ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

I DENGAN
LEUKEMIA LIMPOSITIK AKUT (LLA) DAN INFEKSI SALURAN KEMIH
DI RUANG KENANGA I RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :
Syifa Maghfirah Chaerunnisa
220112170003

PPN ANGKATAN XXXIV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN LEUKEMIA LIMPOSITIK
AKUT (LLA) DAN INFEKSI SALURAN KEMIH
DI RUANG KENANGA I RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : An. I
Tanggal Lahir : 26 Maret 2003
Umur : 14 Tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Kp. Suka Surih Rt.04/10 Desa Cibeet
Diagnosa Medis : Acute Lymphoblastic Leukemia + Infeksi Saluran Kemih
Tanggal Dikaji : 07 Januari 2018
Tanggal Masuk RS : 31 Desember 2017
No. Medrec : 689369
Nama Ayah/Ibu : Tn. D
Umur : 38 tahun
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wirawasta
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Hubungan dengan klien : orang tua kandung
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS
Klien mengeluh nyeri pada perutnya.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah, keluhan dirasakan
semakin parah ketika ditekan dan buang air, berkurang ketika diistirahatkan. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri menjalar ke area pinggang
sebelah kanan, dan dirasakan hanya ketika buang air kecil.
Klien tidak bisa diajak komunikasi aktif dan hanya menjawab iya atau tidak
saja. Klien sering berkeringat dingin di seluruh tubuh. Keluarga mengatakan klien
 sering mengeluh lemah dan sering kelelahan ketika melakukan aktivitas. Klien juga
jadi sering mual dan muntah setelah makan. Klien sering berkeringat disekujur
tubuhnya namun tidak merasa demam. Bibir klien juga sempat membengkak pada
saat pertama sampai RS, namun sudah berangsur membaik dan mengempes kembali
setelah dirawat.
4. Riwayat keluarga
Menurut Ibu klien tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien,
namun kakek klien menderita penyakit keturunan yaitu hipertensi.
5. Riwayat Sosial
 Yang mengasuh anak :  Klien diasuh oleh kedua orang tuanya namun, klien
sering diasuh juga oleh neneknya.
 Hubungan dengan teman sebaya: klien akrab dengan teman-temanya dan
sering bermain. Ibu mengatakan klien sering bercanda dengan teman-
temannya.
 Pembawaan Secara Umum : Ibu mengatakan anaknya memang mengalami
kesulitan saat berkomunikasi dari waktu kecil. Namun jika sedang sakit, klien
menjadi lebih pendiam dan terkadang suka malas diajak ngobrol. Klien baru
mengatakan sakit ketika penyakit dirasakan semakin parah, contohnya saat ini
klien baru mengatakan sakit saat terjadi perdarahan dibagian gusi yang tak
kunjung berhenti.

6. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas bermain)

Kebutuhan Dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

a. Makan dan Sebelum sakit, klien biasanya makan 3 Setelah sakit nafsu makan
Minum porsi sehari. klien berkurang karena selalu
merasa mual setelah makan
selesai. Walaupun begitu
makanan yang diberikan RS
selalu habis. - 3x550Kkal =
1650Kkal
 - Snak 2x200Kkal =
400Kkal
Dalam 100cc D5% ada 5 gr.
5x24 = 120 gr/hari
- 120gr x 4 kal = 480Kal
Klien biasanya minum sekitar 2 botol Klien diberi cairan infus
air minum (± 1200 ml). 100cc/jam = 2400cc/hari
Tambahan minum paling
banyak 300cc
b. Aktivitas dan Aktivitas bersekolah dan aktif bermain Aktivitas bedrest dan
Istirahat dengan teman-temannya kebutuhan dibantu oleh
keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya Semenjak masuk rumah
sering tidur siang sekitar 2 jam. sakit, klien banyak
Sedangkan tidur malam 8-9 jam. menghabiskan waktunya
untuk tidur. Namun, tidur
nya tidak nyenyak.
c. Eliminasi BAK biasanya satu jam sekali, BAK ± 6 jam sekali, urin
BAK berwarna kuning jernih. sempat berdarah namun
sudah 1 hari sebelum
pengkajian tidak berdarah
d. Eliminasi Klien biasanya BAB 2 kali sehari. Klien tidak BAB selama 3
BAB hari.
e. Personal Klien sering mandi 2 kali sehari, Semenjak dirumah sakit,
hyigiene keramas 2-3 x/minggu, sikat gigi Klien di wash lap sehari
2x/hari, dan gunting kuku 1x/minggu sekali, belum pernah
keramas, belum pernah sikat
gigi, dan gunting kuku.

7. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Komposmentis
TTV : Nadi : 98 x/menit
 Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,30 C
BB : 51 kg
BB sebelum sakit : 62 kg – turun 11 kg
TB : 150 cm
- Pertumbuhan
BB Ideal usia 14 tahun
BB= umur (tahun)x7-5 = 14x7-5/2= 57 kg
2
BB klien 51 kg sehingga berat badan klien kurang sesuai dengan usianya.
 Indeks masa tubuh
IMT = BB(kg)/ TB (m)2= 51/1,52= 22,67
IMT sebelum sakit = 27,55 (overweight) – penurunan IMT
Berdasarkan hasil perhitungan maka klien termasuk kategori normal.
Status Gizi = IMT/U = 1,619 (1SD)
 Kebutuhan cairan anak sesuai BB
BB>20 kg = 1500 ml/hr + 25 ml/kgBB/hr
= 2775ml/hari
IWL : (30-14) cc/KgBB/hari = 816cc/hari
Air metabolism usia 14 tahun: 5-6cc/KgBB = 306cc/hari
Urin : 1cc/KgBB : 1.224/hari
Balance cairan = (infus + AM + minum) – (Urin + IWL)
= 3006 – 2040 = + 966cc
Kebutuhan nutrisi menurut WKPG
40-50 kkal/KgBB = 2040-2550 Kkal/hari

a. Sitem Integumen
Warna kulit pucat, tidak ada luka, turgor kulit kembali < 2 detik, rambut rontok,
klien berkeringat di bagian wajah dan tangannya, ada luka pada ujung bibir.
b. Sistem Pengindraan
Bentuk mata simetris, tidak ada keluhan dalam penglihatan, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek mata baik menutup secara spontan, tidak
ada gangguan dalam penciuman (bau-bauan), tidak ada gangguan dalam
pendengaran, kurang dapat diajak komunikasi dan hanya menjawa iya atau tidak
saja.
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, pergerakan dan
bentuk dada simetris, tidak terdapat deviasi septum, tidak ada sianosis pada bibir
dan jari tangan, suara napas bersih, tidak ada suara napas tambahan.
d. Sitem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa kering, luka pada bagian bibir klien membuat klien
merasa perih setiap makan dan minum obat, tidak terdapat pembesaran tonsil, ada
reflek menelan, tidak ada benjolan, abdomen datar, tidak teraba pembesaran limpa
(splenomegali), klien tidak BAB selama 3 hari, sering merasa mual setelah makan,
saliva meningkat, ada sensasi muntah.
e. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, tidak terdapat peningkatan JVP, akral teraba hangat, pulsasi
denyut nadi teraba kuat dengan frekuensi 98x /menit, CRT < 2 detik, bunyi jantung
normal tidak ada suara tambahan.
f. Sitem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada kelainan pada genitalia, sakit ketika
berkemih, nyeri tekan di area pinggang kanan dan perut bagian bawah, kadang
hematuria (+), BAK banyak, sering BAK pada malam hari, sudah tidak berdarah,
BAK dilakukan menggunakan pispot.
g. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid

h. Sitem muskuloskeletal
- Ekstremitas Atas
 Pada pemeriksaan ekstremitas, tidak terdapat kelainan (normal). Bentuk dan
ukuran simetris, tangan kanan maupun kiri bebas bergerak ke segala arah.
- Ekstremiatas Bawah
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur sendi,
pergerakan/ ROM ekstremitas bawah kanan dan kiri bebas bergerak ke segala
arah.
8. Pengkajian Khusus Anak
a. Resiko jatuh (resiko jatuh rendah)

b. Braden scale
a. Persepsi sensorik : 3
b. Kelembapan : 2
 c. Aktifitas fisik : 2
d. Mobilisasi : 3
e. Nutrisi : 3
f. Friksi dan gesekan : 2
Total : 15 (berisiko mengalami decubitus)
9. Pemeriksaan Penunjang
Ro Thorax AP (31 Desember 2017): tidak tampak lunginvolvement dan
kardiomegali
Pemeriksaan Kultur Urin (31/12/17)
Warna merah, keruh, BJ 1,020, pH 6, protein (+1), glukosa (-), keton (+1), leukosit
esterase (+3), eritrosit penuh, leukosit penuh, epitel 8/lpm, ditemukan bakteri batang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi (31/12/17)
Hemoglobin 5,7 d/dL 13,0-16,0
Hematokrit 19% 37,0-49,0
Leukosit 233.560/ mm3 4500-13000
Trombosit 6000/mm3 150000-450000
MCV 88,4
MCH 23,6
MCHC 30,9
CPP 11,6
Asam urat 11,9
K 2,9
Ca 4,85
Mg 2,2
Hematologi (02/01/18)
Hemoglobin 7,3 13,0-16,0
Hematokrit 23,6 37,0-49,0
Eritrosit 2,67 4,5-5,3
Leukosit 156.240 4500-13000
Trombosit 12000 150000-450000
Jumlah kurang, tidak
ditemukan giant
trombocyte
Indeks Eritrosit
 MCV 88,4 fL 78-108
MCH 27,3 pg 25-35
MCHC 30,9 % 31-37
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0% 0,2-1,2
Eosinofil 0% 0,0-4,4
Batang 0% 3,0-5,0
Segmen 25 % 40,0-62,0
Limfosit 14 % 27,0-40,0
Monosit 2% 2,6-8,5
Blast 59
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit Normokrom anisositosis
Leukosit Jumlah sangat meningkat,
masih ditemukan blast

10. Terapi
a. Hidrasi larutan 2L/m2 LPRr = 108ml/jam
b. Paracetamol 500mg 3x1 tab (jika suhu >38)
c. Allopurinol 1x300mg PO (menurunkan kadar asam urat dalam darah
d. KCL 3x1gr PO
e. Ceftriaxone 1x1,5 gr IV
f. Transfusi PRC 255cc (5cc/Kg)
g. Transfusi trombosit 8 unit

II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah
DS: Klien mengeluh Bakteri menginfeksi saluran Nyeri akut
nyeri pada bagian perut kemih
bagian bawah, keluhan ↓
dirasakan semakin parah Reaksi inflamasi
ketika ditekan dan buang ↓
air, berkurang ketika Pelepasan mediator inflamasi
diistirahatkan. Nyeri ↓
dirasakan seperti Kalekrein
ditusuk-tusuk, skala ↓
nyeri 4, nyeri menjalar Merangsang pusat sensori nyeri
ke area pinggang sebelah di talamus
kanan, dan dirasakan ↓
hanya ketika buang air Nyeri akibat peradangan
kecil. paremkim ginjal
DO: ↓
- HR: 98x/m, RR: Nyeri menyebabr ke pinggang
28x/m (nyeri pinggang)
- Klien berkeringat di ↓
bagian wajah dan Nyeri akut
tangannya.
- Diaphoresis
- Nyeri tekan perut
bagian bawah dan
pinggang kanan
- Klien terlihat gelisah
- Terlihat meringgis
- Pucat
DS: klien mengeluh Proliferasi sel kanker Mual
merasa mual setelah ↓
makan Sel kanker bersaing dengan sel
DO: normal untuk mendapatkan
- Ada sensasi muntah nutrisi
- Produksi saliva ↓
meningkat Hematopoiesis terhambat
- Nyeri tekan pada Trombosit, leukosit, eritrosit
daerah perut normal menurun, leukosit
imatur meningkat
 ↓
Maligna sel leukosit
↓
Masuk ke pembuluh darah
↓
Menuju lambung
Peradangan pada mukosa
lambung
↓
Erosi dinding lambung
↓
Nausea dan vomit
↓
Mual
DS: keluarga Proliferasi sel kanker Intoleransi aktivitas
mengatakan klien sering ↓
merasa lemas dan lelah Sel kanker bersaing dengan sel
setelah melakukan normal untuk mendapatkan
aktivitas nutrisi
DO: ↓
- HR: 98x/m, RR: Hematopoiesis terhambat
28x/m Trombosit, leukosit, eritrosit
- Diaphoresis normal menurun, leukosit
- Eritrosit menurun imatur meningkat
- Hb 7,3 gr/dl ↓
- Tidak dapat Eritrosit menurun
melakukan aktivitas ↓
diluar tempat tidur Hipoksia
- KDM dibantu ↓
keluarga Anemia
- Konjungtiva anemis ↓
- Pucat Lemah, lelah, capek, pucat
↓
Intoleransi aktivitas
DS: klien mengatakan Infeksi saluran kemih Kerusakan eliminasi urin
BAK banyak dan sering ↓
pada malam hari, BAK Pelepasan mediator inflamasi
juga sempat berdarah ↓
dan terasa nyeri saar Histamin
berkemih ↓
DS: Vasodilatasi pembuluh darah
- Nyeri tekan perut meningkatkan aliran darah
bagian bawah dan renal
pinggang kanan ↓
- Warna merah, keruh Meningkatnya suplai darah
- BJ 1,020, pH 6 filtrasi dan GFR
- protein (+1), glukosa ↓
(-), keton (+1), Gangguan pemekatan kemih
leukosit esterase ↓
(+3), eritrosit penuh, Urin encer
leukosit penuh, epitel ↓
8/lpm, Meningkatkan volume dan
- ditemukan bakteri frekuensi berkemih
batang ↓
Kerusakan eliminasi urin
DO : Proliferasi sel kanker Resiko perdarahan
- Trombositopenia ↓
- Sempat terjadi Sel kanker bersaing dengan sel
perdarahan gusi normal untuk mendapatkan
seminggu yang lalu nutrisi
 - Diaphoresis ↓
- Sempat terjadi Hematopoiesis terhambat
hematuria Trombosit, leukosit, eritrosit
normal menurun, leukosit
imatur meningkat
↓
Trombosit menurun <100.000
↓
Faktor pembekuan darah
menurun
↓
Resiko perdarahan

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (infeksi) ditandai dengan
ekspresi meringgis, skala nyeri 4, nyeri tekan perut bagian bawah dan pinggang
kanan, nyeri saat berkemih, dank lien terlihat gelisah.
2. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal ditandai dengan nyeri tekan
abdomen, adanya sensasi muntah, meningkatnya produksi saliva.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan general ditandai dengan
mengeluh lelah ketika melakukan akivitas, eritrosit dan Hb menurun, aktivitas
dibantu keluarga, bedrest.
4. Kerusakan eliminasi urin berhubungan dengan infeksi saluran kemih ditandai
dengan BAK banyak, nokturia, nyeri saat BAK, nyeri tekan daerah perut bawah
dan pinggang kanan, sempat BAK berdarah.
5. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia ditandai dengan
riwayat perdarah gusi dan hematuria, dan diaphoresis.
N DIAGNOSA PERENCANAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri,mengenai 1. Mengobservasi untuk
berhubungan tindakan lokasi, intensitas dan durasi, membantu menemukan
dengan agen injuri keperawatan dalam 2 perhatikan petunjuk verbal dan intervensi lanjutan yang tepat
biologi (infeksi) x 24 jam, nyeri non verbal 2. Memantau untuk menemukan
ditandai dengan pasien teratasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari intervensi lanjutan yang tepat
ekspresi meringgis, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan 3. Partisipasi dalam intervensi
skala nyeri 4, nyeri - Klien mampu 3. Ajarkan pasien dan keluarga dapat membangun rasa nyaman
tekan perut bagian mengontrol nyeri untuk melakukan relaksasi, pasien dalam mengurangi nyeri
bawah dan (tahu penyebab distraksi dan imajinasi yang dialami
pinggang kanan, nyeri, manajemen (mendengarkan musik)
nyeri saat nyeri) 4. Kontrol lingkungan yang dapat 4. Menurunkan rangsangan stress
berkemih, dank lien - Melaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu pada rasa nyeri
terlihat gelisah. bahwa nyeri ruangan, pencahayaan dan
berkurang dengan kebisingan
menggunakan 5. Tingkatkan istirahat 5. Menurunkan rangsangan stress
manajemen nyeri pada rasa nyeri
- Mampu 6. Kolaborasi dengan tim medis 6. Analgetik efektif untuk
mengenali nyeri dalam pemberian obat-obatan mengurangi nyeri
(skala, intensitas, analgetik
 frekuensi, dan 7. Berikan informasi tentang nyeri 7. Mengurangi rasa cemas
tanda nyeri) seperti penyebab nyeri kepada keluarga pasien dan membantu
- Menyatakan rasa keluargapasien, berapa lama nyeri keluarga mengerti dengan
nyaman setelah akan berkurang dan antisipasi keadaan pasien
nyeri berkurang 8. Evaluasi rasa nyeri pasien setiap 8. Mengetahui bagaimana
hari perkembangan tingkat nyeri
pada pasien
2 Mual berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda nonverbal 1. Mengontrol ketidaknyamanan
dengan iritasi tindakan dari ketidaknyamanan yang terjadi dan segera
gastrointestinal keperawatan selama menangani dengan tepat jika
ditandai dengan 2x24 jam mual ketidaknyamanan muncul
nyeri tekan teratasi, dengan 2. Identifikasi faktor yang 2. Menangani mual dari
abdomen, adanya kriteria: menyebabkan mual penyebabnya agar dapat
sensasi muntah, - Mual dan muntah menghilangkan mual dengan
meningkatnya berkurang 3. Dorong pasien untuk belajar tepat
produksi saliva. - Dapat strategi mengatasi mual 3. Mengontrol mual dengan
mengontrol mual 4. Ajari penggunaan teknik mandiri meningkatkan
- Tidak mendapat nonfarmakologi untuk mengatasi efektivitas tindakan
efek negative mual 4. Mengurangi penggunaan
dari mual yang 5. Dorong pola makan sedikit tapi intervensi farmakologis untuk
dialami sering menghindari efek samping obat
 5. Makan sedikit tapi sering
mengurangi rasa mual namun
tetap dapat mencukupi
6. Instruksikan diet tinggi kebutuhan energy tubuh
karbohidrat dan rendah lemak 6. Lemak dapat menambah rasa
7. Kolaborasi pemberian antiemetic mual klien
jika diperlukan 7. Mengobati rasa mual langsung
8. Berikan informasi mengenai mual, dari dalam
seperti penyebab mual dan berapa 8. Menambah pengetahuan
lama akan berlangsung keluarga dan klien mengenai
9. Evaluasi rasa mual pasien setiap rasa mual dan penyebab dari
hari mual tersebut
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. observasi adanya pembatasan 1. Mengetahui sejauh mana
berhubungan tindakan keperawatan aktivitas yang dilakukan klien kemampuan pasien dalam
dengan kelemahan selama 2x24 jam melakukan aktivitas
general ditandai pasien dapat toleansi 2. kaji adanya faktor yang 2. Kelemahan suatu tanda pasien
dengan mengeluh terhadap aktivitas menyebabkan kelelahan belum mampu beraktivitas
lelah ketika dengan kriteria: 3. monitor respon kardiovaskuler secara penuh
melakukan akivitas, - dapat melakukan terhadap aktivitas
eritrosit dan Hb aktivitas tanpa 4. bantu klien untuk mengidentifikasi 4.Aktivitas yang teratur dan
menurun, aktivitas disertai aktivitas yang dapat dilakukan bertahap akan membantu
 dibantu keluarga, peningkatan 5. bantu untuk mengidentifikasi dan mengembalikan pasien pada
bedrest. tanda vital mendapatkan sumber yang kondisi normal
- mampu diperlukan untuk aktivitas yang
melakukan diinginkan klien
aktivitas dengan 6. bantu klien untuk memotivasi diri 6.Memacu pasien untuk berlatih
bantuan minimal dan penguatan untuk melakukan secara aktif dan mandiri
- keseimbangan aktivitas
aktivitas dan 7. Evaluasi toleransi aktivitas pasien
istirahat dalam melakukan aktivitas setiap
hari
4 Kerusakan Setelah dilakuakn 1. Pantau eliminasi urin, meliputi 1. Mengidentifikasi karakteristik
eliminasi urin tindakan frekuensi, bau, volume, dan warna fungsi kandung kemih
berhubungan keperawatan selama (efektvitas pengosongan
dengan infeksi 2x24 jam eliminasi kandung kemih, fungsi ginjal,
saluran kemih urin baik dengan dan keseimbangan cairan)
ditandai dengan kriteria: 2. Instruksikan pada keluarga untuk 2. Balance cairan perlu diketahui
BAK banyak, - Menunjukan mencatat pengeluaran urin untuk melihat kebutuhan cairan
nokturia, nyeri saat perilaku dan tubuh agar tetap seimbang
BAK, nyeri tekan teknik mencegah 3. Anjurkan pasien untuk minum 3. Minum banyak dapat
daerah perut bawah infeksi urin 200ml cairan saat makan, diantara membantu memudahkan kerja
dan pinggang - Mempertahankan waktu makan, dan diawal petang ginjal
 kanan, sempat input output 4. Kolaborasi manajemen eliminasi 4. Infeksi saluran kemih perlu
BAK berdarah. seimbang dengan urin dengan dokter untuk mendapat penangan
urin bebas bau, peninjauan infeksi saluran kemih farmakologi agar dapat teratasi
tidak distensi 5. Informasikan pada pasien tentang 5. Pengetahuan tentang penyakit
kandung kemih tanda dan gejala infeksi saluran dapat membantu keluarga dan
- Pasien kemih pasien untuk pencegahan dan
memahami memahami kondisi yang
kondisinya secara dialami
verbal 6. Evaluasi eliminasi urin klien
setiap hari
5 Resiko perdarahan Setelah dilakukan 1. Monitoring adanya tanda dan 1. Ptekie, ekimosis, dan
berhubungan tindakan keperawatan gejala perdarahan perdarahan perdarahan gusi
dengan selama 2x24 jam (ptekie, ekimosis, perdarahan gusi) menggambarkan sedang
trombositopenia risiko perdarahan terjadinya perdarahan
ditandai dengan terkontrol. Dengan 2. Hindari prosedur invasive yang 2. ALL dan prosedur kemoterapi
riwayat perdarah kriteria hasil: berisiko terjadinya trauma dapat menyebabkan
gusi dan hematuria, - Klien tidak trombositopenia dan
dan diaphoresis. menunjukan berkurangnya platelet, sehingga
perdarahan menyebabkan gangguan dalam
(ptekie, ekimosis, proses pembekuan darah
perdarahan gusi) 3. TTV dan CRT menggambarkan
3. Monitoring tanda-tanda vital
 - TTV dalam batas keadaan hemodinamik
normal 4. Menghindari terjadinya
4. Gunakan sikat gigi yang lunak
- CRT <2dtk perdarahan gusi
5. Transfuse PRC meningkatkan
5. Kolaborasi pemberian transfuse
jumlah eritrosit, trombosit, dan
PRC dan trombosit
platelet yang diperlukan dalam
proses infeksi

6. Evaluasi tanda-tanda perdarahan

setiap hari

IV. Catatan Tindakan Keperawatan

Tanggal/Jam No. Implementasi Respon Paraf

Dx
8 Januari 2018 1 1. Memposisikan klien agar nyaman Klien terlihat nyaman dengan posisi
05.00 – 05.15 tidur head up 30 derajat

1 2. Mengkaji kembali nyeri yang Klien mengatakan nyeri sudah

dirasakan klien berkurang dibanding sebelumnya, skala
nyeri 4
 1 3. Menganjurkan klien untuk
mendistraksi nyeri salah satunya
dengan cara mendengarkan music
yang disukai ketika merasa nyeri
1,3 4. Menganjurkan klien untuk istirahat
3 5. Menganjurkan keluarga untuk
membantu klien melakukan
aktivitasnya dan mengajak klien
untuk sedikit demi sedikit melakukan
aktivitas sesuai kemampuan agar
mandiri
3 6. Mendekatkan kebutuhan klien agar
mudah dijangkau
06.10-06.20 4 7. Menginstruksikan pada keluarga
untuk meghitung urin klien
Keluarga mengatakan akan membantu
klien mengontrol nyeri dengan
memfasilitasi klien mendengarkan
music ketika terasa nyeri
Klien bedrest dan belum dapat beranjak
dari kasur nya
Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan keluarga mengatakan klien sudah
dapat duduk di tempat tidur dengan
bantuan minimal
Kebutuhan klien selalu berada didekat
klien dan keluarga membantu klien
mendapatkan kebutuhannya
Keluarga mengatakan akan menghitung
berapa kali klien BAK dalam sehari
 4 8. Menganjurkan pada klien untuk
menambah asupan minum untuk
memudahkan berkemih
5 9. Memonitoring tanda-tanda
perdarahan pada pasien
1,3,5 10. Memeriksa tanda-tanda vital pasien
9 Januari 2018 1 1. Mengkaji nyeri klien
11.30 – 12.00
1,3,5 2. Memeriksa tanda-tanda vital klien
3 3. Menanyakan keberlangsungan
tindakan transfuse yang dilakukan
selama perawat tidak ada
Keluarga mengatakan akan mencoba
menambah asupan cairan klien
Tidak ada tanda perdarahan pada klien,
BAK sudah tidak berdarah, gusi sudah
tidak berdarah
HR: 88x/m, RR:26x/m
Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang dengan skala 3. Keluarga
juga mengatakan klien sudah tidak
terlalu meringgis seperti sebelumnya
ketika BAK
HR: 84x/m, RR:24x/m
Transfuse yang direncanakan telah
diberikan sebanyak 4 labu, 4 labu lagi
belum diberikan. Ketika transfuse tidak
ada komplikasi yang dirasakan hanya
saja klien merasakan mual semakin
parah sejak dilakukan transfuse
 4 4. Memonitoring cairan klien Klien BAK 8x/hari antara 150-230
cc/hari

5 5. Memonitoring kemampuan klien Klien sudah dapat duduk di bed tanpa

beraktivitas dibantu dan ingin mencoba berjalan-
jalan, namun tidak dapat dilakukan
karena klien terpasang infus pump.
10 Januari
2018 1 1. Mengkaji kembali nyeri pasien Klien mengatakan sudah tidak nyeri
07.30 kecuali saat ditekan atau berkemih
1 2. Menganjurkan klien tetap melakukan Klien mengatakan selalu
manajemen nyeri jika merasakan mendengarkan music untuk manajemen
nyeri nyeri
4
08.30 3. Mempersiapkan kolaborasi terapi
2 untuk klien
09.00 4. Mengkaji kembali mual yang Mual klien semakin parah, sampai
2 dirasakan muntah mengosongkan isi perut
Keluarga mengatakan akan mencoba
5. Menganjurkan keluarga untuk membeli aromanaterapi untuk
memberikan klien aromaterapi ketika membantu klien mengurangi mual yang
 2 mual untuk mengurangi rasa mual dirasakan

6. Melaporkan kepada dokter yang Rencana kolaborasi pemberian terapi

bertanggung jawab mengenai mual
3 yang dirasakan klien untuk
09.10 mendapatkan tindak lanjut
4 7. Merapikan seprei pasien untuk
menambah kenyamanan
8. Memberikan terapi antibiotic
3 ceftriaxone 1,5gr melalui buriet
10.00
9. Membantu klien memenuhi
kebutuhan hygiene yaitu keramas
dengan menggunakan dry shampoo
farmakologi untuk penanganan klien
Klien mengatakan merasa nyaman
setelah seprei dirapihkan
Klien tidak mengalami efek samping
saat diberikan obat karena pemberian
lewat buriet
Klien mengatakan merasa lebih
nyaman dan segar karena shampoo
yang digunakan berbau harum

V. Catatan Perkembangan

No. Dx Tanggal/jam Evaluasi Paraf

1 10/1/2018 S: klien mengatakan nyeri berkurang, hanya terasa saat
12.05 berkemih saja, skala nyeri 2
O:
- HR: 84x/m
 - RR: 24x/m
- Diaphoresis sudah sedikit berkurang
- Nyeri tekan perut bagian bawah dan pinggang kanan
berkurang
- Klien terlihat lebih tenang
A: masalah nyeri teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,4
3 10/1/2018 S: keluarga mengatakan klien sudah dapat duduk di bed
12.10 tanpa bantuan dan mau mencoba bergerak
O:
- HR: 84x/m
- RR: 24x/m
- Tidur cukup dan tidak terganggu
- Terlihat lebih memiliki motivasi untuk bergerak
A: masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3
4 10/1/2018 S: keluarga mengatakan klien BAK banyak dan tidak
12.15 berdarah. BAK selama malam hari masih ada sebanyak 3x
O:
- Klien memahami kondisinya
- BAK 8x/hari dengan jumlah 150-230cc setiap BAK
- Input output dapat dipertahankan
 - Nyeri saat berkemih masih ada
- Nyeri tekan perut sudah berkurang
A: masalah kerusakan eliminasi urin teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,3,5
5 10/1/2018 S: -
12.20 O:
- Tranfusi trombosit sudah masuk 8 labu
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada klien
- Diaporesis sudah menurun
- TTV normal
- CRT <2 detik
A: masalah resiko perdarahan teratasi sebagian
P: lanjutkan semua intervensi
2 10/01/18 S: Klien mengatakan merasa mual dirasa semakin parah
12.25 setelah menerima transfuse trombosit, mual dirasakan
setelah makan sampai mengalami muntah.
O:
- HR: 84x/m
- RR: 24x/m
- Nyeri tekan abdomen meluas menjadi diseluruh lapang
perut
- Sering terlihat mual
 - Sudah 2 kali muntah pada hari evaluasi
A: masalah mual belum teratasi
P: lanjutkan semua intervensi mual
VI.
 DAFTAR PUSTAKA

Axton, S., & Fugate, T. (2013). Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik.. Jakarta: EGC
Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan Aplikasi pd praktik klinis Edisi 9.
Halaman 284-291
Colwell, C. M., Edwards, R., Mt-bc, E. H., & Brees, K. (2013). Impact of Music Therapy
Interventions ( Listening , Composition , Orff-Based ) on the Physiological and
Psychosocial Behaviors of Hospitalized Children : A Feasibility Study. Journal of
Pediatric Nursing, 28(3), 249–257. http://doi.org/10.1016/j.pedn.2012.08.008
Herdman, H, 2014. NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses : Definitions
&Classification 2015-2017. India : Willwy
Kepmenkes RI. 2010. Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak Nomor :
1995/Menkes/SK/XII/2010. Jakarta : Depkes RI
Koller, D., & Goldman, R. D. (2012). Distraction Techniques for Children Undergoing
Procedures : A Critical Review of Pediatric Research. Journal of Pediatric Nursing,
27(6), 652–681. http://doi.org/10.1016/j.pedn.2011.08.001
Nurarif & Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA NIC NOC Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta:Mediactio
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2004). Bruner and Suddart Texbook of Medical Surgical
Nursing (10th ed.). Philadelphia: Williams & Wilkins.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2009). Brunner & Suddart Textbook of Medical-Surgical
Nursing. USA: Williams & Wilkins.
Z Score WHO Child Growth Standart dan Kepmenkes RI. 2010. Standar Antropometri
Penilaian Status Gizi Anak Nomor: 1995/Menkes/SK/XII/2010