AS

Y A YE D I R AI N
K

K A

A
R Y
A H U SA

D
YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. DATA UMUM

Nama : Tn.W
Ruang : Flamboyan
No. Register : 070034
Umur : 42 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia dan Sunda
Alamat : Jl. Mahakam, Ilir Barat Kab. Bandung
Pekerjaan : Sopir Bus
Penghasilan : Rp. 3.000.000,00
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Golongan Darah : O
Tanggal MRS : 20 November 2016
Tanggal Pengkajian : 25 November 2016
Diagnosa Medis : Abses Paru

II. DATA DASAR

A. Keluhan Utama
Sesak Nafas
B. Keluhan Tambahan
Klien mengeluhkan batuk dan dahak susah keluar, klien mengeluhkan masih
demam, klien mengeluhkan mual dan tidak nafsu makan.
C. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sesak nafas tidak tertahankan
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD RSUD PARE dengan keluhan sesak sejak 1 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak yang dirasakan tidak dipengaruhi oleh
aktivitas. Klien menyangkal sesak saat berjalan, terbangun di malam hari karena
sesak, maupun tidur dengan lebih dari satu bantal. Sejak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien mengalami batuk-batuk berdahak berwarna kuning
kehijauan berbau amis. Batuk dialaminya sepanjang waktu. Klien pun mengaku
demam dan meriang, mual, nafsu makan menurun sehingga berat badan klien
dirasakan berkurang. Klien pun mengeluh nyeri pada dada kanannya seperti
ditusuk-tusuk dan menjalar sampai ke dada belakang.
Klien menyangkal pernah batuk-batuk lama dan berkeringat di malam
hari. Klien pun merasakan nyeri pada perut sebelah kanan bawah. Klien
menyangkal pernah meminum obat paru selama 6 bulan maupun buang air kecil
berwarna merah ketika minum obat.
Klien adalah seorang perokok aktif dimana dalam sehari klien merokok 2-3
bungkus rokok filter selama hampir 25 tahun. Selama sakit klien mengaku telah
berhenti merokok.
E. Tindakan yang telah dilakukan
Pemberian O2 nasal 3lpm, posisi Semi Fowler, IVFD RL 20 Tpm, pemberian
obat injeksi dan obat-obatan per oral
F. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien menyangkal pernah menderita batuk-batuk lama yang membutuhkan
pengobatan lama. Klien menyangkal pernah berobat maupun dirawat di Rumah
Sakit. Diabetes Mellitus disangkal. Penyakit Jantung disangkal. Hipertensi
disangkal. Infeksi Saluran Pencernaan disangkal. Riwayat alergi ataupun asma
disangkal.
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Diabetes Mellitus disangkal. Penyakit jantung disangkal. Hipertensi disangkal.
Asma disangkal. Kanker disangkal.
.

Genogram:
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
A. Persepsi terhadap Kesehatan-Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kondisinya saat-saat ini memang dslam kondisi yang
tidak begitu baik, biasanya kalau sakit pasien dan keluarga berobat langsung ke
dokter faskes mereka.
B. Pola Aktivitas dan Latihan
Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai saat sakit
mulai dari bangun tidur sampai tidur kembali.
Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Mobilisasi di tempat tidur v
Pindah v
Ambulasi v
Naik tangga v
Makan dan minum v
Gosok gigi v

Keterangan : ada aktifitas aktifitas yang harus dibantu tersebut bukan disebabkan
karena ketidakmampuan klien penyakitnya tapi karena terpasangnya infus yang
merasakan agak ribet saat beraktifitas.

C. Pola Istirahat dan Tidur :

Diisi dengan kuallitas dan kuantitas istirahat tidur yang dilakukan klien sebelum
sakit sampai saat sakit (saat ini).

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang 1 jam 1jam
 Jumlah Jam Tidur Malam 6-8 jam 6-8 jam

Pengantar Tidur

Gangguan Tidur

Perasaan Waktu Bangun

D. Pola Nutrisi Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x 3x

Jenis Nasi, lauk dan sayur NS TKTP extra susu

Porsi 1 porsi habis Cuma habis setengah porsi

Total Konsumsi

Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan, dan

mual

E. Pola Eliminasi

Eliminasi Urin

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 4-6 x 6-8x

Pancaran Lancar Lancar

Jumlah 300 cc 200 cc

 Bau Khas urine Agak lebih menyengat

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Perasaan setelah BAK Lega Lega

Total Produksi Urin 1500 cc 1700 cc

Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 2 hari sekali 3 hari sekali

Konsistensi Lunak Lunak

Bau Khas feses Khas feses

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

F. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Klien mampu berkomunikasi dengan baik, mampu menerima penjelasan
dengan baik dan tidak ada gangguan pada sensoris, maupun pada indranya.

G. Pola Konsep Diri

Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan yang
berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi:
a. Harga diri
Klien tidak merasa rendah diri dengan orang-orang yang ada disekitarnya,
karena istri dan anak-anaknya selalu memberikannya dukungan untuk
sembuh.
b. Ideal diri
Klien merasa lemah dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap
segera sembuh dan dapat pulang kerumahnya.
c. Identitas diri
Klien adalah seorang pria berusia 42 tahun, klien adalah seorang ayah dari 3
orang anak.
d. Gambaran diri
Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien
memiliki penyakit seperti ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari Tuhan.
 Klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri
karena kondisinya saat ini.
e. Peran diri
Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah
tapi klien mengatakan itu tidak masalah.

H. Pola Mekanisme Koping

Saat stress yang dilakukan pasien adalah memancing, dan biasanya bila ada
masalah pada keluarga di rembugkan bersama keluarga.

I. Pola Fungsi Seksual Reproduksi

Pasien sudah disirkumsisi, penggunaan KB suntik (istri), frekuensi (menolak
menjawab), tidak ada keluhan mengenai aktifitas sexual

J. Pola Hubungan Peran

Selama di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga, orang lain
di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa gangguan. Orang
terdekat klien adalah istri, dan anak-anaknya.
K. Pola Nilai dan Kepercayaan
Menurut klien sehat-sakit sudah merupakan bagian dari isi kehidupan, apapun
kondisinya harus disyukuri. Tidak ada gangguan dalam aktifitas beribadah hanya
perubahan posisi dan cara saja.

IV. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda-tanda vital
S : 38,4 C N : 89 x/mnt TD : 110/80 mmHg
RR : 24 x/mnt abdomino thorakal

B. Sistem Pernafasan (B1)

a. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
b. Keluhan sesak batuk, dahak hijau kekuningan nyeri waktu
napas
c. Irama napas teratur tidak teratur
d. Suara napas vesiculer ronchi D wheezing D/S rales D/S
C. Sistem Kardiovakuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung teratur tidak teratur
c. CRT < 3 detik > 3 detik
d. Konjungtiva pucat ya tidak
e. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :

D. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : E4V5M6
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
Lain-lain :

E. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine : 1700cc ml/hari warna : kuning jernih bau : agak lebih
menyengat (bau obat)
e. Intake cairan :oral : 1500 cc/hr parenteral : cc/hr
Lain-lain : tidak ada gangguan pada perkemihan

F. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : 165 cm BB sebelum sakit: 62kg BB saat ini : 59 kg
b. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus : 16x/mnt
 e. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
f. Diet padat lunak cair
Frekuensi :...............x/hari jumlah:............... jenis : .......................

G. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kelainan ekstremitas ya tidak
c. Kelainan tl. belakang ya tidak
d. Fraktur ya tidak
e. Traksi/spalk/gips ya tidak
f. Kompartemen sindrom ya tidak
g. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
h. Akral hangat panas dingin kering basah
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka : jenis :............. luas : ............... bersih kotor
Lain-lain :

H. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Lain-lain :

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah :
Keterangan 20-11-2016 22-11-
2016
Darah Rutin:
Hb 8,7 gr/dl 8,9 gr/dl
Ht 32,3 %
Leukosit 21.200/ul 21.000/ul
Trombosit 521.000/mm
3
Albumin 2,5
GDS 88
BT/MP 20
CT/MP 120
Kimia darah:
Trigliserida 71 mg/dl
 Cholesterol total 113 mg/dl
SGOT 99 U/L
SGPT 174 U/L
Ureum 25 mg/dl
Kreatinin 1,4 mg/dl

b. Urine, tanggal 20-11-2016

Warna : kuning muda
BJ : 1,015
pH : 6,3
Protein :+
Urobilinogen :+
Lekosit : +7-8/LPB
Eritrosit : ++(25-30)
Kristal : Ca-oksalat
c. Tinja (Feces Lengkap) tanggal 21-11-2016
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
Darah / lender :-/-
Leukosit : + (2-3)
Eritrosit : + (1-2)
Benzidin :+
Amuba :-
Telur cacing :-
Sisa makanan :-
d. Sputum
- KULTUR SPUTUM MIKROORGANISME: Hasil tgl 24 November 2016
ditemukan colifarm
- BTA : NEGATIF

B. Foto Thoraks
a. Thoraks PA (20 November 2016)
Kesan: Efusi Pleura Kanan, DD: Massa

b. Thoraks Lateral Kanan- Lateral Dekubitus (21 November 2016)

 Tampak perselubungan konsolidasi di lobus medius dan inferior dengan kavitas
berdinding tebal serta air fluid level di dalamnya. Pada posisi dekubitus juga
tampak air-dfluid level.
KESAN: Abses Paru kanan

C. USG Abdomen (20 November 2016)

Kesan : Encapsulated efusi pleura kanan DD/ massa. Organ abdomen lain tak
tampak kelainan.

D. CT Scan Thoraks (21 November 2016)

Pada scanning terdapat bercak-bercak kesuraman/konsolidasi di lobus medius di
inferior kanan disertai air bronchogram, dibagian dorsal tampak kavitas dengan
air fluid level di dalamnya. Lobus superior kanan dan paru-paru kiri dalam batas
normal
Kesan : Abses Paru Kanan
VI. TERAPI
a. IVFD RL:RD5 = 3:1 20 tpm
b. Injeksi
Ceftriakson 2 x 1 gr IV ( 1 minggu )
Metronidazol 3 x 500 mg drip ( 1 minggu )
Ciprofloksasin 2 x 750 mg ( setelah ditemukan kultur sputum mikroorganisme)
Santagesik 3x 1000 mg (k/p)
Ranitidin 2 x 1 amp IV

c. Obat minum
Inpepsa syr 4 x 1 C (1/2 jam ac)
Curcuma 3x1
Asam Folat 3x1
Vit. B compleks 3x1
Vit C 3x1
Neurodeks 3x1
Sf 2x1

d. Lain - lain

.................., ..........................................
Perawat

(____________________________)
VII. ANALISA DATA
 Tgl/Ja
Pengelompokan Data Etiologi Masalah
m
25/11/16 DS: Infeksi parenkim Ketidakefektifan
Klien mengeluhkan paru jalan nafas
sesak
Klien mengeluh
batuk dan dahak
susah keluar

DO:
RR : 24x/mnt
TD: 110/80 mmHg
N: 89x/mnt
Suhu: 38,40C
Ronchi (+) Dextra
Batuk (+)
Terdapat dahak warna
kuning kehijauan
Pem. Thoraks tgl 21
nov 2016: Kesan
abses paru kanan
Pem. CT Scan tgl 21
nov 2016: Kesan
abses paru kanan

25/11/16 DS : Proses Infeksi Hipertermi

Klien mengeluhkan
masih demam
DO:
Suhu : 38,40C
RR : 24x/mnt
TD: 110/80 mmHg
N: 89x/mnt
Leukosit : 21.000/ul
Pem. Kultur Sputum
tgl 24 nov 2016:
ditemukan colifarm
Pem. Thoraks tgl 21
nov 2016: Kesan
abses paru kanan
Pem. CT Scan tgl 21
nov 2016: Kesan
abses paru kanan

25/11/16 DS: Peningkatan Ketidak seimbangan

Klien mengeluhkan metabolisme tubuh, nutrisi kurang dari
mual, anoreksia kebutuhan tubuh
mual dan nafsu
makan menurun
Klien merasa ada
penurunan berat
badan selama sakit

DO:
BB sebelum sakit:
62kg, BB saat ini:
59kg
Konjungtiva Anemis
Pem. DL tgl 22 nov
2016: Hb 8,9 g/dl
Pem. DL tgl 20 nov
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TTD & TTD &
Tanggal
No Diagnosa Nama Tanggal Nama
Ditemuka Ket.
. Keperawatan Jelas Teratasi Jelas
n
Perawat Perawat
1. Ketidakefektifan 25-11-16
jalan nafas

