FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

RAWAT INAP
Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, maka
kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi formulir penilaian ini.
1. Saya yang mengisi formulir ini adalah : pasien/keluarga
2. Nama Pasien : ...........
3. Nomor Kartu : ...........
4. Nomor HP : ...........
5. Nama RS yang dituju : .............
Ket : 1. Sangat Tidak Setuju (STS)
2. Tidak Setuju (TS)
3. Netral (N)
4. Setuju (S)
5. Sangat Setuju (SS)
Lingkari Jawaban Anda

No Pertanyaan Pilihan Jawaban

STS TS N S SS
1 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama 1 2 3 4 5
untuk semua pasien
2 Dokter mengunjungi anda (visite) setiap hari saat 1 2 3 4 5
di rawat inap
3 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai 1 2 3 4 5
yang diresepkan oleh dokter
4 Pelayanan di rumah sakit tidak dikenakan biaya 1 2 3 4 5
tambahan (kecualijika anda naik kelas atas
permintaan sendiri)
5 Rumah sakit memiliki petunjuk yang jelas tentang 1 2 3 4 5
informasi ketersediaaan kamar rawat inap
6 Anda mudah mendapatkan kamar rawat inap di 1 2 3 4 5
rumah sakit
7 Petugas rumah sakit (petugas administrasi, dokter 1 2 3 4 5
dan perawat) bersikap ramah dalam melayani anda
8 Petugas rumah sakit memberikan informasi dan 1 2 3 4 5
menangani keluhan anda dengan baik
9 Dokter memberikan penjelasan/informasi dengan 1 2 3 4 5
baik terkait penyakit anda
10 Anda puas dengan pelayanan di rumahsakit ini 1 2 3 4 5
Tuliskan saran Anda untuk meningkatkan kualitas pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit :