INSTRUMEN

KELENGKAPAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUMAH SAKIT

PETUNJUK : BERI TANDA V BILA ASPEK YANG DINILAI DITEMUKAN

BERI TANDA X BILA ASPEK YANG DINILAI TIDAK DITEMUKAN

KEBERADAAN
NO. ASPEK YANG DINILAI ADA TIDAK
ADA
A. Pengkajian
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
2. Data dikelompokkan (biopsiko-sosio-spriritual)
3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah yang telah
diturunkan

B. Diagnosa
1. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah pasien
2. Diagnosa keperawatan meliputi Problem Etiologi dan
Symptom
3. Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potential

C. Perencanaan
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek,
perubahan, perilaku, kondisi pasien/keluarga
4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah terinci dan jelas, dan atau melibatkan
pasien/keluarga
5. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga
6. Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim
kesehatan lain

D Tindakan
1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan
2. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas
dan jelas

E Evaluasi
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat

F Catatan Asuhan Keperawatan

1. Menulis pada format yang baru
2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
3. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku
dan benar
4. Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat
mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam
dilakukan tindakan
5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.