ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN
SUSP. MENINGITIS TB DI RUANG AZALEA LANTAI 2B
(NEUROLOGI)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners XXXV

Stase Keperawatan Medikal Bedah

RIA NURIANA RAHAYU

220112170563

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV
BANDUNG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN
SUSP. MENINGITIS TB DI RUANG AZALEA LANTAI 2B
(NEUROLOGI)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN ANAK
1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
a. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Tanggal Lahir : 19 Maret 1975
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Rancaekek, bandung
Diagnosa Medis : Meningitis TB
Tanggal Dikaji : 24 April 2018
Tanggal Masuk RS : 21 April 2018
No. Medrec : 0000903176
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. C
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Kelemahan ekstremitas bawah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
6 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri
kepala, skala nyeri 7 (0 – 10) disertai lemah seleruh tubuh.
Dipulangkan karena ada perbaikan, keesokan harinya nyeri kembali
 muncul dan dibawa ke RSHS. Ketika dilakukan pengkajian klien
mengeluh kelemahan di kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 5/5.
Mobilitas klien harus dibantu keluarga.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
6 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien positif TB paru aktif sudah
mendapatkan pengobatan, berhenti di bulan ke 2 pengobatan
dikarenakan lupa membawa obat ketika ke luar kota. Klien juga
mengeluh tidak bisa tidur sehingga diberikan obat tidur. 2 minggu
steleah pengkonsumsian obat tersebut klien mengeluh kesemutan di
ekstremitas bawah, keluhan menjadi lebih berat setiap harinya hingga
tidak dapat di gerakkan. Klien sedang mendapatkan pengobatan TB
ulang.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat TB
e. Riwayat psikososial spiritual
Kondisi klien dalam keadaan sadar. Klien mengatakan sudah
ikhlas dengan kondisi kesehatannya. Mempasrahkan diri semuanya
kepada Allah SWT dan tenaga kesehatan untuk kesembuhannya.
Aktivitas ibadah klien sempat terhenti pada saat masuk ke rumah
sakit, tetapi sekarang sudah mulai kembali melaksanakan ibadah
meskipun dengan posisi tidur. Dukungan keluarga kepada pasien baik,
hal ini ditunjukkan dengan keluarga bergantian dalam menjaga pasien
setiap hari.

f. Riwayat ADL (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas)

Aktivitas Sebelum di RS Selama di RS
a. Makan dan - Frekuensi makan 3x - Frekuensi makan 3x
Minum sehari, 1 porsi dengan sehari, hari kedua masa
jenis makanan Nasi perbaikan 1 porsi habis
putih, lauk pauk dan (Menu makanan gizi
sayuran. seimbang)
 Aktivitas Sebelum di RS Selama di RS
- Minum Air Putih ± 2 - Minum Air Putih ± 1,5
L habis. L habis.
b. Eliminasi - BAB 1 hari sekali di - Klien ke kamar mandi
BAB dan Toilet, konsistensi dibantu keluarga
BAK Lembek, warna BAB 1 hari sekali,
kuning kecoklatan, tidak ada gangguan
tidak ada gangguan

- BAK ± 3-5 kali - Ke kamar mandi

sehari, berwarna dibantu keluarga , BAK
kuning jernih. ± 4 - 5 kali sehari.
c. Personal Mandi dan gosok gigi 2 Semenjak di RS, Klien
hyigiene kali sehari, keramas mandi sehari sekali, belum
setiap hari. Mengunting pernah keramas.
kuku ketika kuku sudah
panjang.
d. Istirahat dan 5 – 6 jam Pukul 10.00 malam
tidur biasanya sudah tidur,
terbangun jika ada perawat
yang memberikan obat.
Klien tidur siang 1 – 2
jam.
e. Aktivitas Mandiri Dibantu sebagian.

MANDIRI KETERGANTUNGAN
(1 POIN) (O POIN)
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise, Skor
arahan, atau bantuan arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi
 Memerlukan pada lebih dari 1 bagian
bantuan hanya pada tubuh
satu bagian tubuh,  Bantuan saat masuk dan
MANDI 1
missal: punggung, keluar kamar mandi atau
area genital atau shower
ekstremitas yang  Mandi dilakukan oleh
terkena orang lain
  Dapat mengambil  Perlu bantuan memakai
pakaian dari lemari baju sendiri
baju dan laci  Perlu bantuan dipakaikan
MEMAKAI  Memakai baju dan baju secara komplit
1
BAJU pakaian lain secara
lengkap
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
 Dapat pergi ke kamar  Perlu bantuan penuh
kecil untuk berpindah ke
 Dapat naik dan turun toilet
dari toilet  Dapat membersihkan diri
TOILETING  Dapat merapihkan  Memerlukan pispot atau 0
baju popok
 Dapat membersihkan
area genital tanpa
dibantu
 Dapat berpindah dari  Memerlukan bantuan
dan ke tempat tidur berpindah dari tempat
BERPINDAH
atau kursi tanpa tidur atau kursi 0
TEMPAT
bantuan  Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
 Dapat  Inkontinensia BAB atau
mengendalikan dan BAK sebagian atau total
KONTINENS menahan rasa ingin
1
IA buang air kecil
(BAK) dan buang air
besar (BAB)
 Dapat mengambil  Memerlukan bantuan
makanan dari piring sebagian atau total saat
ke mulut tanpa proses makan
MAKAN bantuan  Memerlukan metode 1
 Persiapan makan dapat parenteral
dilakukan oleh orang
lain

Total skor 4

Definii  6 = Pasien Mandiri

resiko : 4 = Pasien Ketergantungan Sedang
 0 = Pasien Sangat Tergantung
*Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Penampilan : Terlihat lemah
2) Kesadaran : Kompos mentis (GCS : 15)
b. Pemeriksaan TTV
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) HR : 92 x/menit
3) RR : 20 x/menit
4) Suhu : 36,90 C
c. Atropometri
BB : 33 kg
TB : 156 cm
IMT : 13,58 (Gizi Buruk)

BBI : (TB – 100) – 10%(TB -100)

: (156 – 100) – 10%(56)
: 56 – 5,6
: 50,5
Kebutuhan Nutrisi :
Harris Benedict (Pria) : 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) – (4,7 x Usia)
: 655 + (9,6 x 33) + (1,7 x 156) – (4,7 x 43)
: 655 + 316,8 + 265.2 – 202,1)
: 1034,9 Kkal
Total Kebutuhan Energi : REE x f. Aktivitas x f.stress
: 1034,9 x 1,2 x 1,35
: 1676.5 Kkal/hari
Keb KH 60 – 70% : 1005,9 gr – 1383,5 gr / hari
Keb Protein 10 – 15% : 167,65 gr – 251,47 gr / hari
Keb Lemak 10 – 25% : 167,65 gr – 419,12 gr / hari
 Note : REE (Resting Energy Expenditure) yaitu jumlah energi yang
dibutuhkan untuk mempetahankan fungsi tubuh.
Harris Benedict : digunakan untuk mengukur energi seseorang yang
memiliki IMT dengan status gizi berlebih.
Standar IMT
<16 Malnutrisi
17 – 19 Berat Badan Kurang
20 – 25 Normal
26 – 30 Berat Badan Lebih
31 – 40 Kegemukan sedang sampai berat
>40 Kegemukan yang tidak wajar
Kebutuhan Cairan :
Berdasarkan BB (33 Kg)
BB 10kg pertama : 1000 ml
BB 10 kg kedua : 500 ml
BB sisa : 20 ml x 13kg = 260 ml
Total : 1760 ml / hari
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan Leher
Rambut : bentuk kepala simetris, tidak ada luka, rambut
hitam panjang, rambut berminyak.
Mata : bentuk mata simetris, tidak ada ikterik.
Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada deformitas tulang
hidung, pernapasan cuping hidung (-),
perdarahan(-), pembengkakan (-).
Telinga : bentuk telingan simetris, fungsi pendengaran
bagian kiri menurun, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada lesi
Mulut : bentuk simetris, bibir kering, refleks menelan (+),
refleks mengunyah (+)
Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak.

