisme Deficit volume
Cemas sedang-berat ↓ cairan
Tanda-tanda vital melebihi Berkeringat dan perubahan
normal fisologis bibir kering, gemetar
Keluaran lendir bercampur dalam keadaan lama
darah ↓
Dehidrasi
3 DS : Pembukaan 10 Nyeri
Pasien mengatakan nyeri ↓
DO : Janin memasuki jalan lahir
Pasien meringis atau ↓
 berteriak Penekanan dan pelebaran otot
Pembukaan 10 ↓
Pelebaran jalan lahir Pelebaran otot cervik, vulva
Pasien meringis dan vagina
Keluaran darah pada vagiana ↓
Robekan jalan lahir Luka robekan otot
↓
Pelepasan mediator kimia
↓
Merangsang nociseptor
↓
Saraf afferent
↓
Subtantia gelatinosa pada
kornu dorsalis medula
↓
Traktus spinotalamikus
↓
Thalamus
↓
Korteks cerebri
↓
Saraf efferent
↓
Nyeri Akut
4 DS : Nyeri, pendarahan, dan rasa
Pasien mengatakan lelah, dan tidaknyaman
tidak ingin diganggu ↓
DO : Cemas
Gangguan bonding
Fase taking in ↓
attachment
Pasien terlihat tak Fokus pada diri sendiri
memperdulikan sekitarnya ↓
Terlihat meringis kesakitan Inisiasi menyusu dini bayi
tidak dilakukan
5 DS : pasien mengatakan Luka pada jalan lahir Resiko tinggi infeksi
merasa demam, tidak enak ↓
badan, takut untuk berkemih Takut untuk berkemih
↓
DO : Urin tidak keluar
Suhu > 37,5oC ↓
Teraba panas Penumpukan urin di kandung
Leokosit > 10.000 kemih
Distensi kandung kemih ↓
Luka basah Kandung kemih penuh
Daerah vagina kotor ↓
Tanda infeksi (calor, dolor, Urin tertumpuk di ureter dan
rubor, tumor, fungsiolesa) ginjal tidak bisa masuk ke
kandung kemih
↓
Resiko infeski
↓
Kebersihan kurang
↓
Invasive bakteri ke luka
↓
Resiko infeksi
Rencana Asuhan Keperawatan

N
DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1 Nyeri b.d. peningkatan Tujuan Umum : a. Bantu pasien memanajemen a. Otot perut yang tidak rilek atau
intensitas kontraksi, Pasien dapat nyeri dengan non farmakologi menegang akan membuat
penurunan kepala ke mengontrol nyeri teknik relaksasi seperti teknik ukuran kapasitas abdomen
rongga panggul, selama persalinan kala pernafasan dalam dan massage menyempit sehingga dapat
ditandai dengan: I b. Berikan rasa nyaman selama di menambah tekanan pada perut
pasien mengeluh Tujuan Khusus : kamar bersalin seperti pasien. Kortek akan menerima
nyeri, tampak meringis a. Nyeri berkurang membantu perubahan segala implus dari rangsangan
dan kesakitan, diantara kontraksi, perubahan posisi, memenuhi tetapi efeknya akan berkurang
frekuensi HIS b. Kecemasan pasien kebutuhan dasar, perawatan bila implus yang diterima
meningkat menurun tidak perineal) bersamaan
terlalu tegang dan c. Fasilitasi pasien dengan b. Ketidaknyamanan, ketakutan,
takut, pendamping selama di kamar kecemasan dan ketegangan pada
c. Pasien mampu bersalin pasien hamil dapat membuat
mengontrol nyeri, d. Anjurkan pasien untuk tubuh lebih sensitive terhadap
d. Kemajuan berkemih tiap 1–2 jam rangsangan seperti nyeri
persalinan sesuai c. Kehadiran suami/ keluarga
dengan tahapan secara psikologis mengurangi
persalinan. ketakutan, kecemasan dan
ketegangan.
d. Kandung kemih yang penuh
akan menimbulkan
ketidaknyamanan.
2 Defisit volume cairan Tujuan Umum : a. Berikan cairan oral yang dapat a. Mual atau muntah akan timbul
b.d penurunan intake Kebutuhan cairan ditoleransi oleh pasien untuk dari ketidaknyamanan rasa
 cairan, ditandai pasien terpenuhi. memenuhi hidrasi yang makanan atau minuman yang
dengan: balance yang adekuat, dirasakan dilidah
tidak seimbang antara Tujuan Khusus : b. Observasi TTV, pantau b. Dehidrasi akan meningkatkan
intake dan output, a. Tekanan darah, perubahan suhu pasien, tanda-tanda vital pasien dan
berkeringat, nadi, suhu tubuh c. Berikan cairan parenteral, mempengaruhi perfusi darah ke
pengeluaran cairan dalam batas normal sesuai kebutuhan dan resep janin.
pervaginam (air b. Tidak ada d. Berikan gambaran dan sugesti c. Dehidrasi berat dan pendarahan
ketuban, lendir dan tanda-tanda positive tentang melahirkan yang lama akan membutuhkan
darah, mual muntah). dehidrasi, kepada pasien, cairan dalam jumlah banyak dan
Elastisitas turgor cepat memasuki aliran darah.
kulit baik, d. Kecemasan sedang atau berat
membran mukosa membuat tubuh bermetabolisme
lembab, tidak ada lebih cepat sehingga berkeringat
rasa haus yang lebih banyak, bibir kering, dan
berlebihan dapat dehidrasi
c. Pasien tidak
merasa mual.
d. Kecemasan
pasien berkurang
3 Nyeri b.d. peningkatan Tujuan Umum : a. Berikan tindakan kenyamanan a. Kortek akan menerima segala
intensitas kontraksi, Pasien dapat seperti distraksi massage implus dari rangsangan tetapi
mekanisme mengontrol nyeri pada daerah punggung efeknya akan berkurang bila
pengeluaran janin, kala II, b. Ajarkan pasien/ pasangan implus yang diterima
ditandai dengan: untuk mengatur upaya bersamaan,
pasien mengeluh Tujuan Khusus : mengedan dengan spontan, b. Kemampuan pasien untuk
nyeri, tampak meringis a. Pasien dapat selama adanya kontraksi merasakan sensasi kontraksi,
dan kesakitan mengedan dengan c. Bantu pasien dalam memilih mengakibatkan proses mengejan
benar, posisi optimal (seperti jongkok efektif.
 b. Pasien lebih atau sim) c. Upaya mengejan akan terganggu
tenang, bila posisi pasien tidak
c. Pasien dapat mendukung bayi untuk keluar
beristirahat memperlama pengeluaran bayi
diantara kontraksi. dan mengakibatkan nyeri yang
lama.
4 Gangguan bonding Tujuan Umum : a. Berikan Inform konsent a. Inform konsent sebagai unsur
attachment b.d. Pasien menunjukkan terhadap keluarga dan pasien legalitas, pasien menyetujui
kurangnya fasilitasi proses bonding tentang kesediaan penerapan penerapan Inisiasi menyusu dini
dari petugas kesehatan attachment dengan Inisiasi menyusu dini b. Bayi sehat sebagai salah satu
selama kala III, baik, b. Kaji kondisi fisik bayi baru indikasi pelaksanaan Inisiasi
ditandai dengan pasien lahir untuk pelaksanaan menyusu dini
lebih terfokus pada Tujuan Khusus : bonding attachment c. Fase taking in dapat dipengaruhi
nyeri yang dialami, a. Inisiasi menyusu c. Berikan kenyamanan dari segi rasa tidaknyaman pada diri
kurangnya support dini berlangsung lingkungan dan kebersihan diri pasien dan lingkungan
dari petugas kesehatan minimal 1 jam, pasien, d. Fokus pada suatu masalah akan
dan keluarga b. Pasien berespon d. Fasilitasi pasien dengan terganggu apabila ada
terhadap bayinya, pendamping dalam rangsangan atau distraksi yang
c. Adanya support mengurangi fokus pasien mengganggu ataupun
dari keluarga dan terhadap dirinya sendiri. menyenangkan.
petugas kesehatan.

5 Risiko tinggi infeksi Tujuan Umum a. Lakukan pinsip aseptis dan a. Infeksi dapat disebabkan infeksi
post partum b.d. luka Infeksi saluran kemih antiseptis setiap nosokomial dari petugas
perineum, ditandai tidak terjadi melaksanakan intervensi kesehatan
dengan ibu takut Tujuan Khusus keperawatan b. Untuk mengurangi kondisi
BAK, vesika urinaria a. Pasien tidak takut b. Anjurkan ibu untuk sering lingkungan lembab dan basah
penuh untuk buang air mengganti pembalut setiap karena media baik untuk
 kecil basah pertumbuhan dan perkembangan
b. Kandung kemih c. Berikan nutrisi tinggi kalori kuman.
tidak penuh tinggi protein c. Penyembuhan luka plasental bed
c. TTV normal d. Evaluasi/ukur TFU tiap hari di endometrium dipengaruhi
d. Leokosi 5.000- e. Anjurkan pasien untuk oleh asupan nutrisi yang baik.
10.000 berkemih dan menjaga d. Proses involusi uterus normal
kebersihan vagina. jika terjadi penurunan 1 cm/ hari
dan hari ke–7 uterus sudah tidak
teraba.
e. Infeksi akan terjadi apabila urin
berdiam lama di ginjal dan luka

Implementasi Asuhan Keperawatan

N
DX IMPLEMENTASI RESPON
O
1 Nyeri b.d. a. Mencontohkan dan di ikuti oleh pasien teknik S: Pasien mengatakan nyaman, tidak terlalu
peningkatan intensitas relaksasi teknik pernafasan dalam dan massage nyeri, takut dan cemas, dapat melakukan
kontraksi, penurunan b. Membantu perubahan perubahan posisi, teknik relaksasi dan disraksi
kepala ke rongga memenuhi kebutuhan dasar, perawatan O : Nyeri skala 1-3, kecemasan ringan,
panggul, ditandai perineal pesalinan spontan.
dengan: pasien c. Memfasilitasi pasien dengan pendamping
mengeluh nyeri, selama di kamar bersalin
tampak meringis dan d. Menganjurkan pasien untuk berkemih tiap 1–2
kesakitan, frekuensi jam
HIS meningkat
2 Defisit volume cairan a. Memberikan cairan oral yang dapat ditoleransi S: Pasien mengatakan nyaman, tidak terlalu
 b.d penurunan intake oleh pasien untuk memenuhi hidrasi yang haus, tegang dan cemas
cairan, ditandai adekuat, O : TTV dalam keadaan normal, mulut
dengan: balance yang b. Mengobservasi TTV, pantau perubahan suhu lembab, mata cembung, tugor kulit <3,
tidak seimbang antara pasien, pengeluaran cairan seperti lender, keringat
intake dan output, c. Memberikan cairan parenteral, sesuai dan buang air kecil dan darah berkurang,
berkeringat, kebutuhan dan resep kecemsan ringan
pengeluaran cairan d. Memberikan gambaran dan sugesti positive
pervaginam (air tentang melahirkan kepada pasien,
ketuban, lendir dan
darah, mual muntah).
3 Nyeri b.d. a. Memberikan tindakan kenyamanan seperti S: Pasien mengatakan posisi melahirkan
peningkatan intensitas distraksi massage daerah punggung nyaman, pasien mengerti dan dapat
kontraksi, mekanisme b. Mengajarkan pasien/ pasangan untuk mengatur mempraktekan mengatur mengedan saat
pengeluaran janin, upaya mengedan dengan spontan, selama adanya kontraksi.
ditandai dengan: adanya kontraksi
pasien mengeluh c. Membantu pasien dalam memilih posisi O: Skala nyeri face pasien mild-moderate,
nyeri, tampak optimal (seperti jongkok atau sim) kelahiran bayi spontan, tidak ada hambatan
meringis dan dan cepat
kesakitan
4 Gangguan bonding a. Memberikan Informe konsent terhadap S: pasien mengatakan ingin memberikan
attachment b.d. keluarga dan pasien tentang kesediaan inisiasi menyusu dini kepada banyinya,
kurangnya fasilitasi penerapan Inisiasi menyusu dini pasien merasa nyaman dan bersih.
dari petugas b. Mengkaji kondisi fisik bayi baru lahir untuk
kesehatan selama kala pelaksanaan bonding attachment O: pasien memasuki fase taking out, adanya
III, ditandai dengan c. Memberikan kenyamanan dari segi lingkungan kemauan untuk inisiasi menyusu dini,
pasien lebih terfokus dan kebersihan diri pasien dengan cara keadaan bayi baik dan dapat menyusu dini,
pada nyeri yang membereskan alat persalinan dan
dialami, kurangnya membersihkan keluaran caira yang menempel
 support dari petugas pada pasien
kesehatan dan d. Memfasilitasi pasien dengan pendamping
keluarga dengan keluarga dalam mengurangi fokus
pasien terhadap dirinya sendiri.
5 Risiko tinggi infeksi a. Melakukan pinsip aseptis dan antiseptis saat S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa
post partum b.d. luka membantu persalinan dan membersihkan lukan cemas dan takut saat berkemih, merasa
perineum, ditandai pasien nyaman, dan selalu menjaga kebersihan
dengan ibu takut b. Menganjurkan pasien untuk sering mengganti vaginanya
BAK, vesika urinaria pembalut setiap basah
penuh c. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk O : daerah vagina pasien bersih
konsultasi nutrisi tinggi kalori tinggi protein Suhu 36,5oC-37,5oC
(daging ikan, ayam, kacang) Leokosit 5.000-10.000
d. Mengevaluasi TFU tiap hari
e. Menganjurkan pasien untuk berkemih dan
menjaga kebersihan vagina
Evaluasi Asuhan Keperawatan
a. Kala I
1. Pasien merasakan nyeri berkurang diantara kontraksi,
2. Kecemasan pasien menurun tidak terlalu tegang dan takut,
3. Pasien mampu mengontrol nyeri,
4. Kemajuan persalinan sesuai dengan tahapan persalinan.
b. Kala II
1. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal,
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan,
3. Pasien tidak merasa mual.
4. Kecemasan pasien berkurang.
c. Kala III
1. Pasien melakukan persalinan dengan cepat dengan melakukan
teknik yang sudah diberitahukan,
2. Pasien lebih tenang,
3. Pasien dapat beristirahat diantara kontraksi saat pasien merasa
lelah.
d. Kala IV
1. Pasien melakukan inisiasi menyusu dini berlangsung minimal 1
jam,
2. Pasien berespon terhadap bayinya,
3. Keluarga dan petugas kesehatan mensupport pasien.
4. Pasien menjaga kebersihan vagian,
5. Pasien tidak takut untuk berkemih,
6. Pasien selalu mengganti pembalut bila ada keluaran darah.
7. Tanda-tanda vital normal
 DAFTAR PUSTAKA

Asrinah, dkk. (2010). Asuhan Kebidanan Masa Persalinan. Yogyakarta: Graha

Ilmu.
Bobak, I. & Lowdermilk, D. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. (edisi
4). Alih bahasa: Wijayarini, M. A. Jakarta: EGC.
Chapman, L. & Durham, R. (2010). Maternal–Newborn Nursing: The Critical
Component of Nursing Care. Philadelphia: FA Davis Company.
Karjatin, A. (2016). Keperawatan Maternitas. (T. P2M2, Ed.). Jakarta Selatan:
KemenKes R.I.
Kinzie, B. & Gomez, P. (2004). Basic Maternal and Newborn Care: A Guide for
Skilled Providers. JHPIEGO.
Kuswanti., Ina., Melina, Fitria. (2014). Askeb II Persalinan. Yogyakarta: Pustaka
Pelajar.
Indrayani., Djani. Moudy Emma.(2013). Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.
Jakarta: TIM.
Manurung, S. (2011). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan
Intranatal. Jakarta: CV Trans Info Media.
Novita, R. (2011). Keperawatan Maternitas. Jakarta: Ghalia Indonesia.
Perry, S., Hockenberry, M., Lowdermilk, D. & Wilson, D. (2010). Maternal Child
Nursing Care. Missouri: Mosby Elsevier.
Pillitteri, A. (2003). Maternal and Child Health Nursing Care of the Childbearing
and Childrearing Family. (4th ed). Philadelphia: Lippincott.
Prawirohardjo, Sarwono. (2014). Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.
Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Reeder, S., Martin, L., & Griffin, D. (2011). Keperawatan Maternitas Kesehatan
Wanita, Bayi, dan Keluarga. Vol 1. Alih bahasa Afiyanti, dkk. Jakarta: EGC.
Sumarah, dkk. (2011) Perawatan Ibu Bersalin (Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin). Yogyakarta: Fitramaya.
Tando, Naomy Marie. (2013). Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.
Jakarta: In Media.