PENGKAJIAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nur salam, 2001: 17). Pengkajian keperawatan adalah
proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Potter & Perry,
2005:144). Pengkajian meliputi kegiatan perawat seperti mengumpulkan data, tentang orang yang
akan mendapatkan perawatan, mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan yang dihadapi orang
tersebut dengan menganalisa data yang terkumpul, dan urutan prioritas masalah kesehatan yang
dihadapinya agar permasalahan yang memerlukan penanganan yng mendesak dapat didahulukan
dari masalah-masalah lain yang tidak begitu urgen (Wolf, 1984:52). Tahap pengkajian merupakan
dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.
Pengkajian digunakan dalam peran kolaboratif perawat. Pengkajian yang akurat penting untuk
memastikan kebutuhan klien telah diidentifikasi dengan tepat dan perawat menerapkan urutan
tindakan yang benar.

B. TUJUAN PENGKAJIAN

Tujuan dari pangkajian adalah menetapkan dasar tentang kebutuhan, masalah kesehatan,
pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tinjauan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien
( Potter & Perry, 2005:144). Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir
dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola - pola kesehatan
pasien ( Nur salam, 2001:89).

C. MANFAAT CATATAN PENGKAJIAN

1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien terhadap masalah-
masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang mempengaruhi tindakan rencana
keperawatan yang diperlukan.
2. Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa
sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat dianalisa
dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai point
referensi dan untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
4. Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi kondisi pasien dan respon yang
akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.
5. Untuk mensuplai data yang cukup, guna memberikan alasan akan kebutuhan pasien untuk
perawatan keperawatan.
6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif (Nur salam,
2001:90).
Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi yang ada
tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien, riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan tes leboratorium dan tes diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap dan
seakurat mungkin.
D. TIPE-TIPE PENGKAJIAN
1. Pengkajian awal : Pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk dalam fasilitas pelayanan
kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. pengkajian pertama ini
didokumentasikan pada bentuk chart khusus, biasanya ditunjuk sebagai formulir data
keperawatan. Skope informasi cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis
dasar informasi klinis yang komprehensif. Selama pengkajian umum ini, perawat bisa
mengidentifikasikan area-area masalah tertentu yang dapat memerlukan penggalian yang
lebih dalam. Dalam kasus ini pengkajian akan memerlukan penggunaan alat penilaian yang
khusus dan terperinci. Pengkajian umum dan khusus ini memberikan tipe informasi yang
perlu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien dan mengawali serta merencanakan
asuhan keperawatan pasien.
2. Pengkajian selanjutnya : Pengkajian selanjutnya menguatkan dan memperluas informasi
dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika kepercayaan berkembang.
3. Pengkajian ulang : Dalam pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari
aktifitas evaluasi dari proses keperawatan. ketika hasil evaluasi pasien menunjukkan
kemungkinan yang ada bahwa masalah pasien diidentifikasi dengan tidak begitu benar,
bahwa intervensi yang diidentifikasikan dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum
dilakukan dengan durasi yang cukup atau intensitasnya kurang mencukupi.
4. Pengkajian kembali : Pengkajian kembali berarti bahwa perawat harus memeriksa kembali
data pengkajian sebelumnya untuk petunjuk baru bagi masalah-masalah pasien, atau harus
mengembangkan data asal untuk memperoleh informasi tambahan tentang pasien.
dokumentasi pangkajian data ulang menunjukkan pertanggungjawaban perawat untuk
melanjutkan usaha menyelesaikanmasalah.
E. CATATAN PENGKAJIAN AWAL
1. Catatan pengkajian awal : Pengkajian awal dicatat dalam bentuk data base yang
dikembangkan untuk penggunaan spesifik pada unit perawat khusus, atau untuk tipe
populasi pasien tertentu. Bentuk data base membantu dalam strukturasi histori pasien dan
pencatatan hasil pemeriksaan fisik. Beberapa format yang berbeda dalam penggunaan
termasuk format tanya jawab, daftar pemeriksaan,dan kuisoner diri pasien.
a. Format tanya jawab : Perawat mencatat respons pasien terhadap pertanyaan yang
didaftar. Data pemeriksaan fisik dikumpulkan dan didokumentasikan dalam
interview atau dilengkapi pada akhir riwayat yang diambil dan pemeriksaan fisik.
b. Checklist dengan format komentar terbuka : Format checklist menghemat waktu
perawat dari pada menghabiskan waktu untuk menulis setiap respons individu.
Karena cara pertanyaan dinyatakan, perawat perlu mengecek ya atau tidak dan
untuk mendokumentasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan yang
abnormal.
c. Format kuisioner diri pasien : Format ini yang paling sering digunakan dalam klinis
medis dan keperawatan. Biasanya pasian diperlukan untuk mengecek informasi
yang sudah ada yang berhubungan dengan riwayat kesehatan. bentuk ini yang
paling sesuai untuk populasi pasien yang spesifik dengan tingkat membaca dan
kosa kata yang sesuai. Ketika selesai, perawat mengesahkan informasi yang
diberikan dan selanjutnya dengan pemeriksaanfisik.
2. Catatan Pengkajian Terus Menerus : Pengkajian selanjutnya dicatat dalam catatan
kemajuan perawat atau pada lembar yang sesuai. ini dapat dikategorikan sebagai data
penguat atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini
memungkinkan seseorang untuk menentukan dimana data harus dicatat.
3. Data Penguat : Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang sudah
dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan monitoring pasien yang
 terus menerus dan pengawasan ketika perawat terus menerus memecahkan masalah klien.
Tidak semua data penguat dicatat pada lembar catatan kemajuan perawat sering kali
digunakan ketika lembar observasi (flowsheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk
dokumentasi tipe informasi spesifik.
4. Data yang dikembangkan : Data yang dikembangkan tidak selalu dicatat pada
flowsheet.Contohnya, temperatur yang tiba-tiba tinggi dicatat pada catatan grafis tidak
mengindikasikan bahwa pasien juga menerima transfusi darah pada saat yang sama.
Perawat mendokumentasikan data relevan yang dikembangkan ini dalam catatan kemajuan
guna mendukung penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi transfusi darah
pada waktu temperatur tinggi. Maka, ini satu cara dimana informasi baru dapat
diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.
5. Pencatatan Pengkajian khusus : Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan kedalam
proses pembuatan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu dicatat dalam
catatan klinis. Dalam kasus ini, hasilnya langsung dicatat pada formulir, dan formulir ini
(alat) menjadi bagian yang valid dari asuhan keperawatan, catatan (misalnya Glosgow
Coma Scale). Suatu skala menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang
dikumpulkan. Alat penilaian tersebut umumnya digunakan untuk mendokumentasikan
penemuan neurologis obyektif dan perubahan yang sesuai dalam status mental.
F. METODE DOKUMENTASI
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan
dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flow
sheets dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat sebagai alat
komunikasi bagi tebaga keperawatan atau kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan
pengkajian :
1. Gunakan format yang sistematif untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit
b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
c. Riwayat pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan
2. Kelompok data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
 3. Tulis data obyektif tanpa bias ( tanpa mengartikan ), menilai, memasukan pendapat
pribadi
4. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif
5. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya
6. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat
sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA,
1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung
gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan
digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai
masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan
menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala
dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons individu,
keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun
potensial.

1. Kategori Diagnosa Keperawatan

Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan, harus diketahui
beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko,
kemungkinan, sehat dan sejatera, dan sindrom.

a. Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis yang telah
divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan
aktual memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor
yang berhubungan.
 Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Patofisiologi (biologis atau psikologis)
2. Tindakan yang berhubungan
3. Situasional (lingkungan, personal)
4. Maturasional
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).
Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan
penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan diastolik
meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah.

b. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu,
keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau
kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan
menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa
risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat
terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi).
Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus AIDS.

c. Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah
yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk
memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.
Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan
dengan kehilangan peran tanggung jawab.

d. Diagnosa keperawatan sejatera

 Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis mengenai individu,
kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang
lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-
masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan
diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi
yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi
positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi baru
sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan
yang efektif.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang
berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda Jual
Carpenito,1995).

e. Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri
dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena
suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindromdisuse yang berhubungan dengan
tindakan pembedahan (amputasi).
1. Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk :
 Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan
 Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasien
 Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

2. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu :
 Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko
 Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa
keperawatan
 Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnya
  Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data
untuk diagnosa keperawatan.
 Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah
 Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan
 Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,
intervensi, dan evaluasi.
3. Persyaratan Penyusunan Diagnosis Keperawatan
a. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang
dihadapi
b. Spesifi dan akurat (pasti)
c. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab
d. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan
e. Dapat dilaksanakan oleh perawat
f. Mencerminan keadaan kesehatan klien.
4. Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan
1) Klasifikasi & Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia
(taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);
Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :
a) Pertukaran
b) Komunikasi
c) Berhubungan
d) Nilai-nilai
e) Pilihan
f) Bergerak
g) Penafsiran
h) Pengetahuan
i) Perasaan
Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :

a) Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

b) Nutrisi : pola metabolisme
c) Pola eliminasi
d) Aktivitas : pola latihan
e) Tidur : pola istirahat
f) Kognitif : pola perseptual
g) Persepsi diri : pola konsep diri
h) Peran : pola hubungan
i) Seksualitas : pola reproduktif
j) Koping : pola toleransi stress
k) Nilai : pola keyakinan

2) Mengindentifikasi masalah klien

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang
dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya.
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan
mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar
mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.
a) Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan
bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan
untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.

a. Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan
dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

b. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

 Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan
adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak
menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya
infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu
melawan infeksi.

c. Penentuan keputusan
Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak
ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta
danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga.
3) Memvalidasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk
kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama
dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.

Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan bersama
klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan
pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi
data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.

4). Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang

signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis
keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan
wellness.

Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang

berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan — menggunakan
prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) :
 a. Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai
dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri
b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya
dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik
keperawatan.

5). Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

1. Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama dalam
memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.
2. Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang mereka lakukan sendiri,
dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan masyarakat.
3. Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan lain.
4. Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.
5. Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.

6). Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu :
1) Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko
2) Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa
keperawatan
3) Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnya
4) Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk
diagnosa keperawatan.
5) Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah
6) Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan
7) Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi,
dan evaluasi.

7). Tujuan Diagnosis Keperawatan

1. Mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan
2. Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah klien
3. Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.
 PENDOKUMENTASIAN PERENCANAAN KEPERAWATAN
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting
(Tungpalan ,1983). Secara tradisional, intevensi atau rencana keperawatan diartikan sebagai suatu
dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaiman
disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan
keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu
perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan suatu pengamatan
tentang pengelolaan cairan dan nyeri sehingga semua tindakan keperawatan harus distandarisasi.
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau
mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai
setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Iyer, Taptich
& bernocchi-Losey, 1996).

Gambaran perencanaan
Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah. Kemudian
perawat memasukkan informasi ini dalam catatan perawatan untuk memikirkan rencana
perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis tindakan perawatan yang
memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi pencapaian tujuan. Penetapan rencana
perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan.

A. Dokumentasi tindakan keperawatan

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan berdasarkan
masalah aktual dari klien. Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau
mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan
sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status
kesehatan tersebut.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:

 Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

 Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah
 Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
 Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan
 Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatan
kepada pasien.
 Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.
 B. Tujuan intervensi

Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan respon
klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul. Perencanaan
dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan berdasarkan masalah aktual dari
klien.Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan
perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah,
menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:
1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah
3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan
5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatan
kepada pasien.
6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

C. Jenis Intervensi

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi

keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai dengan keadaan klien.
Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas
masalah dalam diagnosa keperawatan.
b. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang
tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien.
Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti ::

1. Mengobservasi tanda vital.

2. Kesadaran
3. Produksi urine
4. Monitor gula darah
5. Diagnosa Keperawatan
6. Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
7. Therapi Medicus
8. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
9. Cemas
 10. Penurunan Cardiac out put
11. Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
12. Suction bila tidak ada kontra indikasi
13. Mengajarkan tehnik batuk
14. Mengambil sample blood gas arteri
15. Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain
16. Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain )
17. Monitoring Jantung
18. Monitoring respirasi
19. Monitoring Janin
20. Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
21. Mengatur lingkungan yang aman
22. Mengalihkan orientasi yang realitas
23. Atur posisi fowler/semi fowler
24. Mengurangi pergerakan
25. Mengatur lingkungan yang merangsang
26. Mengatur pemberian Oksigen
27. Pemberian obat ekspektoran
28. Memeriksa sputum
29. Mengukur blood gas arteri
30. Memberi obat transquilizer sedative
31. Mengurangi diet yang mengandung sodium
32. Infus cairan elektrolit sesuai BB
33. Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi

Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang
terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.

Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari
hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.

What : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam bentuk Action
Verbs.

When : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu
melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas
tindakan tertentu.

How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.

Misalnya, “ miring kanan / kiri dengan bantuan perawat ” menandakan suatu prinsip ilmiah dan
rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya – upaya
penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi
serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.

Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus

Prosedur “ Invasive ”

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, karena memerlukan
pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya
meningkatkan tanggungjawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan
tranfusi darah , chemotherapie, memasang cathether. Tindakan tersebut diatas akan membawa
resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi , yang tentunya perlu informed consent sebelum
tindakan dilaksanakan.

Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam rencana mendidik klien
dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara
terus – menerus agar klien memahami betul serta merubah sikap dan tingkah lakunya. Apabila
perencanaan tidak dapat dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.

D. Rencana tindakan keperawatan meliputi :

 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus
menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
 Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil
dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.

 Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat
yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang
dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang
diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

E. Prinsip Penulisan Rencana Tindakan Yang Efektif

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang
memuaskan meliputi :
 Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah
sakit. Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan.
Pemeriksaan penunjang. Latar belakang sosial budaya. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
Observasi dari tim kesehatan lain.

2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada
maslah aktual yang mengancam kesehatan.
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memubuat rencana tindakan berikanlah
ganbaran dan ilustrasi :(contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika
teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan
masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang
memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang
perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan
rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakandengan menggunakan action verb.Catat tanda-tanda vital setiap
pergantian dines. Timbang BB setiap hari
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur
akan dilaksanakan. Kapan dan berapa lama. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang
perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu
diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu
diperlukan.
F. Kriteria perencanaan
1. Perumusan tujuan
 Berfokus pada masyarakat
 Jelas dan singkat
 Dapat diukur dan diobservasi
 Realistis
 Ada target waktu
 Melibatkan peran serta masyarakat
2. Rencana tindakan
 Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
 Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
 Realistis
 Disusun berurutan dan ada rasionalnya
3. Kriteria hasil
 Menggunakan kata kerja yang tepat
 Dapat dimodifikasi
 Spesifik
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :
a) Berisikan informasi yang penting dan jelas

b) Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

c) Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

d) Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Patokan Dokumentasi

Perencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan ketidakbebasan tindakan perawat

pada klien sebagai bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili keputusan
praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan keterampilan yang layak dan
dikombinasika untuk menetapkan rencana sesuai dengan kondisi klien.

Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus

Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

1. Prosedur invasive

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena
memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan
dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat
memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa
resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum
tindakan di laksanakan.

2.Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana
Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :
Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan.

a) Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar

b) Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

c) Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah

d) Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan

e) Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar

f) Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

3. Tahap pelaksanaan atau Tindakan keperawatan

Fokus tahap pelakanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelakanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.pemenuhan kebutuhan fisik dan
emosional adalah variasi,tergantung individu dan masalah yang spesifik.

4. Dokumentasi implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus
berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Dalam implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain :
1). Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi
keperawatan yang akan dilakukan.
2). Melibatkan klien dengan mempertimbangan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat
stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
3). Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4). Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak penyakit tidak menjadi lebih parah serta
upaya peningkatan kesehatan.
5). Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannya.
6). Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
Tipe Implementasi Keperawatan
Terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliput pengajaran/pendidikan menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari – hari, membuat strategi untuk klien
dengan disfungsi komunukasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
 2. Interpersonal implementations meliputi mengkoordinasi kegiatan – kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal
personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai
advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain lain.
Jenis Implementasi Keperawatan
Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu:
1. Independent Implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity
daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan
yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-kultural,
dan lain-lain.
2. Interdependen/Collaborative Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim
kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus,
kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain.
3. Dependent Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada pasien
sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.

Prinsip Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons pasien
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
profesional, hokum dan kode etik keperawatan
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan
 6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam
upayameningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care)
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi pasien
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10. Bersifat holistik
11. Kerjasama dengan profesi lain
12. Melakukan dokumentasi
Metode Implementasi :
1. Membantu dalam aktivitas kehidupan sehari – hari
2. Konseling
Konseling merupakan metode implementasi yang membantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengelani dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal diantara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan, klien dengan diagnosa
psikiatris membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan
psikiatris oleh pekerja sosial, psikiater dan psikolog.
3. Penyuluhan
Digunakan menyajikan prinsip prosedur dan Teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan
untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
Untuk mencapai tujuan terapeutik klien, perawat melakukan intervensi untuk mengurangi
reaksi yang merugikan dengan menggunakan tindakan pencegahan dan preventive dalam
memberikan asuhan.
5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada
klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang
berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu
pendekatan lain.
Evaluasi disusun berdasarkan SOAP secara operasional dengan sumatif (dilakukan selama proses
asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses dan evaluasi akhir). Evaluasi dapat dibgi
menjadi 2 yaitu :
1. Evaluasi berjalan
evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan dengan
berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. Format yang dipakai adalah
format SOAP.
2. Evaluasi akhir
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai.
Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam proses
 keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data – data, masalah atau rencana yang
perlu dimodifikasi.
A. Metode Evaluasi
Metode yang digunakan dalam evaluasi antara lain:
1. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yangterjadi dalam
keluarga
2. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah menjalankan
anjuran yang diberikan perawat
3. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan keperawatan yang dibuat dan
tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
4. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan melaksanakan
asuhan keperawatan.

B. Langkah Melakukan Evaluasi

1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
2. Mengumpulkan data baru tentang klien
3. Menafsirkan data baru
4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi – intervensi yang dilakukan oleh
keluarga, perawat dan yang lainnya. Keefektifan ditentukan dengan melihat respon keluarga dan
hasil, bukan interfensi – interfensi yang diimplementasikan.
Meskipun evaluasi dengan pendekatan terpusat pada klien paling relevan, sering kali membuat
frustasi karena adanya kesulitan – kesulitan dalam membuat kriteria objektif untuk hasil yang
dikehendaki. Rencana perawatan mengandung kerangka kerja evaluasi.
Evaluasi merupakan proses berkesinambungan yang terjadi setiap kali seorang perawat
memperbaharui renvana asuhan keperawatan. Sebelum perencanaan – perencanaan
dikembangkan, perawat Bersama keluarga perlu melihat tindakan-tindakan perawatan tertentu
apakah tindakan tersebut benar-benar membantu.
Sumber :
https://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-2-dokumen-keperawatan-kb4-43683413
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/11/PRAKTIKA-
DOKUMEN-KEPERAWATAN-DAFIS.pdf