STANDAR I : PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan adalah pengumpulan data keperawatan yang dilakukan secara sistematis
dan terus menerus untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan
1. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota Tim kesehatan
2. Data digunakan dengan menggunakan persyaratan
a. Kelengkpan data
b. Sistematis
c. Menggunakan Format
d. Aktual ( baru )
e. Absah ( Valid
3. Data dikaji sejak pasien maju sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan Kesenjangan status kesehatan Pasien
4. Data dilkumpulkan melalaui wawancara ,observasi dan pemeriksaan
Fisik
5. Data yang telah dikumpulkan dicatat dalam format pengkajian sesuai
Dengan kasus , yaitu : data hasil pengkajian ditulis digambar status
Masuk rumah sakit / ANAMNESA. DAN data ditulis dikolom diagnosa
Kepoerawatan.
STANDART II : DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu peryataan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial
bersdasarkan data yang telah dikumpulkan, dimana pemecahaanya dapat dilakukan dalam batas
batas wewenang perawat.

1. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan masalah yang telah

Ditetapkan
2. Komponen diagnosa keperawatan terdiri dan masalah, penyebab dan
Gejala ( P E S ) atau tendini dan masalah dan penyebab ( P E )
3. Diagnosa perawatan aktual untuk merumuskan masalah pasien yang
nyata terjadi
4. Diagnosa keperawatan resiko untuk merumuskan masalah pasien yang
mungkin akan terjadi apabila tidak dilakukan upaya pencegahan / tindakan
keperawatan
5. Diagnosa keperawatan dapat berubah sewaktu waktu , sesuai dengan

perubahan kondisi pasien

6 Diagnosa keperawatan tidak sama dengan rumusan diagnosa medik
Setiap merumuskan diagnosa keperawatan perawat / bidan mencatat pada format rencana
keperawatan pada kolom diagnosa keperawatan dengan mencantumkan tanggal, pukul, saraf,
paraf dan nama jelas.
STANDART III : PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan

dilaksaanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah
dirumuskan dengan tujuan supaya terpenuhi kebutuhan pasien.

1. Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan

2. Menurut urutan prioritas
3. Berdasarkan tujuan yang dirumuskan dengan singkat dan jelas, spesifik
Dapat diukur serta realistis. Rumusan tujuan mengandung komponen
Pasien, subyek, perubahan kondisi / perilaku pasien dan kriteria waktu.
4. Dengan melibatkan pasien dan keluarga
5. Berdasarkan kerjasama dengan tim kesehatan / profesi lain ( dikter, gizi,
Dan lain lain ).
6. Menggunakan kalimat perintah,singkat, jelas, dan tegas.penulisanya
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
Setiap menyusun rencana keperawatan, perawat / bidan mencatat
Pada format rencana keperawatan pada kolom rencana tindakan dan mencatat rumusan tujuan
pada kolom tujuan dengan mencantumkan tanggal, pukul, paraf
Dan nama jelas, pada bagian bawah setiap tujuan.

STANDART IV : TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan keperawatan adlah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar
kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal, mencakup aspek peningkatan pemeliharaan serta
pemeliharaan kesehatan, dengan mengikut sertakan pasien dan keluarganya .
1. Tindakan keperawatan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan
2. Menjelaskan lepada pasien / keluarganya setiap akan melakukan tindakan
Kepeerawatan.
3. Dilaksanakan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
4. Menerapkan prinsip aman, nyaman, menjaga privacy pasien dan
Mengutamakan keselamatkan pasien.
5. Berpedoman pada prosedur teknis keperawatan ( S O P )
6. Perawat / bidan mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
Keperawatan
7. Menerapkan etika keperawatan
8. semua tindakan keperawatan dicatat secara ringkas dan jelas, istilah buku.
Setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan perawat / bidan mencatat jenis tindakan yang
dilakukan gambar catatan mencantumkan tanggal , pukul, paraf dan nama jelas perkembangan
pada bagian bawah tindakan yang sudah dilakukan .
STANDAR V : EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan adlah proses penilaian pencapaian tujuan keperawatan yang dilakukan
secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai perkembagan klien.

1. Evaluasi mengacu pada tujuan.

2. Evaluasi hasil mengunakan indikator perubahan fisiologis dan perubahan
Perilaku klien
3. Hasil evaluasi ditafsirkan dengan rumusan sebagai berikut
a. Tujuan tercapai, bila klien menunjukan perubahan perkembangan
perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria
pencapaian tujuan.
b. Tujuan sebagian tercapai, jira klien menunjukkan perubahan dan
perkembangan kesehatan hanya sebagian dan kriteria pencapaian
tujuan.
c. Tujuan sama sekali tiudak tercapai, jika klien tidak menunjukan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul
masalah baru.
Setiap melakukan evaluasi perawat / bidan mencatat pada gambar catatan
Catatan perkembangan dengan mencantumkan tanggal, pukul, paraf dan
Nama jelas .
STANDAR VI : CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Catatan asuhan keperawatan merupakan dokumen asuhan keperawatan
Sebagai bukti dan pelaksanaan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, respon pasien terhadap tindakan keperawatan / tindakan medis yang
dilakuakan, evaluasi keperawatan termasuk perkembangan pasien. Dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan bagian integral dan rekam medis.
Fungsi :
Dokumen asuhan perawatan berfungsi sebagai :
1. Alat komunikasi antara sejawat dan tim kesehatan lain
2. Dokumen legal ( mengandung aspek hukum )
3. Bersifat confidencial ( kerahasiaan )
4. sebagai alat penelitian ( sumber informasi )
5. Informasi statistik
6. Sebagai alat pendidikan
7. Mengandung nilai uang ( Untuk menghitung biaya )
8. Sebagai alat pemantau mutu pelayanan keperawatan ( nursing audit )

Kriteria
Catatan asuhan keperawatan harus memenuhi kriteria sebagai berikut
1. Menulis pada format yang baku
2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakanyang dilaksanakan
3. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
4. Setiap melakukan tindakan perawat / bidan mencantumkan paraf / nama
Jelas tanggal, dan jam dilakukan nya tindakan
5 Tidak boleh membetulkan dengan cairan penghapus, menghapus dan
Mencoret tanpa tanda tangan serta tidak boleh
Penulis Intro di 09:13 0 komentar
Link ke posting ini
Keyword: Petunjuk Teknis