INSTRUMEN A

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI NILAI “ 1 “ BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI NILAI “ 0 ” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

PERIODE :……………………………………………………

BAGIAN/UNIT :………………………………………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIS PASIEN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang dikaji
sesuai dengan pedoman
pengkajian
2 Data dikelompokan (bio-psiko-
sosial-spiritual)
3 Data dikaji sejak pasien masuk
sampai pulang
4 Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B DIAGNOSA
1 Dx. Keperawatan berdasarkan
masalah yang telah
dirumuskan
2 Dx. Keperawatan
mencerminkan PE/PES
3 merumuskan diagnosa
keperawatan aktual/potensial
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
 INSTRUMEN A

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIS PASIEN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C PERENCANAAN
1 Berdasarkan Dx. Keperawatan
Disusun menurut urutan
2
prioritas
Rumusan tujuan mengandung
komponen
3 pasien/subyek,perubahan
prilaku, kondisi pasien dan atau
kriteria waktu
Rencana tindakan mengacu
4 pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas
Rencana tindakan
5 menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga
Rencana tindakan
menggambarkan kerja sama
6
dengan tim kesehatan yang
lain
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D TINDAKAN
1 Tindakan dilaksanakan
mengacu pada rencana
perawatan
2 Perawat mengobservasi respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah
dicatat ringkas dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
 INSTRUMEN A

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIS PASIEN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
E EVALUASI
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
CATATAN ASUHAN
F KEPERAWATAN
Menulis pada format yang
1
baku
Pencatatan dilakukan sesuai
2 dengan tindakan yang
dilaksanakan
Pencatatan ditulis dengan
3 jelas, ringkas, istilah yang baku
dan benar
Setiap melakukan tindakan
/kegiatan perawat
4 mencantumkan paraf /nama
jelas, dan tanggal jam
dilakukan tindakan
Berkas catatan keperawatan
5 disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE