INSTRUMEN B

INSTRUMEN EVALUASI
PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth.
Sdra/i. Pasien rawat inap
/keluarganya
Di Ruang…………………………….
RS Panti Rahayu (YAKKUM)

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami mohon
partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan
benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM
Petunjuk: - beri tanda”V” pada kotak yang disediakan sesuai jawaban anda.

1. Pendidikan anda :
a. S D
b. S L T P
c. S L T A
d. P T

2. Pekerjaan anda :
a. P N S
b. A B R I
c. SWASTA
d. Lain-lain

3. Lama dirawat :
a. 3 – 7 hari
b. > 7 hari

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk : -Beri tanda“ V “ pada kolom “ Ya “ atau “ Tidak “ sesuai dengan jawaban anda.
-Beri tanda “ _ “ jika anda tak dapat menjawab
 INSTRUMEN B

JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri
2 Apakah perawat melarang anda/pengunjung meroko di
ruangan
3 Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu
makan anda/keluarga anda
4 Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam
hal makanan anda/keluarga anda
5 Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa
jumlah makanan dan minuman yang bisa anda/keluarga
anda habiskan
6 Apabila anda/keluarga anda tidak mampu makan
sendiri, apakah perawat membantu menyuapinya
7 Pada saat anda/keluarga anda dipasang infus , apakah
perawat selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area
sekitar pemasangan jarum infus
8 Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan buang
air besar, apakah perawat menganjurkan makan buah-
buahan, sayuran, minum yang cukup, banyak bergerak.
9 Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda
waktu buang air besar/buang air kecil, apakah perawat
memasang sampiran/selimut, menutup pintu/jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar ruangan
10 Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu di jaga
kebersihannya dengan disapu dan di pel setiap hari
11 Apakah lantai kamar mandi/WC selalu: bersih, tidak
licin, tidak berbau, cukup terang.
12 Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi
(dalam keadaan istirahat total) apakah dimandikan oleh
perawat
13 Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh perawat jika
tidak mampu: menggosok gigi, membersihkan mulut
atau mengganti pakaian atau menyisir rambut
14 Apakah alat-alat tenun seperti: seprei, selimut, dll
diganti setiap kotor
15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat
dari kurang bergerak , berbaring terlalu lama
 INSTRUMEN B

JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
16 Pada saat anda/keluarga anda masuk rumah sakit ,
apakah perawat memberikan penjelasan tentang
fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya ,
peraturan/tata tertib yang berlaku di ruamh sakit.
17 Selama anda /keluarga anda dalam perawatan, apakah
perawat memanggil nama dengan benar
18 Selama anda /keluarga anda dalam perawatan, apakah
perawat mengawasi keadaan anda secara teratur pada
pagi, sore maupun malam hari.
19 Selama anda /keluarga anda dalam perawatan, apakah
perawat segera memberi bantuan bila diperlukan.
20 Apakah perawat bersikap sopan, ramah
21 Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat yang
bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas
22 Apakah perawat selalu memberikan penjelasan sebelum
melakukan tindakan perawatan/pengobatan
23 Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan anda/keluarga anda
24 Dalam hal memberikan obat, apakah perawat
membantu menyiapkan/meminumkan obat.
25 Selama anda/keluarga anda dirawat, apakah diberikan
penjelasan tentang
perawatan/pengobatan/pemeriksaan lanjutan setelah
anda/keluarga anda diperbolehkan pulang
Jumlah

C. KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat,
yang akan digunakan untuk perbaiakan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------