TUGAS PRAKTIK TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

DOSEN PENGAJAR SRI PURWANTI ARIANI ,S.Kep,Ns.M.Kep

Kelompok 1

Dokumentasi keperawatan

Refrensi tahun 2019

1.Fadjri Suryadi

2.Ernawati

3.Najwa putri faradilla

4.Nurhaliza Fitriana

5.putri Alya salsabela

6.indah Kurnia Sari

7.Nurul Wijayanti

8.siti Annisa

9.Nor Rifani

10.irwan Hamid

11.vita ayu anasawati

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TINJAUAN PENKAJIAN KEPERAWATAN, DIAGNOSIS KEPERAWATAN, DAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian,diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan keperawatan merupakan

tahap–tahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhan
keperawatan yang aktual. Tujuan dilakukannya tahap – tahap tersebut adalah sebagai berikut.
(1) Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikan
data yang menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya.

(2) Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah menginterprestasikan dan memberikan nama
pola – pola respon klien terhadap masalah kesehatan.

(3) Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan intervensi keperawatan
berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya.

Tahap – tahap proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi dari awal sampai
seterusnya. Suatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis, dan logis akan
mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan klien. Masalah – masalah ini
menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk menegakkan diagnosis
keperawatan. Rencana asuhan keperawatan mencantumkan diagnosis keperawatan,
mengomunikasikan pernyataan kriteria hasil yang diharapkan dan dapat diukur, dan
intervensi keperawatan yang disusun untuk klien. Pengkajian, formulasi, diagnosis, dan
rencana asuhan keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi pada
tujuan dan perawatan yang konsisten. Perana dokumentasi membutuhkan perawat untuk
menyiapkan catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis
keperawatan yang spesifik, dan rencana asuhan keperawatan individual.

Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah catatan yang menggabungkan hasil
pengkajian sistematis dari diagnosis keperawatan yang diformulasikan dan rencana asuhan
keperawatan yang dikembangkan.

PENTINGNYA DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerlukan

pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yang
menjelaskan respon klien terhadap masalah – masalah kesehatan. Tujuan dari
pendokumentasian data pengkajian keperawata adalah sebagai berikut.
1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah – masalah
dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi
keperawatan yang diperlukan.

2. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan
menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.

3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin
referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.

4. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi kesehatan klien
yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi keperawatan.

5. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuai
dengan kebutuhan klien.

6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.

Untuk mencapai tujuan – tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi
tentang klien yang diperoleh dari wawancara klien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
labolatorium, dan diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin.
Pengumpulan data untuk kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah klien harus
terus – menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah – masalah baru dan mengubah
prioritas klinis.

Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah perawat mendokumentasikan data

pengkajian keperawatan dengan cara sistematis, komprehensif, akurat, dan terus - menerus.

TIPE – TIPE PENGKAJIAN

Pengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali menunjuk
pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditujukan dalam dokumentasi.
Penjelasan mengenai jenis – jenis pengkajian tersebut adalah sebagai berikut.
a. Pengkajian awal

Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk dalam fasilitas
pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. Pegkajian awal ini
didokumentasikan pada bentuk chart khusus seperti formulir data keperawatan ( nursing data
base form ). Lingkup data cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar data
klinis yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini, perawat dapat mengidentifikasikan
area – area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian – pengkajian umum dan khusus
pada pengkajian awal dapat memberikan tipe data yang diperlukan untuk mengidentifikasi
masalah – masalah klien dan mengawali serta merencanakan asuhan keperawatan klien.

Misalnya seorang perawat yang bekerja yang bekerja di unit perawatan intensive
pediatric neurologic harus melengkapi data pengkajian. Maka perawat tersebut memfokuskan
pengkajian perihal pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neuroligis anak. Area praktik
biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam pengkajian awal ini.

b. Pengkajian lanjutan

Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh selama
pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya antara perawat – klien semakin
berkembang, maka klien akan bersedia untuk memberikan data tambahan secara rinci tentang
status kesehatannya. Lebih lanjut, data tambahan dari pemeriksaan diagnostik terbaru dan
dari sumber – sumber lainnya yang perlu ditambahkan pada catatan dokumentasi klien.
Pendokumentasian yang dilakukan pada pengkajian lanjutan membuat dokumentasi
keperawatan selalu dipengaruhi (up to date ). Data yang diperlukan untuk membuktikan atau
mengidentifikasikan masalah – masalah klien menjadi lebih mudah diperoleh. Ketika data
subjektif dan/atau objektif terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat
dianggap sebagai data penunjang. Beberapa contoh kapan data penunjang tersebut diperlukan
dalam pendokumentasian adalah sebagai berikut.

1. Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian lanjutan di unit perawatan

intensif (ICU), di mana perawat diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem
tubuh atau tanpa perubahan setiap pengaturan dinas (shift ).
2. Ketika perawat harus menjelaskan/ mempertanggung jawabkan intensitas aktivitas rencana
intervensi keperawatan seperti dalam kasus costing out bagi rencana keperawatan.
3. Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian lanjutan digunakan untuk
menguatkan keakuratannya ( misalnya tekanan darah awal tinggi dan selanjutnya diambil
kembali untuk membenarkan observasi awal )
4. Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan kepada perawat ( ketika
klien di bawah pengaruh obat atau alkohol ) dan penilaian selanjutnya digunakan untuk
menguatkan keakuratannya.

Tergantung dari kebutuhan instansi, data penunjang tidak perlu dimasukkan kembali
ke dalam dokumentasi keperawatan jika hanya mengulangi data yang sudah
didokumentasikan sebelumnya. Meskipun data komunikasi data penunjang sudah dalam
rincian lengkap, namun alternatif dapat memasukkan tahap yang mengidentifikasikan
pengkajian lanjutannya. Contohnya, pernyataan “Tidak ada perubahan dalam status baselin
respiratory” dapat digunakan jika informasi “ baselin” dengan mudah dapat didapatkan
kembali, dan jika duplikasi data hanya akan menghabiskan waktu, mengulangi, dan membuat
tempat penulisan. Istilah pengembangan data menunjukkan perolehan data baru dari hasil
penilaian pengkajian lanjutan. Pengembangan data harus selalu didokumentasikan karena
data ini menambah data yang sudah ada menjadi lebih terperinci (misalnya ketika hasil tes
darah menguatkan respiratory distress yang sudah ada sebelumnya). Data ini dapat
mengidentifikasikan informasi baru ( seperti ketika klien praoperasi mengingatkan alergi obat
yang sebelumnya belum dinyatakan ) atau mungkin berubah dan memengaruhi data
mengenai klien yang sebelumnya sudah diperoleh (sepertinya ketika klien yang sedang
dirawat untuk kegelisahan psikologis menunjukkan adanya patologi medis).

Pengkajian Ulang

Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas evaluasi proses
keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terliht kurang berkembang terhadap criteria hasil dan
hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat sehingga
masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah ang kurang teridentifikasi mengakibatkan
rencana intervensi yang disusun tidak sesuai dengan masalah yang sebernantya terjadi.
Namun, hasil evaluasi klien yangkurang berkembang dapat juga terjdi karena implementasi
intervensi belum dilakukan dengan durasi atu intesitas yang cukup.

Pengkajian Lembali
 Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajan
sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-masalah klien atau harus
mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan tentang klien. Dokumentasi
pengkajian kembali menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkn usaha
penyelesaian masalah.

Dokumentasi Pengkajian Awal

Pngkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (data base) yang

dikembangkan untuk penggunaan umum ssuai instansi, untuk penggunaan spesifik pada unit
perawat khusus, atau untuk tipe populasi klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam
strukturisasi riwayat kesehatan klien dan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik.
Beberapa format yang berbeda dlam penggunaan termasuk format Tanya jawab daftar
pemeriksaan dan kuesioner diri kien.

Format Tanya Jawab

Perawat mendokumtasikan respons klien dengan menggunakan dengan pertanyaan

yang sudah didaftar sebelumnya. Pertanyaan biasanya mengarah dari hal yang paling umum
sampai yang paling pribadi (misalnya informasi umum mengenai tanggal lahir, status
perkawinan, dan riwayat kesehatan kemudian ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih pribadi
seperti status keungan (penghasilan), agama, seksual, dan sebagainya). Biasanya pertanyaan-
pertanyaan tersebut diorganisasi menurut kerangka kerja. Data pemeriksaan fisik
dikumpulkan dan didokumentasikan dalam wawancara atau dilengkapi pada akhir riwayat
yang diambil dan pemerisaan fisik.

Check List dengan Komentr Terbuka

Seperti format Tanya jawab , Format pengumpulan data ini juga menggunakan
kerangka kerja yang terorganisasi. Format check list lebih menghemat waktu perawat
dibandingkan dengan menulis respons klien yang membutuhkan waktu lebih banyak. Selain
itu juga menurunkan kemungkinan pada respons klien tertantu atau body system tidak akan
dinilai. Karena cara pertanyaan dinyatakan , perawat perlu mengecek “ya” atau “tidak” dan
untuk mendokumntasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan yang abnormal.

Format Kuesioner Diri Klien

 Format ini yang paling sering digunakan dalam dekomuntai keperawatan atau medis.
Biasanya klien diperlukan untuk memvalidasi data yang berhubungan dengan riwayat
kesehatannya. Bentuk ini paling sesuai untuk populasi klien yang spesifik dengan tingkat
membaca dan koso kata yang sesuai.Ketikaselesai, perawat mengesahkan data yang diberikan
dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Format ini menjadi lebih umum digunakan karena
memudahkan perawat untuk melakukan penelitian megenai masalah klien dan membantu
untuk menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan dalam keadaan tertentu.

Dokumentasi Pengkajian Lanjutan

Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali diokumentasikan

dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar yang sesuai. Ini dapat dikategrikan
sabagai data penunjang atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini
memungkinkan perawat untuk menentukan di mana data harus didokumntasikan.

Data Penunjang

Data penunjang adalah data yang dikaji ulang atau data yang sudah dikumpulkan
sebelumnya kemudian didokumentasikan untuk menunjukkan pematauan (monitoring) yang
terus-menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya. Catatan grafis
adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan pemantau an yang terus-menerus dilakukan
terhadap penelian tanda-tanda vital.

Tidak semua data penunjang didokumentsikan pada catatan perkembangan klien.

Sering digunakan ketika lembat observasi (flow sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk
didokumentasika data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan,
maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang tersusun
dengan baik dan akurat.

Data yang Dikembangkan

Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow sheet. Hampir
selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, suhu yang tiba-tiba
meningkat didokumentasikan pada catatan grafis tidak mengidentifikasikan bahwa klien juga
menerima tranfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumetasikan data relavn yang
dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung penilaian keperawatan
bahwa klien mengalami reaksi tranfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di
mana informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.

Pendokumentasian Pengkajian Khusus

Ketika alat pengukuran khusu dimasukkan ke dalam proses pengambilan keputusan

klinis, maka penggunaannya harus selalu didokumentasikan dalam catatan klinis. Pada kasus
yang sama, alat yang digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam
kasus ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini menjadi bgian
yang valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian pada pengkajian khusus misalnya
Glasglow Coma Scale yaitu skala pegukuran objektif terhadap system neurologis (perubahan
status mental) dengn menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang
dikumpulkan. Skala ini menilai tiga aspeks respons, yaitu membuka mata (E), respons verbal
yang terbaik (V), dan respons motorik yang terbaik (M). Angka yang rendah memperlihatkan
adanya penurunan status mental, angka tengah sampai angka yang lebih tinggi
memperlihatkan status mental (kondisi) yang lebih meningkat dan stabil. Jika ini bukan
kasusnya, maka nama formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi intervensi keperawatan
perlu didokumentasikan pada catatan perkembangan klien pada atau pada formulir penilaian.
Contohnya, The McGill Pain Scale yaitu skala pengukuran nyeri di mana perawat memilih
angka yang paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan tingkat nyeri
yang dialami klien.

0 = Tidak nyeri.

1 = Nyeri ringan (menabaikan, mengomel,tekanan, tekanan kuat).

2 = Sedang.

3 = Berat.

4 = Sangat berat.

5 = Nyeri sangat hebat.

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi keperawatan. Format
dokumentasin pengkajian meliputi data dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan lainnya
yang mungkin dapat digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau profesi
kesehatan lainnya.

Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian

1. Gunakan format yang sistemmatis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang

meliputi:
a. Riwayat klien masuk rumah sakit.
b. Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
c. Riwayat pengobatan.
d. Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan pengkajian.
Pendekatan: Mayor Body Data Subjektif Data Objektif
System

Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Persarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel

di atas).
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan
pendapat pribadi.
5. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.
8. Tuliskan secara jelas dan ringkas.

JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN

 JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
1. Penilaianumum Untuk menentukan Mengkaji status mental klien,
(general survey) keadaan klien secara umum perkembangan tubuh, aktivitas,
status nutrisi, jenis kelamin dan
ras, usia, postur tubuh, dan
kemampuan berbicara klien.
2. Pola Fungsi Untuk menentukan respons Mengkaji persepsi kesehatan
Kesehatan fisik, psikososial, dan menejemen kesehatan, nutrisi
budaya klien. eliminasi, aktivitas, istirahat-
tidur, kognitif, koping, nilai /
kepercayaan.
3. ROS ( Review of Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh secara
Body System) fungsi sistem tubuh. berurutan, biasanya: head-to-toe
(kepala sampai kakai):
integumen, kepala (mata, hidung,
mulut, gigi, tenggorokan, leher)
respirasi, kardiovaskuler,
pencernaan, perkemihan,
reproduksi, muskuloskeletal,
limpatik, hemotogolitik, dan
endokrin.

Daftar pustaka :

ACADEMIA.EDU/DOKUMENTASI_PENGKAJIAN_KEPERAWATAN ICHA DWI

TAHUN 2019