2) Dada
Tidak ada penggunaan otot napas tambahan, suara napas bersih,
3) Abdomen
Abdomen : abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan, bising usus 8x/menit.
4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas : bentuk asimetris, CRT < 2 detik, akral tangan
hangat, terpasang IV line pada tangan sebelah kiri, kekuatan Otot
5/5.
Esktremitas Bawah : bentuk simetris, CRT <2 detik, akral hangat,
terlihat adanya atropi, kekuatan Otot 5/5.
5) Pemeriksaan 12 Syaraf Cranial
a) N. I (olfaktorius)
Dapat mencium bau makanan, dapat membedakan bau
b) N. II (optikus)
Fungsi penglihatan baik, refleks cahaya (+), lapang pandang
(+)
c) N.III (okulomotor), N. IV (throclearis), N. VI (abdusen)
Mata pasien mampu mengikuti arah gerak tangan ke segala
arah, kelopak mata mampu dikedipkan, pupil isokor,
d) N. V (trigeminus)
Fungsi mengunyah normal, sensorik baik dapat menunjukan
area yang diberikan rangsangan. Refleks baik.
e) N. VII (Facialis)
Klien dapat mengangkat kedua alis mata, tersenyum dengan
memperlihatkan gigi, wajah simteris, pengecapan baik.
f) N.VIII (Auditorius)
Pemeriksaan detik arloji dan gesekan jari, hasilnya fungsi
pendengaran baik.
g) N.IX (glosopharingeal), N.X (vagus)
Refleks menelan baik
h) N. XI (accecorius)
Tidak terkaji
 i) N. XII (Hypoglosal)
Klien mampu menjulurkan lidah, menggerakkannya ke segala
arah.
6) Pemeriksaan Tanda Rangsangan Meningen dan Iritasi Spinal
a) Kaku kuduk :-
b) Brudzinsky :1:-
II : -
c) Kernig :-
7) Pemeriksaan Resiko Jatuh
Skala Morse (Morse Fall Scale/MFS)

NO Risiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam Tidak 0 25
bulan terakhir Ya 25
2 Diagnos Medis Sekunder > 1 Tidak 0 0
Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
- Bed Rest / dibantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15 0
- Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/ IV Tidak 0 20
Ya 20
5 Cara berjalan / berpindah
- Normal/ bed rest/ immobilisasi 0
- Lemah 15 10
- Terganggu 20
6 Status Mental :
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
- Lupa keterbatasan diri 15
Total Score 55
Interpretasi : Skor risiko jatuh berkisar 0 -125
Skor 0 – 24 = Tidak berisiko Skor ≥ 46 = Risiko tinggi
Skor 25 – 45 = Risiko rendah – sedang
8) Pemeriksaan Resiko Dekubitus
 Skala Braden : Untuk mengidentifikasi risiko tinggi-rendahnya
kemungkinan untuk terjadi dekubitus dan segera melakukan tindakan
pencegahan. Skala ini menurut tenaga profesinal keperawatan
dianggap memiliki efektifitas yang tinggi dalam menentukan risiko
terjadinya dekubitus.

1 2 3 4 Skor
PERSEPSI Keterbatasn Sangat Keterbatas Tidak ada 3
SENORI penuh terbatas an ringan keterbatasan
KELEMBAPA Lembab Sangat Kadang- Tidak ada 3
N terus Lembab kadang lembab
menerus lembab
AKTIVITAS Di tempat Diatas kursi Kadang- Sering 2
tidur kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatas Tidak ada 3
bergerak sangat an ringan keterbatasan
terbatas
STATUS Sangat Tidak Adekuat Baik sekali 3
NUTRISI buruk adekuat
FRIKSI/ Bermasalah Potensi Tidak ada 2
GESEKAN Masalah masalah
Total Score 16
Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10 – 12 = risiko
tinggi
13 – 14 = risiko sedang 15 – 18 = berisiko
<19 = risiko rendah/tidak berisiko
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Ct SCAN  belum ada hasil
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 13,6 g/dl 13 – 15,3
Hematokrit 38,1 % 36,0 – 45,0
Leukosit 4,60 10ribu /uL 4,5 – 11,0
Eritrosit 4,41 Juta/uL 4,2 – 5,5
Trombosit 284 Ribu/uL 150 – 450
Indeks Eritrosit
MCV 86,4 fL 80 – 96
MCH 30,8 Pg 27,5 – 33,2
MCHC H 35,7 % 33,4 – 35.5
Glukosa Sewaktu 128 Mg/dl < 140
SGOT (AST) 16 U/L 15 – 37
SGPT (ALTI 19 U/L 14 - 59
Ureum 22,0 Mg/dl 15,0 – 39
Kreatinin L 0,46 Mg/dl 0,6 – 1,0
Natrium (Na) L 132 mEq/dl 135 - 145
Kalium (K) 5,2 mEq/dl 3,5 – 4,5
Kalsium Ion L 4,49 Mg/dl 4,5 – 5,6
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Body Fluid
Protein Cairan LCS H 226 Mg/dl 15 – 45
Gula Cairan LCS 28 Mg/dl
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Jumlah Sel 148 Sel/ul
Hitung Jenis
PMN 22 %
MN 78 %
5. TERAPI
Terapi Kegunaan
IV Line NACL 1500cc/24 jam Pemberian sejumlah cairan kedalam
tubuh untuk menggantikan
kehilangan cairan atau zat zat nutrisi
dari tubuh.
Rifampisin tab 450 mg Golongan antibiotik spketrum luas.
1 x 1 tab (PO) Digunakan untuk menanggulangi
infeksi tuberkulosis
Isoniazid tab 300 mg Golongan obat anti tuberkulosis.
1 x 2 tab (PO) Bekerja dengan cara menghentikan
pertumbuhan bakteri penyebab
tuberkulosis
Etambutol tab 500 mg Golongan antibiotik, untuk
1 x 2 tab (PO) mencegah pertumbuhan bakteri
tuberkulosis
Pirazinamid tab 500 mg Golongan obat anti tuberkulosis.
1 x 3 tab (PO) Bekerja dengan cara menghentikan
pertumbuhan bakteri
Vit. B6 tab 10mg Mencegah terjadinya kerusakan saraf
1 x 5 tab (PO) perifer akibat komplikasi dari
pemberian isoniazid.
Ranitidin 50 gr (2 x 1) IV Termasuk ke dalam golongan obat
H2 histamin bloker. Obat untuk
mengurangi jumlah asam labung
dalam perut.
Dexamethason amp Kelompok obat kotikosteroid.
3 x 1 amp (IV) Bekerja untuk mencegah pelepasan
zat zat dalam tubuh yang
menyebabkan peradangan.
Paracetamol 500 mg Obat yang biasanya digunakan untuk
3x1 mengobati rasa sakit ringan hingga
sedang, mulai dari sakit kepala, nyeri
sendi, dll. Paracetamol juga bisa
digunakan untuk meredakan demam.
6. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan tidak kuat untuk
berjalan lama, hanya bisa 1 sampai 2
langkah.

DO :
- Kekuatan Otot (5/5)
- Klien terlihat lemah
- Klien terlihat dibantu untuk mobilitas

DS : Resiko luka tekan

DO :
- Klien tirah baring lama
- Aktivitas klien semua di lakukan di
tempat tidur
- Braden scale : 16 (beresiko)
DS : Resiko Jatuh
DO :
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas pergerakan di bantu
keluarga
- Pemeriksaan Resiko Jatuh : Skala
Morse (Morse Fall Scale/MFS) = 30
(resiko rendah-sedang)
 Data Etiologi Masalah
DS : Ketidakpatuhan
Klien mengatakan pengobatan TB nya
pernah berhenti
DO :

DS: Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan
- Klien mengeluh mual

DO:

- Terdapat penurunan berat badan

sebanyak 8 kg dalam 6 bulan terakhir
( 45 kg menjadi 33 Kg)
- IMT : 13 (Gizi Buruk)

7. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kelemahan
b. Resiko luka tekan berhubungan dengan faktor mekanik : tirah baring lama, immobilitas fisik
c. Resiko Jatuh berhubungan dengan adanya kelemahan otot ekstremitas bawah
d. Ketidakpatuhan pengobatan
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang
8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. R Ruangan : Azalea
Usia : 43 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan 1. Monitoring tanda – tanda 1. Perubahan tanda-tanda vital
Fisik berhubungan tindakan keperawatan vital sebelum dan sesudah setelah mobilisasi merupakan
dengan kelemahan 3x4 jam : mobilisasi indikator adanya kelelahan ,
DS : - Pergerakan sendi gangguan kardiovaskular atau
- Klien mengeluh aktif pernapasan.
lemas - Mobility level 2. Ajarkan pasien teknik
- Klien - Self care: ADL, ambulasi 2. Teknik ambulasi yang benar
mengatakan transfer perlu diterapkan agar pasien
tidak kuat untuk performance tetap dapat melakukan
duduk, hanya Dengan kriteria hasil: mobilisasi sesuai dengan
bisa berbaring. - Klien meningkat 3. Kaji kemampuan pasien kemampuan.
Jika dipaksakan dalam aktifitas fisik dalam mobilisaisi
terasa pusing - Mengerti tujuan dan
peningkatan 3. Pasien dengan hambatan
DO : mobilitas 4. Latih pasien dalam mobilisasi perlu dibantu saat
- Kekuatan Otot - Memverbalisasikan pemenuhan ADL secara mobilisasi untuk mencegah
(4/4) perasaan dalam mandiri sesuai kemampuan terjadinya resiko jatuh.
- Klien terlihat meningkatkan
lemah kekuatan dan 4. Pasien dengan gangguan
kemampuan mobilitas fisik perlu di bantu
berpindah 5. Dampingi dan bantu pasien dalam pemenuhan ADL agar
- Mempergerakan saat mobilisasi dan bantu tetap terpenuhi pemenuhan
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
penggunaan alat penuhi kebutuhan ADL KDM nya.
bantu untuk pasien
mobilisasi
6. Berikan alat bantu jika
pasien memerlukan.

7. Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi
2 Resiko luka tekan Setelah dilakukan Pressure Management : 1.
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Anjurkan klien untuk
faktor mekanik : 3 x 24 jam luka tekan menggunakan pakaian yang
tirah baring lama, tidak terjadi dengan longgar
immobilitas fisik kriteria hasil : 2. Hindari kerutan pada tempat
DS : - Integritas kulit tidur
DO : yang baik bisa 3. Jaga kebersihan kulit agar
- Klien tirah dipertahankan tetap bersih dan kering
baring lama - Status nutrisi 4. Mobilisasi klien (mika-miki)
- Aktivitas klien adekuat 5. Monitor kulit akan adanya
semua di kemerahan
lakukan di 6. Oleskan lotion atau baby oil
tempat tidur pada daerah yang tertekan
Braden scale : 16 7. Monitor status nutrisi klien
(beresiko) 8. Memandikan klien dengan
sabun dan air hangat
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
protein, mineral dan vitamin
10. Monitor serum albumin dan
trnasferin
3 Resiko Jatuh NOC 1. Identifikasi faktor-faktor 1. Mencegah terjadinya jatuh
berhubungan dengan - Risk control
yang dapat menyebabkan
adanya penurunan - Knowledge :
kelemahan otot Personal Safety jatuh
ekstremitas bawah Setelah dilakukan 2. Mencegah risiko jatuh yang
2. Identifikasi kebutuhan
DS : tindakan keperawatan dapat menyebabkan
DO : tidak terjadi jatuh keamanan klien, penambahan trauma
- Klien terlihat dengan Kriteria hasil :
berdasarkan tingkat fisik,
lemah - Klien terbebas dari
- Aktivitas resiko jatuh fungsi kognitif dan tingkah
pergerakan di - Klien mengetahui
laku
bantu keluarga tentang risiko jatuh
- Pemeriksaan - Klien mengetahui
Resiko Jatuh : strategi dan 3. Mencegah resiko jatuh
3. Bed plang selalu terpasang
Skala Morse menunjukkan sikap
(Morse Fall melindugi diri 4. Mencegah resiko jatuh
Scale/MFS) = sendiri.
4. Memodifikasi lingkungan
30 (resiko
rendah-sedang) (ciptakan lingkungan yang
5. Memudahkan klien menjangkau
aman untuk klien)
peralatan yang dibutuhkan

5. Tempatkan furniture
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
diruangan dengan susunan
terbaik untuk akomodasi
ketidak mampuan klien dan
keluarga
6. 6.

Ketidakpatuhan 7.
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional

4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen gangguan makan :

nutrisi kurang dari 1. Kaji adanya alergi makanan - Manajemen gangguan makan
kebutuhan 2. Kaji intake dan output klien perlu dilakukan untuk
berhubungan dengan tindakan 3. Yakinkan diet yang mengetahui faktor-faktor yang
asupan makanan keperawatan selama dimakan tinggi serat untuk dapat menggangu makan
yang tidak cukup 3 x 24 jam nutrisi mencegah kostipasi sehingga gangguan makan
terpenuhi dengan 4. Monitor adanya penurunan dapat diatasi. Faktor-faktor
kriteria hasil: BB dan gula darah gangguan makan seperti:
DS: - Tidak terjadi 5. Pantau nilai Lab transferin, adanya alergi terhadap
- Klien mengeluh penurunan BB abumin dan elektrolit makanan, kebersihan mulut,
mual 6. Tawarkan dan ajarkan oral onbat-obatan atau terapi yang
DO: - Adanya
hygiene sebelum makan dapat menimbulkan mual atau
- Terdapat peningkatan
7. Berikan pujian terhadap muntah.
penurunan BB
pasien yang menunjukkan - Mengetahui kebutuhan nutrisi
berat badan peningkatan nafsu makan dan menentukan tindakan yang
- Tidak adanya
sebanyak 8 kg 8. Jelaskan pada klien tentang akan dilakukan.
dalam 6 bulan pentingnya nutrisi - Dengan penjelasan diharapkan
IMT : 13 (Gizi tanda-tanda 9. Ciptakan lingkungan yang klien terdorong untuk
Buruk) malnutrisi menyenangkan untuk mengkonsumsi makanan yang
- Klien tidak mual makan disediakan
muntah 10. Atur posisi fowler atau - Nilai Lab transferin, albumin
semiflower untuk makan dan elektrolit merupakan
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
- Intake dan output indikator dari status nutrisi
adekuat
- Hasil lab normal Manajemen Nutrisi - Manajemen nutrisi diperlukan
1. Bantu makan sesuai untuk mempertahankan dan
kebutuhan meningkatkan asupan nutrisi
- Nafsu makan 2. Pasang NGT jika pada pasien
baik diperlukan
- Badan tidak lemah 3. Berikan makanan cair - Untuk mempertahankan nutrisi
4. Berikan makan sedikit yang optimal
dengan frekuensi yang - Untuk memaksimalkan kualitas
sering intake nutrisi
5. Izinkan klien memakan
semua makanan yang dapat - Untuk mendorong agar klien
ditoleransi, rencanakan mau makan
untuk memperbaiki kualitas
gizi pada saat selera makan - Kebutuhan jaringan metabolik
klien meningkat ditingkatkan begitu juga cairan
6. Berikan makanan yang untuk menghilangkan produk
disertai suplemen nutrisi sisa. Suplemen dapat
gizi, seperti susu bubuk atau memainkan peranan penting
suplemen yang dijual bebas dalam mempertahankan
7. Izinkan klien untuk terlibat masukan kalori dan protein
dalam persiapan dan yang adekuat
pemilihan makanan
8. Dorong pasien untuk makan - Membantu dalam
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
diet tinggi kalori kaya mengidentifikasi malnutrisi
nutrient protein kalori, khususnya bila
9. Timbang BB, ukur TB dan BB dan pengukuran
ketebalan lipatan kulit trisep antropometri kurang dari
normal
 9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. H Ruangan : Kemuning
2B
Usia : 31 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana

No Tgl/jam Implementasi Respon

1. 24-04-2018

11.00 No Dx 2
Melakukan ROM pasif dan aktif Klien mengatakan terasa nyaman
ketika dilakukan ROM, kekakuan
otot nya semakin berkurang. Klien
juga mengatakan akan secara rutin
melaksanakana ROM aktif

Mendampingi dan membantu Klien terlihat ada usaha untuk bisa

pasien saat mobilisasi dan bantu melakukan kebutuhan ADL,
penuhi kebutuhan ADL pasien meskipun dalam mobilisasi klien
masih dengan bantuan keluarga
atau perawat

Dx 3 Klien dan keluarga sering

11.30 Bed Plang selalu terpasang
Mendekatkan barang-barang yang
dibutuhkan klien
melupakan bed plang terpasang,
ketika perawat mengingatkan
mereka selalu mengucapakn terima
kasih
Klien merasa terbantu dengan
didekatkannya barang barang yang
klien butuhkan

2. 25-04-2018
kekakuan otot nya semakin
Memantau klien melakukan ROM
aktif dan sesekali melakukan berkurang.
ROM Pasif

10. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI : SOAP

Nama : Ny. N Ruangan : Azalea
 Usia : 43 tahun Nama Mahasiswa : Ria Nuriana
No
Tgl/jam Catatan Paraf
Dx
S: Klien mengeluh kelemahan ekstremitas bawah
O:
- Adanya atropi kaki
- Kekuatan otot 5/5
- Klien terlihat tidak bisa berjalan dengan mandiri, perlu
adanya bantuan

1 A: Kelemahan otot di kedua ektremitas bawah

P:
- ROM aktif dan pasif

I:
- Memberikan dan mengajarkan ROM aktif dan pasif
E: Kekakuan otot terasa berkurang, klien akan rutin
melakukan ROM
S:
O:
- Morse scale : 55 (Beresiko tinggi)

A: Risiko jatuh
P:
- Bed Plang
2
- Mendekatkan barang barang yang dibutuhkan klien

I:
- Bed Plang selalu terpasang
- Mendekatkan barang barang yang dibutuhkan klien
E: Klien merasa terbantu dengan didekatkannya barang
barang yang dibutuhkan