Survey Kepuasan Pasien

( 1 ).Data Umum
1. Jenis kelamin saudara : Laki-laki / Perempuan
2. Umur saudara : ………….. tahun
3. Suku Bangsa : ….………………
4. Pendidikan terakhir : ………………….
5. Pekerjaan saudara : ………………….
6. Lama saudara di rawat di RS :…………………../hari/minggu / bulan

( 2 ). Data Pelayanan Keperawatan

Berilah tanda check ( √ ) pada Kotak
 Selalu : Bila Perawat Selalu Melakukan
 Sering : Bila Perawat Hampir Selalu Melakukan
 Kadang - Kadang : Bila Perawat Kadang dilakukan Kadang tidak
 Tidak Pernah : Bila Perawat Tidak Pernah Melakukan

No Pertanyaan Selal Sering Kadang- Tidak

u kadang Pernah
01 Perawat menyambut dengan ramah
ketika Saudara datang
02 Perawat memperkenalkan diri
03 Perawat menjelaskan sarana di ruangan
yang dapat dimanfaatkan
04 Perawat menjelaskan aturan-aturan yang
berlaku selama perawatan
05 Perawat menanyakan masalah-masalah
yang saudara alami terkait dengan
kondisi kesehatan saudara
06 Perawat menjelaskan masalah kesehatan
yang saudara alami
07 Perawat membicarakan tujuan perawatan
yang hendak dicapai
08 Perawat meminta pendapat saudara
dalam merancang tindakan yang akan
diberikan kepada saudara
09 Perawat menjelaskan kegiatan yang
harus dilatih untuk dilakukan secara
mandiri
10 Perawat melakukan penyuluhan
kesehatan untuk mengatasi masalah
saudara
11 Perawat membantu memenuhi
kebutuhan dasar saudara (makan, mandi)
ketika saudara mengalami kesulitan
12 Perawat mau mendengarkan keluhan

25
 saudara dengan sabar
13 Perawat segera menanggapi keluhan
saudara
14 Perawat mendampingi saudara ketika
dilakukan pemeriksaan dokter
15 Perawat menjaga privasi saudara saat
melakukan tindakan keperawatan
16 Perawat selalu membuat perjanjian
dengan saudara
17 Perawat selalu menepati janji yang
ditetapkan
18 Perawat bersikap sopan
19 Perawat berpenampilan rapi
20 Perawat menjelaskan kegiatan yang
harus saudara lakukan di rumah
21 Perawat menjelaskan obat-obatan yang
harus diteruskan di rumah
22 Perawat menjelaskan waktu control

C. Saran – saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan.

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………

26
 Kepuasan Keluarga

A.Data Umum
1. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
2. Umur :………………tahun
3. Suku Bangsa :…………………….
4. Pendidika terakhir :…………………….
5. Pekerjaan :…………………….
6. Lama keluarga saudara dirawat di RS :….. hari/minggu/ bulan

B. Data pelayanan keperawatan

Beri tanda check (√) pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban
 Selalu : Bila Perawat Selalu Melakukan
 Sering : Bila Perawat Hampir Selalu Melakukan
 Kadang - Kadang : Bila Perawat Kadang dilakukan Kadang tidak
 Tidak Pernah : Bila Perawat Tidak Pernah Melakukan

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

kadang pernah
01 Perawat bersikap sopan
02 Perawat berpenampilan rapi
03 Perawat menggali informasi dari
keluarga
04 Perawat memberikan informasi
mengenai masalah yang dihadapi pasien
05 Perawat memberikan informasi
mengenai tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien ( inform consent )
06 Perawat menjelaskan perkembangan
pasien
07 Perawat melakukan penyuluhan kepada
keluarga mengenai cara perawatan yang
harus dilakukan keluarga dirumah
08 Perawat menyiapkan keperluan pulang
pasien yang meliputi jadwal kegiatan
harian dan sisa obat
10 Perawat menjelaskan waktu control
12 Perawat memberikan pesan pulang yang
mudah dimengerti
13 Perawat memberikan penjelaskan
rujukan yang bisa digunakan bila ada
yang perlu dikonsulkan
14 Perawat membantu keluarga untuk
konsul ke dokter

27
C. Saran-saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan

1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….
3. ………………………………………………………….
4. ………………………………………………………….

28