2. Hipertermi 25-11-16

3. Ketidakseimbangan 25-11-16
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana
. dan Jam Keperawatan Hasil Tindakan
1. 25-11-16 Ketidakefektifan NOC: NIC:
jalan nafas Respiratory status: Airway
Ventilation Management:
Ditandai dengan: Respiratory status: Posisikan pasien
DS: Airway patency untuk
Klien Aspiration Control memaksimalkan
mengeluhkan ventilasi
sesak Kriteria Hasil: Identifikasikan
Klien Mendemonstrasika pasien perlunya
mengeluh n batuk efektif dan pemasangan alat
batuk dan suara nafas yang jalan nafas
dahak susah bersih, tidak ada buatan
keluar sianosis dan Lakukan
DO: dyspneu (mampu fisioterapi dada
RR : 24x/mnt mengeluarkan bila perlu
TD: 110/80 sputum, mampu Keluarkan
mmHg bernafas dengan sekret dengan
N: 89x/mnt mudah, tidak ada batuk atau
Suhu: 38,4 C0 pursed lips) suction
Ronchi (+) Menunjukkan jalan Auskultasi suara
 Dextra nafas yang paten nafas, catat
Batuk (+) (klien tidak merasa adanya suara
Terdapat dahak tercekik, irama tambahan
warna kuning nafas, frekuensi Atur intake
kehijauan pernafasan dalam untuk cairan
Pem. Thoraks rentang normal, mengoptimalka
tgl 21 nov tidak ada suara n keseimbangan
2016: Kesan nafas abnormal) Monitor
abses paru Mampu respirasi dan
kanan mengidentifisikan status O2
Pem. CT Scan dan mencegah
tgl 21 nov faktor yang
2016: Kesan menghambat jalan
abses paru nafas
kanan

2. 25-11-16 Hipertermi NOC: NIC:

Thermoregulation Ukur TD, nadi,
Ditandai dengan: suhu, dan RR
DS : Kriteria Hasil: Pantau suhu,
Klien Suhu tubuh dalam warna, dan
mengeluhkan rentang normal kelembapan
masih demam Nadi dan RR kulit
DO: dalam rentang Pantau IWL
Suhu : 38,40C normal penurunan
RR : 24x/mnt Tidak ada tingkat
TD: 110/80 perubahan warna kesadaran
mmHg kulit dan tidak ada Monitor WBC,
N: 89x/mnt pusing, merasa Hb., dan Hct
Leukosit : nyaman Monitor intake
21.000/ul dan output
Pem. Kultur Kompres pasien
Sputum tgl 24 pada lipat paha
nov 2016: dan aksila
ditemukan Kolaborasi
colifarm pemberian
Pem. Thoraks cairan intravena
tgl 21 nov Kolaborasi
2016: Kesan pemberian anti
abses paru piretik
kanan
Pem. CT Scan
tgl 21 nov
2016: Kesan
abses paru
kanan

3. 25-11-16 Ketidak seimbangan NOC NIC:

nutrisi kurang dari Nutritional status: Nutrition
kebutuhan tubuh Food and Fluid Intake Management
Kaji adanya
Ditandai dengan: Kriteria Hasil: alergi makanan
DS: Adanya Kolaborasi
Klien peningkatan berat dengan ahli gizi
mengeluhkan badan sesuai untuk
dengan tujuan menentukan
mual dan nafsu
 makan Berat badan ideal jumlah kalori
menurun sesuai tinggi badan dan nutrisi yang
Klien merasa Mampu dibutuhkan
ada penurunan mengidentifikasi pasien
kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien
berat badan
Tidak ada tanda- untuk
selama sakit meningkatkan
tanda malnutrisi
Tidak terjadi intake Fe
DO:
penurunan berat Anjurkan pasien
BB sebelum untuk
badan yang berarti
sakit: 62kg, BB meningkatkan
saat ini: 59kg protein dan
Konjungtiva vitamin C
Anemis Berikan
Pem. DL tgl 22 substansi gula
Yakinkan diet
nov 2016: Hb
yang dimakan
8,9 g/dl mengandung
Pem. DL tgl 20 tinggi serat
nov 2016: untuk mencegah
Albumin 2,5 gr konstipasi
% Berikan
Bising usus makanan yang
16x/mnt terpilih (sudah
dikonsultasikan
Makan habis setengah
dengan ahli
porsi
gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan harian
Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji
kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition
Monitoring
BB pasien
dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe
 dan jumlah
aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor
lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidaks
selama jam
makan
Monitor turgor
kulit
Monitor mual
dan muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor
makanan
kesukaan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori
dan intake
nutrisi
Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik,
papilla lidah
dan cavitas oral
Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet